經藥物球囊擴張成形術治療急性心肌梗死18例護理體會

武盼盼 石萍 蘇翠芳 李立 馮豐

摘要：總結18例急性心肌梗死無并發(fā)癥患者行經皮冠狀動脈藥物球囊擴張成形術（PTCA）術后護理經驗。術后護理要點包括：1.急性心肌梗死護理常規(guī);止痛治療的護理;用藥護理;活動安排;便秘的護理;心律失常護理;心力衰竭護理。2.經皮藥物球囊冠狀動脈腔內擴張成形術術后護理交接;心理護理;藥物護理;生命體征及心律失常觀察。3.并發(fā)癥觀察包括：血管迷走反射觀察及處置;出血觀察;并發(fā)癥護理。4.心理支持及康復健康教育。

關鍵詞：急性心肌梗死? 經藥物球囊擴張術? 藥物涂層球囊? ?護理

【中圖分類號】 R542.2+2? ? 【文獻標識碼】 A? ? ? 【文章編號】2107-2306（2022）03--01

1.臨床資料

一般臨床資料：選自2020年1月至2020年12月18例急性心肌梗死無合并癥患者行急診藥物球囊冠脈成形術，其中男性12例，女性6例，年齡58.8±6.9歲，其中合并高血壓10例，糖尿病4例，發(fā)病至導絲通過時間3.8±1.6小時，術前均經過2名以上醫(yī)生討論治療方案及時進行手術，術中出現再灌注心律失常8例，其中出現室顫2例，均經非同步電轉律成功轉復，余自行恢復。責任護士全程參加術前及術后討論，全面了解病情及診療計劃。術后由高年資護師連續(xù)性整體護理，經過精心護理，本組18例患者術后恢復良好，隨訪12例無圍術期并發(fā)癥，12月復查冠狀動脈造影，17例罪犯血管殘余狹窄<30%無需處理，1例罪犯血管殘余狹窄>60%植入支架1枚。

2.護理

2.1.急性心肌梗死護理常規(guī)

2.1.1休息與飲食? 發(fā)病24h內絕對臥床休息，保證充足的睡眠，清淡飲食。

2.1.2吸氧? ? 持續(xù)鼻導管吸氧2-5L/min，以增加心肌氧的供應。

2.1.3心理護理? ?向患者講述疾病的過程及配合要點，說明不良情緒會增加心肌耗氧量而不利于病情控制，以最佳心理狀態(tài)，積極配合治療。心電監(jiān)護儀報警聲應盡量調低以免加重病人負擔，煩躁不安者可給予小劑量地西泮鎮(zhèn)靜。

2.1.4止疼治療的護理? ?如果患者有穿刺部位疼痛或胸痛等，遵醫(yī)囑給予嗎啡或哌替啶止痛，但需每2h復查心電圖，同時注意有無呼吸抑制等不良反應。

2.1.5用藥護理? ?觀察用藥反應，如給予硝酸酯類時應觀察血壓變化，維持收縮壓在100mmHg以上。使用抗凝藥物注意皮膚黏膜有無出血點及大小便顏色。

2.1.6活動安排? ?急性期24h內絕對臥床休息，若無病情變化24h后可坐在床邊，指導病人進行腹式呼吸、被動運動與主動運動，逐漸過渡。

2.1.7便秘的護理? ?指導病人合理飲食，增加富含纖維素的食物，如水果蔬菜，促進腸蠕動，必要時使用緩瀉劑。

2.1.8心律失常的護理? ?嚴密心電監(jiān)測，及時發(fā)現心律及心率變化，備齊除顫儀等搶救設備，以便隨時處理可能出現的心律失常。

2.1.9心力衰竭的護理? ? 嚴密觀察患者有無呼吸困難、咳嗽咳痰、少尿、頸靜脈怒張、低血壓、心率加快等，避免情緒激動，飽餐，用力排便等加重心臟負擔的因素，一旦發(fā)生心力衰竭立即處理。

