心臟康復(fù)護(hù)理聯(lián)合正念減壓訓(xùn)練在急性心肌梗死患者中的應(yīng)用

鄔曉琨，李輝

（商丘市第一人民醫(yī)院 心血管內(nèi)科，河南 商丘 476100）

目前，經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療（percutaneous coronary intervention，PCI）可快速恢復(fù)急性心肌梗死（acute myocardial infarction，AMI）患者心肌再灌注，短時(shí)間內(nèi)緩解其臨床癥狀。但有研究顯示，PCI可加重心血管疾病患者局部冠脈炎癥反應(yīng)，導(dǎo)致主要不良心血管事件（majoradverse cardiac events，MACE）發(fā)生［1］。因此，對(duì)AMI患者介入治療后進(jìn)行有效的護(hù)理具有必要性。心臟康復(fù)護(hù)理是在患者術(shù)后短時(shí)間內(nèi)通過一定的干預(yù)措施來(lái)增強(qiáng)患者運(yùn)動(dòng)耐受力，增強(qiáng)其心肌收縮力，從而提高心肌有效血流灌注，進(jìn)而降低MACE［2］。但部分患者因缺乏專業(yè)的醫(yī)學(xué)治療，常出現(xiàn)焦慮、抑郁等不良情緒，影響心臟康復(fù)護(hù)理效果。正念減壓訓(xùn)練屬于一種心理療法，通過一定的干預(yù)措施來(lái)減輕患者情緒壓力，可一定程度上提高臨床護(hù)理效果［3］?；诖耍狙芯恐荚谟^察AMI患者接受心臟康復(fù)護(hù)理聯(lián)合正念減壓訓(xùn)練的臨床效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性收集2020年9月至2021年9月于商丘市第一人民醫(yī)院接受常規(guī)護(hù)理聯(lián)合心臟康復(fù)護(hù)理的51例AMI患者臨床資料，納入對(duì)照組；按1∶1選取同期于醫(yī)院接受常規(guī)護(hù)理、心臟康復(fù)護(hù)理聯(lián)合正念減壓訓(xùn)練的51例AMI患者臨床資料，納入觀察組。對(duì)照組男28例，女23例；年齡51～73歲，中位年齡為［63.00（58.00，69.00）］歲；Killip分級(jí)［4］Ⅰ級(jí)22例，Ⅱ級(jí)29例。觀察組男30例，女21例；年齡53～71歲，中位年齡為［61.00（57.00，66.00）］歲；Killip分級(jí)Ⅰ級(jí)24例，Ⅱ級(jí)27例。兩組一般資料比較，有可對(duì)比性（P＞0.05）。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審批通過，且病歷資料閱覽經(jīng)專家及患者同意。

1.2 選取標(biāo)準(zhǔn) （1）納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)心電圖、冠狀動(dòng)脈造影等檢查確診為AMI，并于醫(yī)院成功接受PCI治療；②病情穩(wěn)定，且屬于中低危心臟康復(fù)運(yùn)動(dòng)危險(xiǎn)［5］；③患者資料完整。（2）排除標(biāo)準(zhǔn)：①伴有較為嚴(yán)重的認(rèn)知障礙；②合并嚴(yán)重性肝、腦、腎等器官功能不全或其他嚴(yán)重性軀體疾?。虎坌g(shù)后左心室射血分?jǐn)?shù)＜40%；④既往有PCI治療史；⑥伴有精神類疾?。ㄈ缃箲]、抑郁癥）。

1.3 護(hù)理方法

1.3.1 常規(guī)護(hù)理 兩組患者PCI治療后均接受常規(guī)護(hù)理，主要包括：（1）病情監(jiān)測(cè)：嚴(yán)密監(jiān)測(cè)患者心電圖變化，一旦發(fā)生異常，及時(shí)通知醫(yī)生進(jìn)行針對(duì)性處理。（2）環(huán)境護(hù)理：病房需定期消毒，保持干凈、整潔；護(hù)理人員夜間巡視時(shí)盡量減少不必要的護(hù)理，減少陪護(hù)人員及其走動(dòng)次數(shù)，保證患者充足睡眠。（3）飲食護(hù)理：術(shù)后6 h，給予患者半流質(zhì)或流質(zhì)飲食，術(shù)后24 h可逐步過渡到正常飲食，但飲食以清淡為主；（4）健康宣教：于患者術(shù)后24 h、出院前各進(jìn)行一次常規(guī)的健康宣教，告知患者疾病相關(guān)治療、健康生活方式等，并指導(dǎo)患者與家屬進(jìn)行心率、血壓測(cè)定等。

