1例超高齡急性下肢動脈栓塞患者術后集束化中醫(yī)護理體會

王 婷，黃硯萍，方曉梅

（1.中國中醫(yī)科學院西苑醫(yī)院周圍血管科，北京， 100091；2.中國中醫(yī)科學院西苑醫(yī)院脾胃病科，北京， 100091）

急性動脈栓塞是常見的血管外科急癥［1］，下肢是血栓栓塞最常見的部位［2］。85歲以上超高齡患者，絕大多數(shù)合并有糖尿病、心肺功能不全、腎功能不全、腦梗塞等疾病，全身一般情況差，生理功能老化，免疫力下降，身體各種機能衰退嚴重［3］。手術治療所引起的并發(fā)癥的風險會隨著年齡的增加而增加［4］，因此超高齡患者手術危險性大，術后并發(fā)癥多，對護理服務有更高的要求［5］。中醫(yī)集束化護理即在整體護理理念下，以循證為科學依據(jù)，尋找并創(chuàng)建一系列具有臨床療效的護理干預措施［6］，具有提高護理質(zhì)量，改善患者結局的優(yōu)點［7］。本病例是以中醫(yī)整體觀念為指導，在循證的基礎上，查閱大量有效的中醫(yī)護理措施，并將這些單方面有效的護理措施予以聯(lián)合，形成一整套護理方案，本文就該集束化中醫(yī)護理進行總結，現(xiàn)報告如下。

1 臨床資料

患者男性，97歲，突發(fā)右下肢疼痛4 h，右下肢劇烈靜息痛，伴右下肢皮膚青紫、發(fā)涼，疼痛數(shù)字評分法8分，以“下肢動脈栓塞、中醫(yī)診斷脫疽（氣血兩虛）”收入院。既往：冠心病史25年；糖尿病病史25年；心房顫動病史20余年，心臟起搏器置入術后；高血壓病史20年；前列腺部分切除術20余年；前列腺癌10年；慢性心力衰竭病史3年。入院前檢查：肌酐156.00 μmol/L，鉀6.85 mmol/L，全血肌鈣蛋白T定量測定0.077 ng/mL，肌紅蛋白188.40 ng/mL，B型鈉尿肽前體測定928.40 pg/mL，降鈣素原檢測0.11 ng/ml；胸部CT示：慢性支氣管炎合并少許感染。患者每晚需口服安眠藥輔助睡眠，大便干燥。

入院后給予患者急診手術，在導管室靜脈復合麻醉下行“股動脈血栓切除術+腓動脈球囊擴張成形術+脛動脈球囊擴張成形術+髂動脈造影+下肢動脈造影術”，術后給予患者中醫(yī)集束化護理，包括：中藥口護、穴位按摩、耳尖刺絡放血、耳穴綜合操作技術、砭石熨摩中藥透入法等，干預13天，患者未發(fā)生并發(fā)癥，疼痛由8分降至0分，康復出院。

2 護理

2.1 一般護理

護理人員密切觀察患者生命體征、體溫變化情況，注意觀察穿刺點有無出血及皮下血腫；穿刺點加壓包扎24 h，患肢制動6h，避免屈髖，屈膝及過度活動，防發(fā)生出血［8］；注意觀察血供恢復情況及肢體腫脹情況，每小時觀察末梢血運、皮溫、皮色、動脈搏動情況以及小腿肌張力；術后6 h后，給予患者軸位翻身，避免壓瘡，白天每2小時1次，夜間每3小時翻身1次；預防泌尿系感染，會陰擦洗，2次/d，并囑患者適量飲水。

