1例HFrEF患者治療分析與體會(huì)

任娟

摘要：隨著我國老齡化的加劇，很多心血管疾病患者都進(jìn)展到了心衰階段。面對(duì)這種情況，需要加強(qiáng)對(duì)心力衰竭治療與預(yù)防的重視。文中，對(duì)1例HFrEF患者治療進(jìn)行了回顧分析，希望可以為心力衰竭的治療和預(yù)防提供借鑒。

關(guān)鍵詞：心力衰竭;治療方法;心室重構(gòu)

【中圖分類號(hào)】R541.6+1 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A 【文章編號(hào)】1673-9026（2022）05--02

心力衰竭（簡(jiǎn)稱心衰）是各類心臟疾病病的終末期表現(xiàn)，患者突出表現(xiàn)為心臟結(jié)構(gòu)和/或功能異常，最終導(dǎo)致心室收縮和/或舒張功能障礙的臨床綜合征。隨著我國醫(yī)療技術(shù)及經(jīng)濟(jì)水平的提高，人口老齡化加重，越來越多的心血管疾病患者進(jìn)展到心衰階段，臨床發(fā)病率、死亡率率及住院率高。進(jìn)入二十一世紀(jì)，心衰治療的核心理念是預(yù)防或逆轉(zhuǎn)心臟重構(gòu)，從而改善癥狀、提高生活質(zhì)量、減少再住院及死亡率[1]。國內(nèi)外心衰指南治療策略中均建議在優(yōu)化藥物治療基礎(chǔ)上開展綜合管理。本文主要針對(duì)在我院接受治療和心衰門診隨訪的1例HFrEF患者進(jìn)行分析，旨在為臨床提供更多參考，詳情如下。

一、基本情況

患者廖某某，男性，漢族，64歲，2019年04月24日因“反復(fù)胸悶、氣短5年，再發(fā)加重7天”入院?；颊咦栽V5年前無明確誘因出現(xiàn)反復(fù)胸悶、氣短不適，伴呼吸困難，就診我院完善相關(guān)檢查明確診斷為“心力衰竭”，給予利尿、擴(kuò)管、改善心肌重構(gòu)、減慢心室率及維持水電解質(zhì)平衡對(duì)癥治療好轉(zhuǎn)出院。此后上述癥狀反復(fù)，曾多次在我院住院治療，因肌酐水平波動(dòng)，院外間斷服用改善心肌重構(gòu)、減慢心室率、利尿藥物。患者最近一次住院時(shí)間為2019年03月30日至2019年04月08日，診斷為“慢性心功能不全急性加重 擴(kuò)張型心肌病 二尖瓣重度關(guān)閉不全 左心及右心室擴(kuò)大 全心衰竭 射血分?jǐn)?shù)下降的心力衰竭（HFrEF） 心功能IV級(jí)（NYHA分級(jí)） 階段D”，住院期間心臟彩超提示左室大小為83mm，左室射血分?jǐn)?shù)為24%，院外長期口服藥物為沙庫巴曲纈沙坦 50mg 一日二次、比索洛爾 1.25mg 一日一次、呋塞米20mg 一日一次、螺內(nèi)酯 20mg 一日一次、地高辛 0.125mg 一日一次、芪藶強(qiáng)心膠囊 1.2g 一日三次。此次于7天前受涼后再次出現(xiàn)胸悶、氣短，伴頭昏、心悸，伴惡心、腹脹、納差，伴咳嗽、咳痰，夜間陣發(fā)性呼吸困難，逐漸出現(xiàn)尿少及雙下肢水腫，無頭痛，無胸痛、放射痛。起病來，患者神志清，精神差，飲食、入眠差、小便量少，大便正常，體力較前明顯下降，體重未監(jiān)測(cè)，夜間半平臥入眠。

二、既往史

2014年起開始出現(xiàn)肌酐及尿素氮水平反復(fù)增高，心功能惡化有關(guān)，血清肌酐最高290μmol/l，尿素氮最高22.97mmol/l。無高血壓病史、糖尿病病、冠心病、甲狀腺疾、風(fēng)濕感染、貧血、腫瘤病史。