1.3.2 對(duì)照組 在常規(guī)護(hù)理的基礎(chǔ)上，接受心臟康復(fù)護(hù)理，參照《冠心病患者運(yùn)動(dòng)治療中國(guó)專家共識(shí)》［6］，并結(jié)合患者身體機(jī)能、術(shù)后各階段的能量消耗等情況制定個(gè)性化的護(hù)理方案，主要內(nèi)容為：（1）功能鍛煉方案。①術(shù)后1～4 d：護(hù)理人員對(duì)患者的四肢進(jìn)行按摩，每次15 min，每日2次；患者取仰臥位，雙下肢分別進(jìn)行抬高訓(xùn)練，腿抬高度以30°為宜，每次15～20 min，每日2～3次。②術(shù)后5～7 d：患者先于墻邊或床邊緩慢行走，每次10 min，每日2～3次；之后過渡到病房?jī)?nèi)緩慢行走，每次15～20 min，每日2～3次；同時(shí)可嘗試進(jìn)行緩慢上下2～3個(gè)臺(tái)階訓(xùn)練，每次15 min，每日2～3次。③術(shù)后8～10 d：可于戶外進(jìn)行行走練習(xí)（需由專人陪同），每次15～20 min，每日2～3次，若無(wú)不適癥狀，可考慮出院。④術(shù)后10～15 d：患者出院后以有氧運(yùn)動(dòng)為主（如行走、慢走、太極拳等），每次30～45 min，每周3～5次，然后逐步延長(zhǎng)訓(xùn)練時(shí)間。⑤術(shù)后16～30 d：可逐步回歸到正常的生活活動(dòng)，運(yùn)動(dòng)以慢跑、上下樓梯為主，每次45～60 min，每周3～4次。（2）運(yùn)動(dòng)監(jiān)測(cè)。住院期間，運(yùn)動(dòng)時(shí)必須連接心電監(jiān)測(cè)設(shè)備，根據(jù)監(jiān)測(cè)結(jié)果調(diào)整運(yùn)動(dòng)量；出院后運(yùn)動(dòng)期間需由家屬陪同。

