結直腸息肉冷圈套器切除術與冷內(nèi)鏡黏膜切除術后深度的病理組織學評估

劉美榮

（江西省景德鎮(zhèn)第三人民醫(yī)院病理科，江西 景德鎮(zhèn) 333000）

近年來，內(nèi)鏡冷圈套器切除術（cold snare polypectomy，CSP）已逐步應用于結直腸息肉的治療中，可有效用于切除結直腸微小息肉（≤5 mm）與小息肉（6～9 mm）[1]。有研究顯示，CSP 與常規(guī)內(nèi)鏡黏膜切除術（endoscopic mucosal resection，EMR）切除≤9 mm 結直腸息肉術后標本后，CSP 與常規(guī)EMR 切除達黏膜下層比例分別為9%和92%[2]。但臨床關于在CSP 基礎上黏膜下注射水墊（冷EMR）能否提高CSP 切除深度尚未明確。CSP 或冷EMR是利用機械力進行切割，治療后可能形成突出組織物（cold snare defect protrusions，CSDPs）[3]?；顧z組織學證實CSDPs并非血管結構或殘留息肉，主要為黏膜下及黏膜肌層組織[4]。但兩種手術方法術后CSDPs 含有黏膜肌層組織的比例是否與切除方式不同有關，目前尚未明確。為加深對冷切除的認識，本研究聯(lián)合術后組織學標本與術后創(chuàng)面活檢，對CSP 與冷EMR 切除術后深度進行病理組織學評估，以期更有效的評估冷切除的療效，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2020年9月至2021年12月本院內(nèi)鏡中心結腸鏡發(fā)現(xiàn)結直腸息肉擬行結腸息肉期切除術的患者100例，以隨機數(shù)字法分為冷EMR手術組和 CSP 組，各 50 例。冷 EMR 組有 210 枚息肉；男 37 例，女13 例；年齡 20～76 歲，平均（56.43±4.98）歲。CSP組有205枚息肉；男35例，女15例；年齡20～77 歲，平均（56.52±5.01）歲。兩組臨床資料比較差異無統(tǒng)計學意義，具有可比性。本研究經(jīng)本院醫(yī)學倫理委員會審核批準，患者均自愿參與并簽署知情同意書。

1.2 納入及排除標準 納入標準：①年齡＞18 歲；②巴黎分類[5]：0-Is、0-Ip、0-IIa 者；③息肉3～10 mm者。排除標準：①凝血功能障礙者；②術前1 周內(nèi)使用抗凝或抗血小板藥物者；③疑是惡性息肉者[6]；④術后標本回收失敗者。

1.3 方法 患者入院后完善血常規(guī)、心電圖及凝血功能檢查。所有結腸鏡治療均由3 名經(jīng)驗豐富（有10 年以上操作經(jīng)驗）的內(nèi)鏡醫(yī)師實施，每年結腸鏡檢查例數(shù)≥500例。

所有患者均于本院接受住院治療，完善腸道準備，使用高清內(nèi)鏡留圖并記錄息肉的特征，包括部位、大小及巴黎分類。息肉患者隨機分配采用局部黏膜下不注射（CSP）或注射0.9%氯化鈉溶液（冷EMR），圈套器套取息肉及周邊1～3 mm 正常黏膜。不使用高頻電，直接收緊圈套器切除息肉，使用活檢鉗或吸引回收標本，于內(nèi)鏡下評估創(chuàng)面中是否存在CSDPs。使用活檢鉗鉗取凸起處（有CSDPs者）或在創(chuàng)面中央（無CSDPs者）活檢。術后切除標本平鋪，并與活檢標本分別存放在裝有10%福爾馬林的瓶中，送至病理科進行分析。由本院2名經(jīng)驗豐富的病理科醫(yī)師通過HE染色對切除標本、黏膜活檢標本中黏膜肌層、黏膜下層進行評估。