三、體格檢查

體溫36.0℃，脈搏108次/分，呼吸20次/分，血壓112/60mmHg。氣喘貌，端坐呼吸。皮膚濕冷，口唇紫紺。頸靜脈充盈，肝頸靜脈回流征陽性。呼吸音增強(qiáng)，中下肺部聞及干濕性啰音。心前區(qū)無隆起，心尖搏動(dòng)減弱。心尖搏動(dòng)位置在左第VI肋間鎖骨中線外側(cè)1厘米。未觸及震顫，未觸及心包摩擦感，相對(duì)濁音界擴(kuò)大，心率108次/min，心音減弱，心律齊，二尖瓣聽診區(qū)聞及3/6級(jí)收縮期雜音，未聞及額外心音，未聞及奔馬律，未聞及心包摩擦音。雙下肢中度凹陷性水腫。

四、診斷

1.慢性心功能不全急性加重 擴(kuò)張型心肌病 二尖瓣重度關(guān)閉不全 左心及右心室擴(kuò)大 全心衰竭 射血分?jǐn)?shù)下降的心力衰竭（HFrEF） 心功能IV級(jí)（NYHA分級(jí)） 階段D 2.肺部感染

五、診斷依據(jù)

1.心臟彩超：運(yùn)動(dòng)協(xié)調(diào)，收縮幅度彌漫性減低，左心及右室大二尖瓣返流（重度），左心功能減低。左心房內(nèi)徑43mm，左心室舒張末內(nèi)徑 83mm，左室射血分?jǐn)?shù) 24%。

2.NT-ProBNP：1742pg/mL。

3.肺部CT：雙肺支氣管輕度擴(kuò)張伴周圍炎癥，雙肺支氣管炎伴肺氣腫，右肺下葉結(jié)節(jié)灶。

4.冠脈CT：各支血管未見明顯異常。

5.血常規(guī)：WBC 6.79*10^9/1 N% 80.5%。

6.入院心電圖/心肌酶學(xué)、凝血功能、D二聚體、肝功能、腎功能、電解質(zhì)、離子、血?dú)夥治鑫匆娒黠@異常。

六、治療經(jīng)過

（一）急性期處理

心電監(jiān)護(hù)，限水飲食，中心靜脈穿刺置管監(jiān)測(cè)中心靜脈壓，重組人腦利鈉肽持續(xù)泵入擴(kuò)管，靜脈間斷使用利尿劑，對(duì)癥抗感染、止咳、化痰、維持水電解質(zhì)平衡治療?；颊邿o液體潴留，安靜時(shí)無氣短癥狀，可平臥入眠后開始給予口服藥物治療。

（二）穩(wěn)定期處理

限水飲食，監(jiān)測(cè)體重，沙庫巴曲纈沙坦鈉片50mg一日二次，比索洛爾1.25mg一日一次，地高辛0.125mg一日一次，呋塞米20mg一日一次，螺內(nèi)酯20mg一日一次，氯化鉀1g一日二次，芪藶強(qiáng)心膠囊1.2g一日三次，加用。

（三）院外管理及隨訪

遵醫(yī)囑避免受涼及重體力勞動(dòng)，控制飲水量，監(jiān)測(cè)體重，出院后1周門診隨訪，此后每三個(gè)月規(guī)律心衰門診隨訪復(fù)查及調(diào)整藥物，患者心功能明顯改善，一般體力勞動(dòng)不受限，未再因心衰加重入院。2021年10月22復(fù)診后調(diào)整為沙庫巴曲纈沙坦鈉片100mg一日二次，比索洛爾2.5mg一日一次，地高辛0.125mg一日一次，呋塞米20mg一日一次，螺內(nèi)酯20mg一日一次，氯化鉀1g一日三次，芪藶強(qiáng)心膠囊1.2g一日三次。

七、治療結(jié)果與評(píng)價(jià)

1.住院情況：患者未再因心衰加重住院治療。

2.心功能情況：患者心功能明顯改善，一般體力勞動(dòng)不受限，心功能維持在II級(jí)水平（NYHA分級(jí)）。

3.心室重構(gòu)改善情況：未優(yōu)化藥物治療前，患者左心室逐漸增大，最大達(dá)83mm，左心室射血分?jǐn)?shù)明顯降低，最低24%，優(yōu)化藥物治療后，復(fù)查心臟彩超左心室逐漸縮小，2021年10月22日復(fù)查心臟彩超左心室59mm，左心室射血分?jǐn)?shù)上升至41%，心臟瓣膜反流明顯減輕，僅為二尖瓣輕中度反流。見表1。