1.3.3 觀察組 在對(duì)照組的基礎(chǔ)上，接受正念減壓訓(xùn)練。（1）建立正念減壓訓(xùn)練干預(yù)團(tuán)隊(duì)。由1名主治醫(yī)生、1～2心理醫(yī)生、2名心臟科?？谱o(hù)士組織干預(yù)小組，所有成員均熟知正念減壓訓(xùn)練的具體方法。小組成員通過查閱資料文獻(xiàn)，了解正念減壓訓(xùn)練的具體內(nèi)容，同時(shí)結(jié)合患者的實(shí)際情況，制定正念減壓訓(xùn)練方案。（2）具體措施。采取小組團(tuán)體訓(xùn)練的方式進(jìn)行4周的干預(yù)。將患者分為6個(gè)小組，每組8～9人，于每周二、四的下午3～4點(diǎn)進(jìn)行，每次60 min。①第一周。a.講課內(nèi)容：講解訓(xùn)練的具體知識(shí)、目的、步驟等，小組成員進(jìn)行集體討論，并總結(jié)各組的疑惑，由培訓(xùn)人員進(jìn)行相關(guān)問題的解答。b.正念呼吸：通過現(xiàn)場(chǎng)演示與視頻的方式指導(dǎo)患者正念呼吸?；颊呷∽唬矸潘?，專心的呼氣和吸氣，感受空氣從鼻腔、胸部、腹腔，然后呼出這一過程，15～20 min。c.正念內(nèi)?。涸诔詵|西（如葡萄干）的同時(shí)，察覺意識(shí)對(duì)身體、精神和情感是如何感受的，并幫助自己回到當(dāng)下的時(shí)刻，15～20 min。②第二周。a.講課內(nèi)容：患者分享正念呼吸、正念內(nèi)省的感想與體驗(yàn)，復(fù)習(xí)上周內(nèi)容，并講解全身掃描的操作方法、目的。b.全身掃描：患者取坐位，專注于身體與椅子接觸面上，感受壓力及溫度變化；然后讓意識(shí)從頭頂、臉頰、眉毛、眼睛等順序來(lái)感受身體的各個(gè)部位，建立身心的聯(lián)系，若遇到緊張的區(qū)域，通過意識(shí)進(jìn)行放松，30 min。③第三周。a.講課內(nèi)容：解決患者的疑惑，同時(shí)復(fù)習(xí)上2周的內(nèi)容，然后講解坐姿和步行冥想的方法與目的。b.坐姿冥想：患者坐于一個(gè)約8 cm高的座墊邊緣，然后將意識(shí)專注于環(huán)境中，察覺周邊的聲音，注意其變化，放松整個(gè)身體，持續(xù)10 min左右。④第四周。a.講課內(nèi)容：患者分享以前的訓(xùn)練情況與當(dāng)下感受，并復(fù)習(xí)上3周的內(nèi)容，同時(shí)講解正念瑜伽或太極的操作方法、目的。b.正念瑜伽或太極：不必關(guān)注動(dòng)作是否做到位，只需盡力去感受身體動(dòng)作變化時(shí)手臂、腳掌或身體肌肉的變化。在練習(xí)過程中需要關(guān)注當(dāng)下的情緒和身體的感受，20 min左右。課程完成后需總結(jié)之前的練習(xí)，并鼓勵(lì)患者于家中自行訓(xùn)練，感受生活的美好。

1.4 評(píng)價(jià)指標(biāo) （1）心理狀態(tài)：干預(yù)前、干預(yù)4周時(shí)，采用焦慮自評(píng)量表（self－rating anxiety scale，SAS）［7］、抑郁自評(píng)量表（self－rating depression scale，SDS）［7］評(píng)估患者心理狀態(tài)。兩個(gè)量表均有20個(gè)條目，SAS評(píng)分＞50分表示具有焦慮癥狀，SDS評(píng)分＞53分表示具有抑郁癥狀，兩個(gè)量表的評(píng)分與患者心理狀態(tài)均成負(fù)相關(guān)。（2）生活質(zhì)量：干預(yù)前、干預(yù)4周時(shí)，采用中國(guó)心血管病人生活質(zhì)量量表（Chinese questionnaire of quality of life in patients with cardiovascular diseases，CQQC）［8］評(píng)估患者生活質(zhì)量，包括6個(gè)項(xiàng)目（體力、病情、醫(yī)療況、一般生活、社會(huì)心理、工作），患者根據(jù)自身的實(shí)際情況做出相應(yīng)回答，根據(jù)每個(gè)條目的選項(xiàng)得出相應(yīng)的分?jǐn)?shù)，相加后為該患者的得分，得分范圍0～154分，得分越高表明生活質(zhì)量越好。（3）MACE發(fā)生情況：干預(yù)期間，通過電話或門診復(fù)診的方式記錄患者M(jìn)ACE（如：心絞痛、心律失常）發(fā)生情況。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 25.0統(tǒng)計(jì)軟件分析相關(guān)數(shù)據(jù)。計(jì)量資料經(jīng)Shapiro－Wilk正態(tài)性檢驗(yàn)，符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，采用t檢驗(yàn)；偏態(tài)分布的計(jì)量資料用中位數(shù)和四分位數(shù)［M（P25，P75）］表示，采用Mann－Whitney U檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以頻數(shù)和百分?jǐn)?shù)（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)，若期望值＜5，采用連續(xù)校正卡方檢驗(yàn)。檢驗(yàn)水平α＝0.05。