2.2 并發(fā)癥觀察

2.2.1 猝死：患者入院前血鉀6.85 mmol/L。當血清鉀濃度＞5.5 mmol/L即為高血鉀［9］，并發(fā)高鉀血癥患者的心血管死亡率高達42%［10］。術中遵醫(yī)囑給予患者碳酸氫鈉靜點，通過血氣結果動態(tài)分析患者血鉀變化。術后給予患者血濾1次，動態(tài)觀察患者血鉀變化情況。持續(xù)心電監(jiān)護，每30 min記錄心率、節(jié)律，觀察患者的呼吸（頻率、節(jié)律、深度）及意識的變化。準確記錄患者尿量。指導患者避免進食高鉀食物，如橘子、香蕉、土豆、西紅柿、蘑菇等。

2.2.2 動脈再次栓塞：患者房顫病史20余年，且存在前列腺癌，患者術后再栓塞的風險較高。術后高度警惕動脈栓塞的“6P”征，即疼痛（Pain）、麻木（Paresthesia）、蒼白（Pallor）、無脈（Pulseless）、運動障礙（Paralys）和皮膚溫度變化（Polokiothermia）［11］，其中疼痛往往是最早出現(xiàn)的癥狀。疼痛發(fā)作時重視患者主訴，了解患者疼痛的性質(zhì)，與傷口疼痛區(qū)分，不可盲目鎮(zhèn)痛，延誤診斷。監(jiān)測凝血指標，安排下肢動脈超聲檢查，遵醫(yī)囑給予患者依諾肝素鈉皮下注射抗凝，阿司匹林腸溶片口服抗血小板治療，及時發(fā)現(xiàn)并治療血栓復發(fā)。

2.2.3 腎功能衰竭：患者高齡，病情急，并發(fā)高鉀血癥，術前腎功能不全，術中舒芬太妮聯(lián)合右美托咪定鎮(zhèn)靜，術后患者未醒，且考慮使用造影劑及血運再通過程中可釋放大量炎性因子、肌紅蛋白等，均對腎功能有所損傷。故采取以下措施：①飲食護理。飲食是氣血津液之來源，中醫(yī)認為咸則傷腎，因此護理人員建議患者清淡、低鹽飲食，鹽的攝入控制在3g/d以內(nèi)。告知患者注意飲食搭配，嚴格控制蛋白質(zhì)的攝入量，蛋白攝入量為35～42 g/d，隨時關注攝入蛋白質(zhì)總量。②病情觀察。收縮壓控制在90 mm Hg以上，過低時給予患者多巴胺升壓，泵速根據(jù)血壓情況隨時調(diào)節(jié)，防止腎血流量減少，影響腎功能。監(jiān)測患者肌酐、尿素氮、白蛋白及腎小球濾過率，觀察患肢有無水腫。③出入量管理。腎臟充分水化治療，促進造影劑的排泄，盡量避免發(fā)生腎衰竭。研究［12］表明，盡可能保證日需量可減少急性腎衰竭的發(fā)生。遵醫(yī)囑正確使用利尿劑，關注患者電解質(zhì)變化情況。準確記錄患者24 h出入量?；颊咝g后第4天24 h總入量2 552 mL，24 h總出量885 mL。記錄患者每小時尿量。

2.3 集束化中醫(yī)護理

2.3.1 體溫過高：密切檢測患者體溫，體溫＞38℃時，給予患者酒精擦拭腋下及腹股溝處；體溫＞38.5℃時，給予患者耳尖刺絡放血治療，具體方法：患者取端坐位，按摩耳尖部使其充血，用棉簽蘸取75%酒精嚴格消毒耳尖穴及周圍區(qū)域；護理人員佩戴一次性無菌手套，折耳向前，耳廓上方的尖端處即為耳尖穴；護理人員左手固定患者耳廓，右手持一次性采血針對準耳尖穴刺入1～2 mm深，隨即拔針，以雙手拇、食指輕擠針眼四周，使之出血如豆大，以棉球吸去，如此反復放血20滴。