4.腎功能變化情況：未優(yōu)化藥物治療前，患者反復(fù)因心衰加重誘發(fā)腎功能衰竭，肌酐最高290μmol/l，尿素氮最高22.97mmol/l，優(yōu)化藥物治療后，患者腎功能復(fù)查基本正常。見表2。

八、分析與討論

心力衰竭的認(rèn)識(shí)經(jīng)歷了解剖學(xué)階段、血流動(dòng)力學(xué)階段和神經(jīng)內(nèi)分泌階段，現(xiàn)階段認(rèn)為心衰最重要的原因是發(fā)生了心室重構(gòu)，腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)（RAAS）的過度激活在心力衰竭病理生理進(jìn)展中起到重要作用，因此藥物治療以抑制RAAS為核心，并配合強(qiáng)心、利尿、擴(kuò)張血管等對(duì)癥治療[2]。拮抗RAAS的藥物急性期以重組人腦利鈉肽為代表，慢性期以腦啡太密抑制劑、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ ACEI） 、血管緊張素受體拮抗劑（ARB）、β受體阻滯劑、醛固酮受體拮抗劑（MRA） 為主。 該患者在急性期使用重組人腦利鈉肽持續(xù)泵入，在病情平穩(wěn)后盡早開始使用沙庫巴曲纈沙坦比索洛爾及螺內(nèi)酯進(jìn)行口服抑制RAAS。

重組人腦利鈉肽在失代償心衰急性期通過均衡擴(kuò)張血管、利尿排鈉、對(duì)抗神經(jīng)激素過渡激活產(chǎn)生的心臟毒作用，迅速降低心臟前后負(fù)荷和容量負(fù)荷，糾正心衰患者血流動(dòng)力學(xué)紊亂，改善呼吸困難和全身癥狀體征，同時(shí)沒有正性肌力作用和正性心率作用，不增加心肌耗氧量，不誘發(fā)心律失常。重組人腦利鈉肽還是天然的抗心臟重塑劑，能直接阻抑心臟組織纖維化基因表達(dá)的上調(diào)，抑制心肌纖維母細(xì)胞合成膠原纖維，促進(jìn)細(xì)胞外基質(zhì)降解，維持心臟組織彈性，改善僵硬度，逆轉(zhuǎn)左室重塑，到達(dá)全面心臟保護(hù)作用[3-6]。該患者急性期使用重組人腦利鈉肽迅速改善血流動(dòng)力學(xué)及心功能情況，為后續(xù)藥物治療創(chuàng)造了條件。

射血分?jǐn)?shù)降低心力衰竭（HFrEF）患者病情趨于平穩(wěn)后，沙庫巴曲纈沙坦可作為抑制RAAS起始治療方案，其為血管緊張素受體抑制劑及腦啡肽酶抑制劑復(fù)合制劑（ARNI），能夠阻斷AT1受體同時(shí)減少體內(nèi)利鈉肽的降解，發(fā)揮雙重作用抑制RAAS，相對(duì)于傳統(tǒng)腎素血管緊張素（ACEI）及ARBS可進(jìn)一步降低心力衰竭病人的住院率和死亡率[7]。該患者服用沙庫巴曲纈沙坦兩年半后，心衰癥狀明顯緩解，心功能處于穩(wěn)定狀態(tài)，復(fù)查心臟彩超提示心室逆轉(zhuǎn)，左心室明顯縮小，左室射血分?jǐn)?shù)明顯上升。臨床中沙庫巴曲纈沙坦副作用最常見為低血壓，使用過程中注意小劑量起始，一般為50mg一日二次，逐漸增加劑量至最大劑量200mg 一日二次或最大耐受劑量。該患者血壓一直偏低，最終沙庫巴曲纈沙坦劑量滴定至100mg 一日二次口服。