2 結(jié)果

2.1 心理狀態(tài) 干預(yù)前，兩組SAS、SDS評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；干預(yù)4周時(shí)，兩組SAS、SDS評(píng)分較干預(yù)前降低，且觀察組低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組心理狀態(tài)比較（±s，分）

表1 兩組心理狀態(tài)比較（±s，分）

注：SAS為焦慮自評(píng)量表；SDS為抑郁自評(píng)量表。

SDS SAS組別 例數(shù)評(píng)分干預(yù)前 干預(yù)4周t P評(píng)分干預(yù)前 干預(yù)4周t P±3.65 51.67±2.57 14.429 ＜0.001觀察組51 57.02±3.72 41.41±2.44 27.127 ＜0.001 59.84±3.62 46.08±2.51 21.277 ＜0.001 t對(duì)照組 51 56.88±3.69 45.57±2.58 17.458 ＜0.001 59.96 0.188 0.615 0.169 11.163 P 0.852 ＜0.001 0.866 ＜0.001

2.2 生活質(zhì)量 干預(yù)前，兩組CQQC評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；干預(yù)4周時(shí)，兩組CQQC評(píng)分較干預(yù)前升高，且觀察組高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組生活質(zhì)量比較（±s，分）

表2 兩組生活質(zhì)量比較（±s，分）

注：CQQC為中國(guó)心血管病人生活質(zhì)量量表。

CQQC組別 例數(shù)評(píng)分干預(yù)前 干預(yù)4周時(shí)t P 51 42.02±2.71 67.84±3.63 46.064 ＜0.001觀察組51 41.88±2.68 72.25±3.67 46.288 ＜0.001 t對(duì)照組0.262 6.131 P 0.794 ＜0.001

2.3 MACE發(fā)生情況 干預(yù)期間，觀察組MACE發(fā)生率為5.88%（3／51），對(duì)照組為9.80%（5／51）；兩組MACE發(fā)生率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2＝0.136，P＝0.713）。

3 討論

PCI雖然有效解決了AMI患者冠狀動(dòng)脈狹窄情況，但不能逆轉(zhuǎn)動(dòng)脈粥樣硬化的進(jìn)程，導(dǎo)致患者術(shù)后仍存在MACE發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。有研究發(fā)現(xiàn)，對(duì)接受PCI的AMI患者給予康復(fù)護(hù)理可進(jìn)一步提高治療效果［9］。常規(guī)護(hù)理主要對(duì)患者PCI后的病情、飲食等方面進(jìn)行常規(guī)干預(yù)，在心臟功能康復(fù)上的干預(yù)相對(duì)較少。因此，需選擇更為有效的護(hù)理方案。

心臟康復(fù)護(hù)理主要通過一系列的措施來(lái)緩解患者臨床癥狀，穩(wěn)定患者心肌功能，進(jìn)而促進(jìn)患者術(shù)后康復(fù)。已有研究證實(shí)，心臟康復(fù)護(hù)理對(duì)AMI患者的心功能恢復(fù)有益［10］。心臟運(yùn)動(dòng)康復(fù)是心臟康復(fù)護(hù)理的核心，通過適宜的運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練來(lái)促進(jìn)患者身心功能恢復(fù)，是目前康復(fù)醫(yī)療中較為有效的干預(yù)手段。在本研究中，通過評(píng)估患者身體機(jī)能、術(shù)后各階段的能量消耗等情況，制定個(gè)性化的心臟康復(fù)運(yùn)動(dòng)方案，從仰臥位到坐位、再到站立、然后到下地活動(dòng)，逐步增加患者的運(yùn)動(dòng)量，通過運(yùn)動(dòng)來(lái)調(diào)節(jié)內(nèi)皮細(xì)胞的活性，抑制平滑肌細(xì)胞向內(nèi)膜增生，并擴(kuò)張血管，改善血流動(dòng)力學(xué)，進(jìn)而改善心肌功能，可降低PCI術(shù)后MACE的發(fā)生率。但臨床研究發(fā)現(xiàn)，行PCI的AMI患者伴有一定的焦慮、抑郁情緒［11］。焦慮、抑郁可增加兒茶酚胺的分泌量，刺激心臟p受體，增加心肌耗氧量，進(jìn)而引起冠狀動(dòng)脈痙攣，誘發(fā)心絞痛，導(dǎo)致術(shù)后MACE。因此，在心臟康復(fù)護(hù)理過程中需注重患者的心理狀態(tài)。