2.3.2 呼吸道管理：患者術前胸部CT示慢性支氣管炎合并少許感染，患者術后第3天體溫最高38.3℃，白細胞計數(shù)15.01×109/L，患者存在白色黏痰不易咳出。老年患者多伴有肺部慢性疾病，肺組織彈力纖維的退行性變，肺順應性下降，咳嗽反射差，下呼吸道自我保護功能差，長期臥床的老年患者，更容易發(fā)生墜積性肺炎［13］。①生活起居：保持病室舒適整潔，環(huán)境清潔衛(wèi)生、通風良好?？刂茰貪穸冗m宜，慎避風寒。發(fā)熱期間及時更換潮濕衣物。②中藥口腔護理：有研究［14］表明，中藥口腔護理可以有效降低致病菌的數(shù)量。選取中藥金銀花10 g、黃芩10 g、薄荷3 g、五倍子10 g、厚樸5 g、甘草3 g，由本院制劑室代煎成100 mL中藥制劑用于口腔護理，2次/d。棉球用中藥制劑浸濕后，擰至不滴水，用彎血管鉗夾棉球，先上后下，由后至前，沿牙齒的縱向擦洗牙齒外側面、內(nèi)側面、咬合面，然后弧形擦洗頰部，同法擦洗另一側，最后擦洗硬腭及舌面。③排痰護理：抬高床頭30°。予以患者持續(xù)低流量吸氧2 L/min，監(jiān)測血氧飽和度，必要時行血氣分析。遵醫(yī)囑予以患者鹽酸氨溴索+復方異丙托溴胺氧氣霧化吸入，2次/d。分別于晨起、兩次氧氣霧化后及睡前協(xié)助翻身叩背，叩背前予以患者穴位按摩。具體方法：患者取坐位，先揉按其肩頸部和背部，放松肌肉；自大椎向兩側取定喘、大抒、風門、肺俞、厥陰俞、心俞等穴位，從下至上，從上至下，反復按揉8 s；取天突、膻中、中府、云門等穴位，順時針揉按，每穴8秒；叩擊者兩手手指彎曲并攏，使掌側呈杯狀，以手腕的力量，從肺部至下而上，由外向內(nèi)迅速而有節(jié)律的叩擊背部，力度均勻一致，每次叩擊1～2 min?；颊?月15日痰液質(zhì)稀，易咳出，2月17日無痰，患者出院前未發(fā)生墜積性肺炎。

2.3.3 不寐：患者入院前需要每日服用安眠藥，術后患者擔心病情，自感神疲乏力，入睡困難，匹茲堡睡眠指數(shù)量表（PSQI）得分14分。護理人員給予患者耳穴綜合操作技術，具體如下：①第1步耳穴按摩：采用黃麗春老師的耳穴按摩法［15］，患者取端坐位，護理人員為患者用75%酒精擦拭全耳，起到消毒、活血的作用，拇指或食指按摩從下至上，從前至后，進行能量管道及耳輪環(huán)的按摩。能量管道即內(nèi)分泌環(huán)：內(nèi)分泌-卵巢-丘腦-腦垂體-甲狀腺-胰腺-前列腺-腎上腺。按摩能量管道可以加速丘腦-垂體-性腺-腎上腺軸的內(nèi)分泌腺功能，可達到調(diào)節(jié)人體激素水平的作用。耳輪環(huán)包括皮膚代謝環(huán)、微循環(huán)環(huán)、防衛(wèi)免疫環(huán)、周圍神經(jīng)環(huán)、運動環(huán)5個環(huán)的功能。耳穴按摩可以達到疏通經(jīng)絡，調(diào)理臟腑，平衡陰陽的作用。②第2步耳廓刮痧：采用王和見老師耳穴刮痧法［16］，取穴心、腎、脾、皮質(zhì)下、神門、枕、神經(jīng)衰弱點，在耳廓穴位上涂以刮痧活血劑，左手托住耳廓，右手取砭石刮痧器以45°角，平面朝下，由下而上，由內(nèi)而外順序輕刮拭（補法），用力適中均勻，直接在與疾病相對應和相關的穴位上輕刮拭25下。③第3步耳穴貼壓：根據(jù)諾吉爾提出的耳廓形如“胚胎倒影”理論，內(nèi)臟在耳廓上有相應的映射點，利用探針在雙耳準確取穴，取心、腎、脾、皮質(zhì)下、神門、枕、神經(jīng)衰弱點，將磁珠貼壓在相應穴位，囑咐患者每日按壓3～4次，每個穴位每次按壓1 min，以達到改善睡眠質(zhì)量的作用［17］。