該患者在既往治療過程中反復(fù)出現(xiàn)腎功能惡化，與心力衰竭急性加重后腎臟灌注不足有關(guān)，而無法接受抑制RAAS治療亦可導(dǎo)致患者心臟重塑及心功能惡化速度加快，兩者發(fā)生惡性循環(huán)。心衰患者腎功能改善后，血清肌酐水平允許下，在密切監(jiān)測(cè)下應(yīng)盡快起始抑制RAAS治療。PARADIGM-HF研究顯示沙庫巴曲纈沙 坦較貝那普利在改善心室重構(gòu)的同時(shí)，能夠進(jìn)一步降低腎功能惡化[8]。2019 KDIGO會(huì)議共識(shí)已經(jīng)指出ARNI可以成為治療HFrEF合并慢性腎功能不全的基石藥物[9]。該患者在本次住院后在肌酐水平允許下使用沙庫巴曲纈沙坦改善心肌重構(gòu)，監(jiān)測(cè)血清肌酐及尿素氮水平正常，進(jìn)一步證實(shí)了其在HFrEF合并慢性腎功能不全使用的安全性及有效性。

心衰非計(jì)劃再住院發(fā)生率高，出院后3個(gè)月這一時(shí)間段的再住院及死亡風(fēng)險(xiǎn)最高，被稱為“心力衰竭易損期”，國外研究顯示本階段再住院率高達(dá)22.2%[10]，國內(nèi)報(bào)道為30%[11]。對(duì)心衰患者出院前及“心力衰竭易損期”這一段時(shí)期的管理尤為重要。該患者本次住院為上次出院后易損期，分析原因與患者住院期間未優(yōu)化藥物治療及受涼后有關(guān)，本次出院前及出院后特別關(guān)注患者易損期，加強(qiáng)患者心衰健康教育，患者未在易損期出現(xiàn)心衰急性加重及再住院。

慢性心力衰竭無法治愈，患者表現(xiàn)為慢性期與急性加重期反復(fù)交替并非計(jì)劃再住院，國內(nèi)研究顯示42%～52%患者在6～12個(gè)月內(nèi)再住院[10]。需要醫(yī)院、家庭、患者相互協(xié)作進(jìn)行綜合全程管理，對(duì)延緩疾病進(jìn)展速度，改善患者臨床癥狀、提高生活質(zhì)量及減少再住院。心衰綜合管理內(nèi)容包括危險(xiǎn)因素、情緒管理、體重∕容量管理、營養(yǎng)管理、運(yùn)動(dòng)管理，可以通過醫(yī)院-社區(qū)聯(lián)動(dòng)、醫(yī)院-家庭聯(lián)動(dòng)、遠(yuǎn)程監(jiān)控、專科門診管理、患者自我管理等多種方式進(jìn)行[12]。中國心衰中心項(xiàng)目要求認(rèn)證單位建立心衰門診，多項(xiàng)研究結(jié)果已顯示以醫(yī)院為基礎(chǔ)的心衰門診可以對(duì)非急性期患者進(jìn)行規(guī)范化管理，有效實(shí)施綜合管理方案，降低再入院率，降低死亡風(fēng)險(xiǎn)，改善生活質(zhì)量。該患者在我院心衰門診長期接受規(guī)律隨訪，服藥依從性得以保障，未在出現(xiàn)心衰急性加重住院，提示利用心衰門診強(qiáng)化患者綜合管理的模式值得推廣。

九、小結(jié)

心力衰竭是各類心血管疾病的終末期，是各種心臟疾病的嚴(yán)重表現(xiàn)或晚期階段，死亡率和再住院率居高不下，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量，給患者及其家庭造成極重的經(jīng)濟(jì)和心理負(fù)擔(dān)，己經(jīng)成為目前嚴(yán)重影響公眾健康的世界性健康問題。總之，針對(duì)射血分?jǐn)?shù)降低性（HFrEF）心力衰竭患者，在診斷過程中應(yīng)盡量明確基礎(chǔ)病因，關(guān)注心臟重構(gòu)，在治療過程中以抑制RAAS過度激活為核心，急性期使用重組人腦利鈉肽，穩(wěn)定后使用沙庫巴曲纈沙坦、β受體阻滯劑及醛固酮受體拮抗劑為主，還需關(guān)注“心力衰竭易損期”，在優(yōu)化藥物治療的基礎(chǔ)上，加強(qiáng)患者健康宣教，強(qiáng)調(diào)院外綜合管理，定期隨訪調(diào)整藥物種類、劑量及處理不良反應(yīng)，有條件地區(qū)可以建立心衰門診對(duì)此類患者進(jìn)行集中規(guī)范管理。

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