血管內(nèi)支架成形術(shù)治療顱外頸動(dòng)脈狹窄的效果觀察

陳愛國(guó)

（北京市順義區(qū)醫(yī)院神經(jīng)外科 北京 101300）

顱外頸動(dòng)脈狹窄屬于腦血管病類型，關(guān)于疾病的發(fā)病機(jī)制上目前多在于動(dòng)脈粥樣硬化，同時(shí)夾層動(dòng)脈瘤、動(dòng)脈炎以及纖維肌發(fā)育異常等也可引起該疾病[1]。顱外頸動(dòng)脈狹窄會(huì)嚴(yán)重威脅患者的生命健康，影響生活質(zhì)量，因此需采取有效的方法治療，以最大限度挽救患者的生命。近年來，針對(duì)疾病治療上，提倡應(yīng)用血管內(nèi)支架成形術(shù)這一治療方式，該方式的應(yīng)用價(jià)值顯著[2]。本次研究中，應(yīng)用了回顧性分析的方式，探討了80例行血管內(nèi)支架成形術(shù)治療顱外頸動(dòng)脈狹窄患者的臨床資料，現(xiàn)報(bào)道如下。

1.資料與方法

1.1 一般資料

選取本院2019年1月—2020年12月收治的80例顱外頸動(dòng)脈狹窄患者，其中男性46例，占57.50%，女性34例，占42.50%；年齡55～76歲，平均年齡（63.25±2.14）歲；發(fā)病部位：頸總動(dòng)脈末段7例，顱外段頸內(nèi)起始段55例、顱外椎動(dòng)脈開口處9例，顱外椎動(dòng)脈起始部9例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①均經(jīng)頭頸CTA或腦血管造影檢查確診，經(jīng)檢查顯示腦血管狹窄程度大于70%；②均具備良好手術(shù)指征，臨床資料完全；③本人知情同意并且簽署同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①介入治療禁忌的患者；②合并多節(jié)段頸動(dòng)脈狹窄患者；③精神疾病或者認(rèn)知功能障礙的患者；④中途轉(zhuǎn)院或者死亡的患者。

1.2 方法

（1）術(shù)前準(zhǔn)備工作：針對(duì)顱外頸動(dòng)脈狹窄術(shù)前應(yīng)對(duì)全身狀況系統(tǒng)評(píng)價(jià)，調(diào)節(jié)血糖血壓。在術(shù)前做好患者的心理疏導(dǎo)工作，讓患者以良好心態(tài)接受治療，借助通俗易懂的語(yǔ)言或者視頻講解手術(shù)基本操作方法，使得患者認(rèn)知提高并且積極配合，此外在術(shù)前3～5 d給予口服75 mg氯吡格雷片（賽諾菲杭州制藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字J20180029，規(guī)格75 mg×7 s）+100 mg阿司匹林（拜耳醫(yī)藥保健有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字J20130078，規(guī)格100 mg×30片）治療，1次/d。在術(shù)前需做好各項(xiàng)準(zhǔn)備工作，主要是準(zhǔn)備手術(shù)器械及手術(shù)室環(huán)境，做到物品及環(huán)境的消毒滅菌處理。（2）手術(shù)操作：局部麻醉后經(jīng)Seldinger技術(shù)經(jīng)股動(dòng)脈方式進(jìn)行穿刺，借助導(dǎo)絲引導(dǎo)使導(dǎo)管向病灶部位靠近，方便后續(xù)置入支架及擴(kuò)張球囊，應(yīng)用3 000 U的肝素（常州千紅生化制藥股份有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H32022088，規(guī)格2 mL：125 000單位）進(jìn)行靜脈滴注，以持續(xù)靜脈滴注方式干預(yù)，滴注劑量需控制在1 000 U/h。在路徑圖的指導(dǎo)下，利用導(dǎo)絲導(dǎo)管聯(lián)合技術(shù)靠近病變位置，依據(jù)動(dòng)脈造影情況、病變情況選擇適合的球囊與支架。球囊、支架經(jīng)規(guī)格0.014in的微導(dǎo)絲覆蓋病變的部位，做充分充盈與釋放，針對(duì)病變部位處在頸動(dòng)脈的情況，按需要放置遠(yuǎn)端濾網(wǎng)保護(hù)裝置。動(dòng)脈造影檢查確定手術(shù)效果，依據(jù)殘余狹窄確定是否需充分?jǐn)U張。（3）術(shù)后觀察：在術(shù)后需要密切監(jiān)測(cè)并且記錄患者的各項(xiàng)生命體征，具體對(duì)心率、血壓及血氧飽和度等指標(biāo)進(jìn)行測(cè)定，對(duì)生命體征異常者應(yīng)進(jìn)行及時(shí)的處理。此外在術(shù)后也可常規(guī)應(yīng)用低分子肝素注射，此外還可給予患者口服阿司匹林與氯吡格雷。術(shù)后進(jìn)行6個(gè)月隨訪，進(jìn)行體格檢查以及記錄臨床表現(xiàn)，實(shí)施頭頸部CT血管造影（CTA）檢查。手術(shù)成功標(biāo)準(zhǔn)：頸內(nèi)動(dòng)脈病變直徑增加程度大于20%，殘余狹窄在30%以內(nèi)，頸總動(dòng)脈病變殘余狹窄度不足20%。