2.3.4 便秘：便秘在臥床患者中發(fā)生率高達90.47%，與術后患者手術創(chuàng)傷、麻醉藥物、排便方式改變等有關［18］。便秘是老年心衰患者的常見伴發(fā)疾病，對患者的危害極大，用力排便時人體的心臟負荷是正常排便時的5倍，極易誘發(fā)心血管事件，甚至造成心源性猝死［19］。便秘引起心源性猝死發(fā)生率高達9.72%［20］?；颊呷朐呵芭疟?次，大便頭偏干，排便費力。術后臥床，術后2日未排便，訴腹脹，無便意。護理人員遵醫(yī)囑給予患者砭石熨摩中藥透入治療，具體方法：保持病室溫濕度適宜，予以患者保暖。將砭石通電太極球充電預熱，囑患者平臥位，暴露操作部位，用紙巾阻隔衣物，防止弄臟衣物，砭石太極球預熱至40℃，將中藥膏均勻涂于腹部（以神闕穴為中心，半徑約6 cm，1元硬幣厚度），上至中脘穴，下至關元穴，左右至覆蓋天樞穴，按順時針方向按摩中脘、天樞、關元、氣海等穴位，每穴重按，同時關注患者感受，按摩15 min后將保溫膜貼于操作部位，避免弄臟衣物，使中藥膏的作用繼續(xù)通過皮膚透入。20 min后將保溫膜揭開，用紙巾將中藥膏擦凈。操作過程中患者出現(xiàn)打嗝、排氣情況，2小時后患者順利排便，腹脹情況明顯緩解，無排便不盡感。

3 討論

急性下肢動脈栓塞是一種發(fā)病急驟的急、危、重癥疾病，如不及時處理可能會造成患者截肢或死亡的嚴重后果，其年發(fā)病率為1.0‰～1.5‰［21］。高齡患者臟器功能衰退是導致術后各種并發(fā)癥的重要因素［22］。80歲以上高齡患者手術后肺部感染發(fā)生率為11.1%，心血管并發(fā)癥發(fā)生率達30.6%［23］。急性下肢動脈栓塞多采取手術治療，但由于患者多為中老年人群，手術耐受力差，且身體自愈能力和抵抗力下降，術后恢復中容易出現(xiàn)多種并發(fā)癥，影響手術效果，最終導致預后不佳［24］。因此對中高齡手術后患者進行及時、專業(yè)的術后護理以提高治療效果、減少并發(fā)癥發(fā)生有極大意義［25］。