1.4 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 25.0統(tǒng)計學軟件進行數(shù)據(jù)處理，正態(tài)分布計量資料采用“”表示；計數(shù)資料采用率（%）表示，組間比較采用χ2檢驗或Fisher精確檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 息肉特征比較 415 枚息肉中，共46 枚出現(xiàn)CSDPs（11.08%），CSP 組發(fā)生率為65.22%，冷EMR組發(fā)生率為34.78%（P＜0.05），見表1。

表1 息肉特征比較

2.2 活檢標本的病理學特征 CSDPs黏膜肌層率＜50%、黏膜下層率＜50%高于非CSDPs（P＜0.05）。冷EMR手術組CSDPs（+）黏膜肌層率＜50%、黏膜下層率＜50%低于CSP組（P＜0.05），見表2。

表2 活檢標本的病理學特征[n（%）]

2.3 HE 染色圖分析 采集息肉，根據(jù)息肉制備試樣。通過測定在垂直方向收獲多少黏膜肌層以測量黏膜肌層比例，藍色表示圈套器收集范圍，紅色表示黏膜肌層范圍，見圖2。

圖2 HE染色圖

3 討論

Tutticci 等[7]前瞻性研究發(fā)現(xiàn)，≤10 mm（平均5.5 mm）結直腸息肉CSP 后CSDPs 發(fā)生率為14%，CSDPs活檢組織學顯示，94%存在黏膜下組織，80%存在黏膜肌層，認為CSP術后出現(xiàn)CSDPs提示黏膜層可能切除不完全。但Shichijo等[8]報道冷EMR切除6～10 mm（平均8.2 mm）結直腸無蒂息肉，CSDPs 發(fā)生率為48.2% ，然而CSDPs 活檢組織學顯示87.5%存在黏膜下組織，僅37.5%存在黏膜肌層。兩種切除方法術后CSDPs含有黏膜肌層組織的比例明顯不同，是否與切除方式不同有關目前尚未明確。

圖1 HE染色圖

有研究顯示，CSP 手術中未知手術切緣發(fā)生率高于EMR手術[9]。出現(xiàn)這一結果的原因可能是CSP手術無法確診制備的標本殘端并將息肉作為多段標本提交。而操作中不使用高頻電，直接收緊圈套器切除息肉，導致CSP手術難以確定實際邊緣。因此，病理學家無法準確切割殘端。近年來，臨床上開發(fā)了更細的金屬絲、屏蔽形冷專用圈套等，效果更佳[10]。本研究中，415 枚息肉中，共46 枚出現(xiàn)CSDPs（11.08%），CSP 組發(fā)生率為65.22%，冷EMR 組發(fā)生率為34.78%（P＜0.05）。提示CSP 手術發(fā)生CSDPs可能性較高，可能與CSP無法得到準確病理診斷有關。

本研究結果顯示，冷EMR手術組黏膜肌層率＜50%、黏膜下層率＜50%低于CSP 組（P＜0.05）。此外，本研究發(fā)現(xiàn)，CSDPs 的發(fā)生與黏膜肌層比例有一定關系。CSDPs 黏膜肌層率＜50%、黏膜下層率＜50%高于非CSDPs（P＜0.05），即當標本黏膜肌層＜50%時，患者更易出現(xiàn)CSDPs。如圖2B 所示，該樣本較薄，黏膜肌層比例＜50%，無法完全排除殘留物。但如果該息肉為惡性息肉，加之CSDPs可導致不良的病理診斷，將顯著增加臨床評估難度。本研究屬于單中心的回顧性研究，通過測量切除標本確定標本大小無法準確測量微小病灶。此外，內(nèi)窺鏡醫(yī)師通過內(nèi)鏡觀察切除標本進行研究，可能對部分組織病理學存在難以判斷的情況。本研究發(fā)現(xiàn)存在CSDPs及未存在CSDPs標本大小有差異性，但未展開深入分析，未來將進一步開展多中心研究。

綜上所述，本研究結果表明，CSDPs 發(fā)生與黏膜肌層厚度有一定關系，標本黏膜肌層＜50%時，患者更易出現(xiàn)CSDPs。