2.2經皮球囊擴張成形術術后護理

2.2.1查看手術交接記錄單，了解病人術中情況，如病變血管情況、植入支架的個數、術中有無異常等。

2.2.2心理護理，患者突然發(fā)病會造成心理負擔，表現焦慮、緊張、驚恐、坐立不安心理，由于對PTCA手術的健康知識缺乏，針對這種表現護士和管床醫(yī)生應及時向患者及家屬進行詳細說明PTCA的治療效果、手術過程相關內容，讓患者及家屬能夠理解并能積極配合治療。

2.2.3尿潴留，經股動脈穿刺后病人不習慣床上排尿而引起，解除床上排尿緊張心理，誘導排尿，如聽流水聲、溫水沖洗會陰部等，以上措施均無效時可行導尿術。

2.2.4藥物護理，遵醫(yī)囑口服抗血小板聚集藥物，如阿司匹林和氯吡格雷/替格瑞洛;依據病情需要給予抗凝治療，如低分子肝素皮下注射，以防止血栓形成導致血管閉塞。嚴密觀察有無出血傾向，如傷口滲血、牙齦出血、鼻出血、血尿、血便、嘔血等。

2.2.5動態(tài)監(jiān)測血壓變化，應控制在140/90mmHg以下，術后出現高血壓大多是因為有高血壓病史或情緒緊張導致，術后高血壓會增加心臟負荷，并誘發(fā)冠狀動脈痙攣引發(fā)心絞痛以及術后抗凝導致顱內出血。

2.2.6嚴重心律失常的護理，術后入住CCU病房，嚴密監(jiān)測心率、心律、心電圖的變化，持續(xù)心電監(jiān)護24-48h，同時準備抗心律失常藥物及急救物品的準備。

2.3經皮球囊擴張成形術后并發(fā)癥護理

2.3.1血管迷走反射，迷走神經的發(fā)生主要與精神緊張有關，其次還與血容量不足、疼痛刺激、局部血腫壓迫有關，經股動脈入路術后拔管時有發(fā)生?；颊叱１憩F為血壓急劇下降<90/60mmHg，心率進行性減慢<50次/分，頭暈、出汗、面色蒼白、惡心嘔吐等，可伴有胸悶、氣促，嚴重時可出現神志模糊、意識喪失等。如出現異常，應立即通知醫(yī)師并協助醫(yī)師處理，取平臥或頭低足高位，頭偏向一側，吸氧并建立靜脈通道。血壓下降明顯者，及時補充血容量，必要時應靜脈注射多巴胺10-20mg，心率減慢明顯者，靜脈注射阿托品0.5-1mg對癥治療。

2.3.2急性冠狀動脈閉塞，藥物球囊擴張成形術無支架植入，血管易發(fā)生急性閉塞、塌陷，為最嚴重并發(fā)癥，多發(fā)生于術中或術后24h內，應常詢問病人有無胸悶、胸痛、出汗、心悸、心慌感覺，如出現血壓下降，心率減慢或增快，心絞痛或心電圖ST段改變癥狀為急性血管閉塞表現，有癥狀應立即告知醫(yī)生，必要時再次PTCA或支架植入。

2.3.3出血現象的護理，PTCA術后患者穿刺部位血腫直徑>10cm等視為嚴重出血。因此，在護理上應注意以下幾點。

2.3.3.1術前檢查血常規(guī)和凝血功能正確使用抗凝藥物，護士應作好解釋工作，向患者詳細說明術后注意事項及可能出現穿刺部位出血，應如何進行預防，取得病人配合。

2.3.3.2經橈動脈入路護理，術后用紗布塊壓迫穿刺點，紗布塊上置止血器加壓包扎，如包扎過松或位置不正確，及時調整。按時觀察手部血運是否良好，皮溫、顏色、甲下充盈時間及手指的活動度等，雙手進行對比，有異常及時通知醫(yī)生，避免出現骨筋膜室綜合征。