1.3 觀察指標(biāo)

（1）對(duì)臨床療效統(tǒng)計(jì)，具體評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)如下。顯效：血管狹窄部位恢復(fù)正常；有效：血管狹窄程度較治療前減少90%及以上；無效：未見狹窄情況的改變。（2）在術(shù)后進(jìn)行為期6個(gè)月的隨訪。在術(shù)前與術(shù)后6個(gè)月采用Barthel指數(shù)（Barthelindex, BI）、改良Rankin量表（Modified Rankin Scale, mRS）進(jìn)行評(píng)價(jià)。BI包括大小便、修飾、用廁等10個(gè)方面的內(nèi)容，分值越高表明生活自理能力越好；mRS評(píng)分0～5分，0分為完全無癥狀，5分為重度殘疾。（3）隨訪6個(gè)月，統(tǒng)計(jì)發(fā)生支架內(nèi)再狹窄的情況，評(píng)價(jià)預(yù)后情況。（4）在術(shù)前、術(shù)后6個(gè)月應(yīng)用簡(jiǎn)易生活質(zhì)量評(píng)分（SF-36）進(jìn)行生活質(zhì)量評(píng)價(jià)，該評(píng)分表具體涵蓋生理功能、心理功能、精神健康及社會(huì)功能4個(gè)維度的評(píng)分內(nèi)容，各個(gè)維度均是采取百分制的評(píng)分，分值與生活質(zhì)量呈正比。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

使用SPSS 21.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以頻數(shù)、百分比（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.結(jié)果

2.1 臨床療效與隨訪結(jié)果

80例顱外頸動(dòng)脈狹窄患者，經(jīng)血管內(nèi)支架成形術(shù)進(jìn)行治療，68例（85.00%）患者治療顯效，12例（15.00%）患者治療有效，無治療無效的病例，總的治療有效率為100.00%。術(shù)后隨訪6個(gè)月，8例（10.00%）患者發(fā)生支架內(nèi)再狹窄，72例（90.00%）未發(fā)生支架內(nèi)再狹窄。

2.2 BI、mRS評(píng)分情況

術(shù)后隨訪6個(gè)月，BI評(píng)分明顯提高，mRS評(píng)分明顯降低，手術(shù)前后比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 80例患者術(shù)前與術(shù)后6個(gè)月BI、mRS評(píng)分比較（±s，分）

表1 80例患者術(shù)前與術(shù)后6個(gè)月BI、mRS評(píng)分比較（±s，分）

時(shí)間 例數(shù) BI評(píng)分 mRS評(píng)分術(shù)前 80 74.15±4.15 2.51±0.71術(shù)后6個(gè)月 80 92.23±2.41 0.45±0.04 t 67.100 460.630 P＜0.001 ＜0.001

2.3 術(shù)前術(shù)后生活質(zhì)量比較

在患者術(shù)后6個(gè)月的生活質(zhì)量各個(gè)維度評(píng)分情況，評(píng)分均是高于術(shù)前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2 80例患者術(shù)前與術(shù)后6個(gè)月生活質(zhì)量評(píng)分比較（±s，分）