本病例是一位超高齡急性動脈栓塞患者，西醫(yī)干預著重于病情觀察和用藥護理，但需警惕藥物引起的肝腎功能的損傷。本例采取的集束化中醫(yī)護理是以中醫(yī)整體觀念為基礎，以患者的癥狀及其可能出現(xiàn)的并發(fā)癥為導向，辨證施護，聯(lián)合應用中醫(yī)適宜技術。耳尖刺絡放血治療各種原因引起的高熱，能取得很好的效果，而且降溫過程發(fā)汗適宜，對任何人群適用［26］。耳尖刺絡放血操作時，特別注意無菌技術，避免引起感染。中藥口腔護理湯劑方中金銀花清熱解毒、疏風散熱；黃芩清熱燥濕、瀉火解毒；薄荷疏風散熱、利咽；五倍子斂肺降火；厚樸燥濕消痰，下氣除滿；甘草清熱解毒、祛痰止咳。藥物作用于口腔黏膜，既能改善口腔免疫功能，同時能抑制口腔細菌菌落的增長繁殖，改善口腔衛(wèi)生［27］。耳穴綜合操作技術集合了耳穴按摩、耳廓刮痧及耳穴貼壓三種技術的多元化應用，并配合以穴位的作用，使其效果更加顯著。耳穴按摩可以刺激耳穴上的反應點，疏通經(jīng)絡，調(diào)整臟腑氣血功能，促進機體陰陽平衡，達到防治疾病、改善癥狀的作用。耳與臟腑、經(jīng)絡在生理上息息相關，當臟腑與經(jīng)絡發(fā)生病變時，經(jīng)氣不暢，氣血運行受阻，在體表一定部位經(jīng)絡形態(tài)的改變，在耳廓的相關穴位亦出現(xiàn)陽性反應，用刮痧工具刮試相應耳穴，通過經(jīng)絡作用到全身，從而治療全身疾?。?6］?！靶牟厣瘛薄靶闹魃衩鳌比⌒难軐幮陌采?，腎主骨生髓，腦為髓之海，腎穴有補腦安神之功，心屬火、腎屬水，心腎相配，水火相濟，能陰陽調(diào)和；脾穴可健脾益氣、養(yǎng)血安神；神門是鎮(zhèn)靜安神要穴，枕穴鎮(zhèn)靜安眠，神門和枕穴相配可以增強其安神效果；皮質(zhì)下可調(diào)節(jié)大腦皮層的興奮和抑制功能；神經(jīng)衰弱點可使睡眠深沉，延長睡眠時間，提高睡眠效果，諸穴合用共達神安而寐［15］。

耳穴貼壓后，給予按壓耳穴即可產(chǎn)生緩慢持續(xù)的良性刺激，經(jīng)末梢神經(jīng)上傳到大腦皮層的相應區(qū)域，使易化和抑制達到新的平衡，并通過調(diào)節(jié)臟腑功能，達到改善睡眠、提高睡眠質(zhì)量的目的［28］。砭石熨摩中藥透入法基于中醫(yī)學的臟腑、經(jīng)絡理論，通過熱熨人體經(jīng)穴部位上的皮膚，產(chǎn)生一定的刺激作用，具有溫助陽氣、疏通經(jīng)絡、通調(diào)水道的作用。砭石熱敷神闕、天樞、中脘、關元、氣海等穴位，旨在調(diào)理脾與胃，使三焦氣化功能恢復正常。利用砭石在腹部進行推摩，能起到通暢的作用。同時選取中脘、氣海、雙側天樞穴等臍周穴位熨摩，調(diào)暢腸道氣機以行氣導滯，推摩之后給予局部保溫貼敷法，進一步促進藥物滲透［29］。藥膏在穴位經(jīng)按摩、揉擦，相當于貼敷，透過皮膚吸收到到病處，促進胃腸功能恢復［30］。集束化中醫(yī)護理體現(xiàn)傳統(tǒng)醫(yī)學整體觀及辨證觀，強調(diào)“三分治，七分養(yǎng)”的觀點，進行辨證施護［31］，有效保障了護理服務的良好質(zhì)量［32］。研究［33］表明，集束化中醫(yī)護理能夠有效增強護理效果，對提高患者生活質(zhì)量及護理滿意度有積極作用。針對該病例的癥狀，將有循證醫(yī)學證據(jù)的中醫(yī)護理技術進行整合，有效改善了患者的便秘狀況，匹茲堡睡眠指數(shù)量表得分由14分降為8分，睡眠質(zhì)量明顯提升。近年來，隨著醫(yī)療技術水平的提高，高齡手術患者越來越多，集束化中醫(yī)護理技術能為高齡患者改善癥狀體征提供有效的護理干預手段，對鞏固治療效果、提高患者舒適度有著重要作用。

利益沖突聲明：作者聲明本文無利益沖突。