2.3.3.3經股動脈入路護理，術后絕對臥床休息24h，保持術側下肢伸直，每隔1-2h觀察穿刺部位及周圍皮膚出血情況，足背動脈搏動情況次數、強弱、皮溫及凝血功能檢測，觀察有無血腫形成，有無遠端肢體供血或靜脈回流障礙，如指壓充盈時間超過10秒，及時向醫(yī)生反映。拔除鞘管后，正確壓迫穿刺部位30min-1h，壓迫穿刺點彈力繃帶加壓“8”字包扎24h，定時檢查彈力繃帶是否移位、松懈等，嚴密觀察血壓變化。由于術后臥床時間長，患者出現腰背酸痛可用軟枕墊背部。術后有咳嗽或排便時囑其按壓穿刺部位，避免腹壓增大引起穿刺部位出血，保持大便通暢。

2.4心理支持及康復健康教育

2.4.1心理支持：患者入院可能會產生焦慮、緊張等情緒，入院時應熱情接待，詳細為患者介紹責任護士、主管醫(yī)生、病區(qū)環(huán)境、醫(yī)院制度，消除陌生感?；颊咭矔υ撌中g缺乏認識，不了解診療程序，思想負擔重，害怕術后痛苦及嚴重并發(fā)癥，擔心術后臥床大小便不習慣等。醫(yī)生及護理人員應給予針對性的解釋，向患者介紹PTCA的目的、方法、注意事項。介紹手術醫(yī)生的診療技術，治療經驗。請手術后康復患者現身說教，讓患者對治療充滿信心正確對待手術，消除患者的焦慮恐懼心理。指導患者保持良好心情樹立信心，配合手術。

2.4.2說明費用，我院為國家級貧困縣醫(yī)院，簡要說明相關醫(yī)保政策，講解需個人承擔比例。

2.4.3康復健康教育

2.4.3.1生活方式康復教育：促進身心休息、調整生活方式、緩解工作壓力、保證充足睡眠。適當活動，避免劇烈運動，以免加重心臟負擔。避免危險因素，戒煙酒，不喝濃茶咖啡，避免情緒激動。

2.4.3.2運動康復：穿刺橈動脈者術側腕關節(jié)勿左右轉動，穿刺側上肢應適當高于心臟水平，穿刺處如無滲血和出血征象，橈動脈止血器壓迫每2h可適當放松，6-8h后取下止血器。如穿刺股動脈者術側肢體嚴格制動12h后可適當床上翻身，但術側肢體應伸直避免彎曲，次日解除繃帶，指導患者下床活動時應避免直立性低血壓，逐漸增加床上及床旁適當活動及大小便。

2.4.3.3飲食康復：規(guī)律進餐，堅持低鹽低脂，低膽固醇、易消化飲食，少量多餐，多食富含纖維素食物，新鮮蔬菜水果，保持大便通暢，避免用力排便。

2.4.3.4藥物治療：①抗血小板、抗凝藥物：阿司匹林和氯吡格雷/替格瑞洛，特殊病人可能需要華法林。②β受體阻滯劑：注意心率血壓變化。③ACEI/ARB/沙庫巴曲纈沙坦：注意血壓及血管神經性水腫反射。④他汀類藥物：注意肝功能及有無肌肉疼痛。

2.4.3.5排泄康復：觀察大小便，尿量及尿色，對排尿困難者給予誘導排尿，仍不成功者給予留置導尿。排便困難者可給予緩瀉劑，以免用力排便增加心臟負擔。

3.小結

急性心肌梗死患者行藥物涂層球囊治療是急性心肌梗死介入治療新方法，能夠使梗死血管再通，不植入支架使心肌得到有效的再灌注，明顯縮小梗死面積，促進心臟功能恢復、降低死亡率的同時減少支架亞急性、遲發(fā)性血栓可能，縮短用藥時間，明顯減少由支架植入引發(fā)心臟舒張功能受損。但由于無支架近期對血管的支撐作用，圍手術期觀察病情項目指標更為嚴格、精細。

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