正念減壓療法通過正念訓(xùn)練將自身的注意力集中于當(dāng)下，以一種客觀、接納的態(tài)度進(jìn)行有意識(shí)地自我關(guān)注，使個(gè)體獲得更多的心理空間去處理當(dāng)下的問題；并通過正念訓(xùn)練對(duì)心理習(xí)慣進(jìn)行重塑，促使個(gè)體的思維方式發(fā)生改變，從而抵抗外界的不良刺激，促進(jìn)個(gè)體對(duì)負(fù)面情緒的認(rèn)知發(fā)生質(zhì)的變化，對(duì)提高心臟康復(fù)護(hù)理的配合度具有積極的意義［12］。本研究觀察AMI患者的心理狀態(tài)與生活質(zhì)量，發(fā)現(xiàn)AMI患者接受心臟康復(fù)護(hù)理聯(lián)合正念減壓訓(xùn)練，可調(diào)節(jié)患者負(fù)面情緒并提高其生活質(zhì)量。其原因?yàn)?，正念減壓訓(xùn)練通過正念呼吸、正念內(nèi)省、瑜伽或太極等方式提高患者對(duì)注意力的專注力，促使患者對(duì)于心理空間的認(rèn)知更為敏銳，有助于患者跳出思維局限性，摒除不必要的思考，打破導(dǎo)致情緒惡化的螺旋鎖鏈，從而降低交感神經(jīng)的興奮性，緩解患者生理、心理的不適。且正念訓(xùn)練后期形成了對(duì)外界的開放和接納的思維模式，可提升患者注意力警覺系統(tǒng)的能力，使患者快速適應(yīng)新的不良的心理刺激事件，提高疾病認(rèn)知，控制自我行為，并形成正念思維，從而發(fā)揮抗焦慮、抑郁等作用，利于提高患者的生活質(zhì)量。有研究發(fā)現(xiàn)，正念減壓可增加患者額葉皮層、海馬等信號(hào)的強(qiáng)度［13］。因此，運(yùn)用正念減壓訓(xùn)練有利于調(diào)節(jié)患者腦神經(jīng)信號(hào)，調(diào)節(jié)不良情緒，進(jìn)而促進(jìn)患者生活質(zhì)量的提高。心臟康復(fù)護(hù)理通過康復(fù)運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練來(lái)提高心臟的適應(yīng)性，可激活副交感神經(jīng)，增強(qiáng)抗氧化酶活性，調(diào)節(jié)心肌氧化應(yīng)激回評(píng)，從而改善心肌間質(zhì)纖維化，抑制心室重構(gòu)，提高心臟的活動(dòng)能力和耐力，增強(qiáng)患者的自理能力，進(jìn)而改善其心理狀態(tài)與生活質(zhì)量。因此，心臟康復(fù)護(hù)理與正念減壓訓(xùn)練聯(lián)合干預(yù)后，可有效改善AMI患者的心理狀態(tài)并提高其生活質(zhì)量。

此外，本研究還觀察了干預(yù)期間兩組MACE的發(fā)生情況，但組間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，可見AMI患者接受心臟康復(fù)護(hù)理及心臟康復(fù)護(hù)理聯(lián)合正念減壓訓(xùn)練均不會(huì)提高PCI術(shù)后的MACE發(fā)生率。但本研究也具有一定的局限性，如未對(duì)患者心功能的具體指標(biāo)進(jìn)行觀察，未來(lái)可進(jìn)一步進(jìn)行探討。

綜上所述，心臟康復(fù)護(hù)理聯(lián)合正念減壓訓(xùn)練可改善急性AMI患者的心理狀態(tài)，提高生活質(zhì)量，值得臨床運(yùn)用。