表2 80例患者術(shù)前與術(shù)后6個(gè)月生活質(zhì)量評(píng)分比較（±s，分）

時(shí)間 例數(shù) 生理功能 心理功能 精神健康 社會(huì)功能術(shù)前 8053.25±5.1655.15±5.0354.71±5.1250.21±5.07術(shù)后6個(gè)月8072.98±4.2274.15±4.3673.36±4.5171.41±4.88 t 41.817 38.977 36.986 38.856 P＜0.001 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001

3.討論

臨床研究結(jié)果顯示，引起顱外頸動(dòng)脈狹窄的主要原因是動(dòng)脈粥樣硬化，此外相關(guān)因素還包括動(dòng)脈炎、夾層動(dòng)脈瘤以及纖維肌發(fā)育不良等[3]。顱外頸動(dòng)脈狹窄可通過形成栓塞、轉(zhuǎn)變血流動(dòng)力學(xué)使得腦卒中情況出現(xiàn)，這樣使得致殘及致死率增高，因此嚴(yán)重威脅患者生命健康[4-6]。近年來，隨著社會(huì)經(jīng)濟(jì)的快速發(fā)展，人們的生活習(xí)慣、飲食方式、飲食結(jié)構(gòu)均發(fā)生巨大改變，在多種因素的聯(lián)合作用下，動(dòng)脈粥樣硬化會(huì)明顯升高，患病例數(shù)也會(huì)不斷增加，因此關(guān)于疾病的診斷與治療也成為臨床中廣泛關(guān)注的焦點(diǎn)話題。

針對(duì)頸動(dòng)脈狹窄的診斷方法多種多樣，包括動(dòng)脈造影檢查（DSA）、超聲檢查、CTA等，不同的診斷方式均是有其各自的優(yōu)缺點(diǎn)[7]。其中DSA是目前國(guó)內(nèi)公認(rèn)的診斷動(dòng)脈性疾病的金標(biāo)準(zhǔn)，應(yīng)用這一方式主要是可清楚顯示頸動(dòng)脈、椎基底動(dòng)脈狹窄程度以及狹窄范圍，并且DSA也能顯示狹窄遠(yuǎn)端血流及側(cè)支循環(huán)情況，顯示不同時(shí)相的血流動(dòng)力學(xué)改變，但是卻缺點(diǎn)主要是不能判定斑塊性質(zhì)及無法顯示各種角度的狹窄情況[8]。超聲檢查主要優(yōu)點(diǎn)是無創(chuàng)、體積小、費(fèi)用少等，可用于疾病篩查與隨診，對(duì)頸動(dòng)脈狹窄者進(jìn)行超聲檢查可顯示血流情況，為臨床治療提供幫助，但是該檢查方式的缺點(diǎn)是空間分辨率低，對(duì)于負(fù)責(zé)狹窄的檢出率低，并且影像結(jié)果還同操作者技術(shù)熟練程度有一定聯(lián)系[9-10]。基于不同檢查方式的特點(diǎn)，實(shí)際中就需要結(jié)合實(shí)際情況選擇最合適的診斷方式，輔助疾病的早期治療。

針對(duì)顱外頸動(dòng)脈狹窄，常用頸動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫的治療方式，然而受醫(yī)療技術(shù)水平限制，使得這一治療方式并未成功在臨床中推廣應(yīng)用[11]。血管內(nèi)支架成形術(shù)是一種動(dòng)脈血運(yùn)常見的治療手段，并且也屬于一種微創(chuàng)的手術(shù)治療方式，該方式典型特征為創(chuàng)傷小、療效滿意、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低等，應(yīng)用該手術(shù)方式進(jìn)行疾病的治療，可以獲得顯著血管內(nèi)的血運(yùn)重建效果，改善顱腦局部缺血情況，并且也能糾正缺氧，使得治療效果滿意[12]。在本次研究中行血管內(nèi)支架成形術(shù)治療的80例顱外頸動(dòng)脈狹窄患者，治療的總有效率為100%；隨訪6個(gè)月的情況顯示，發(fā)生支架內(nèi)再狹窄情況較低；術(shù)后觀察在患者的生活質(zhì)量，術(shù)后6個(gè)月生活質(zhì)量各維度評(píng)分高于術(shù)前，提示應(yīng)用這一方式的臨床療效、預(yù)后滿意；此外隨訪6個(gè)月BI評(píng)分較術(shù)前提高，mRS評(píng)分較術(shù)前降低，也提示應(yīng)用血管內(nèi)支架成形術(shù)治療可取得良好的預(yù)后。而針對(duì)實(shí)施血管內(nèi)支架成形術(shù)對(duì)顱外頸動(dòng)脈狹窄進(jìn)行治療，也應(yīng)明確手術(shù)的主要適應(yīng)證，具體適應(yīng)證包括以下幾點(diǎn)：（1）出現(xiàn)缺血的相關(guān)癥狀，并且血管的狹窄度大于等于50%；（2）不存在缺血相關(guān)的臨床癥狀，但是血管的狹窄程度大于等于70%；（3）在實(shí)施血管內(nèi)支架成形術(shù)前，1個(gè)月內(nèi)無外科手術(shù)史或者其他的外傷史[13]；（4）不存在顱內(nèi)動(dòng)脈或顱內(nèi)靜脈畸形情況，同時(shí)也不存在顱內(nèi)動(dòng)脈瘤的情況；（5）排除存在腦動(dòng)脈狹窄情況并且狹窄程度為100%的患者；（6）可耐受血管造影檢查者，并且不存在檢查相關(guān)禁忌；（7）不存在嚴(yán)重神經(jīng)功能障礙以及精神疾病者。

100%治療成功的結(jié)果，強(qiáng)調(diào)需要保證手術(shù)條件的適宜，同時(shí)在具體治療上也需要注意以下5點(diǎn)事項(xiàng)：（1）術(shù)前通過實(shí)驗(yàn)室檢查、醫(yī)學(xué)影像檢查等全面的評(píng)估，了解病變具體情況，以及對(duì)患者實(shí)際情況做綜合性評(píng)價(jià)，制定完善手術(shù)治療方案，以保證手術(shù)的順利以及改善預(yù)后[14]。（2）術(shù)中需結(jié)合患者的實(shí)際情況，合理的應(yīng)用肝素進(jìn)行抗凝，注意預(yù)防過度肝素化情況的出現(xiàn)。（3）術(shù)后應(yīng)常規(guī)予以抗血小板藥物，有效預(yù)防血栓的出現(xiàn)，對(duì)血壓不穩(wěn)定的患者，應(yīng)予以針對(duì)性藥物如烏拉地爾、多巴胺等進(jìn)行干預(yù)。（4）考慮到患者個(gè)體間存在一定的差異情況，如一些顱外頸動(dòng)脈狹窄患者，同時(shí)可能會(huì)伴全身性動(dòng)脈血管硬化病變，這樣使得在進(jìn)行拔除股動(dòng)脈穿刺鞘管的時(shí)候極易引起迷走反射情況的出現(xiàn)，對(duì)此應(yīng)強(qiáng)調(diào)予以積極對(duì)癥處理，以取得滿意的干預(yù)效果[15-16]。（5）若是患者合并雙側(cè)頸動(dòng)脈狹窄的情況，具體實(shí)施血管內(nèi)支架成形術(shù)的時(shí)候，治療的原則應(yīng)首選此次發(fā)病的責(zé)任血管進(jìn)行治療，在術(shù)后進(jìn)行復(fù)查，復(fù)查3個(gè)月，若未見對(duì)側(cè)血管狹窄情況改善，則繼續(xù)采取支架成形術(shù)進(jìn)行干預(yù)，以取得滿意的治療效果。

綜上所述，應(yīng)用血管內(nèi)支架成形術(shù)治療顱外頸動(dòng)脈狹窄可取得滿意的治療效果，提高患者日常生活能力及改善患者預(yù)后，因此值得在臨床中大量推廣應(yīng)用。在具體進(jìn)行治療上，需要相關(guān)醫(yī)師準(zhǔn)確的掌握顱外腦血管狹窄的基本特征，針對(duì)疑似病理需要及時(shí)進(jìn)行相關(guān)檢查，確定病情后依據(jù)實(shí)際情況，選取適合的血管內(nèi)支架成形術(shù)進(jìn)行處理，最大限度的保障患者生活質(zhì)量及生命安全。