中醫(yī)師處方權(quán)之法律屬性與規(guī)制重構(gòu)
——兼論《醫(yī)師法》第十四條第四款

吳穎雄 季寶軼

一、問(wèn)題的提出

關(guān)于中醫(yī)師能否開(kāi)西藥，長(zhǎng)期存在爭(zhēng)議。有觀點(diǎn)認(rèn)為，法無(wú)禁止即可為，現(xiàn)有法律并未明文禁止中醫(yī)師開(kāi)具西藥，且我國(guó)醫(yī)學(xué)教育提倡中西醫(yī)并重，故中醫(yī)師可以開(kāi)西藥。[1]而與此相反的觀點(diǎn)則認(rèn)為，中醫(yī)師不可以開(kāi)西藥，依據(jù)《中華人民共和國(guó)執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》，中醫(yī)應(yīng)當(dāng)在中醫(yī)類別執(zhí)業(yè)范圍內(nèi)選擇執(zhí)業(yè)；而且中醫(yī)師若未接受西醫(yī)訓(xùn)練，對(duì)有關(guān)疾病和西藥藥物的了解則可能會(huì)相當(dāng)貧乏甚至是錯(cuò)誤的。[2]這一爭(zhēng)議曾一度給中醫(yī)師執(zhí)業(yè)帶來(lái)較大干擾。2017年7月1日施行的《中華人民共和國(guó)中醫(yī)藥法》（以下簡(jiǎn)作《中醫(yī)藥法》）規(guī)定，符合條件的中醫(yī)師在執(zhí)業(yè)活動(dòng)中可以采用與其專業(yè)相關(guān)的現(xiàn)代科學(xué)技術(shù)和方法，為中醫(yī)師開(kāi)具西藥提供了法律依據(jù)；國(guó)家中醫(yī)藥管理局在答復(fù)中也進(jìn)一步明確“對(duì)于一般的現(xiàn)代診療技術(shù)，則無(wú)須進(jìn)行專門培訓(xùn)和考核”[3]。這意味著法律和國(guó)家中醫(yī)藥管理部門都未禁止“中醫(yī)師開(kāi)具西藥”?！吨腥A人民共和國(guó)醫(yī)師法》（以下簡(jiǎn)作《醫(yī)師法》）進(jìn)一步將中醫(yī)師執(zhí)業(yè)權(quán)限擴(kuò)張，規(guī)定符合條件的中醫(yī)師可以采用與其專業(yè)相關(guān)的西醫(yī)、西藥學(xué)的技術(shù)和方法。相較于《中醫(yī)藥法》的規(guī)定，《醫(yī)師法》更為明確地規(guī)定了中醫(yī)師在本專業(yè)范圍內(nèi)可以開(kāi)具西藥，拓展了中醫(yī)師處方權(quán)①。但是，《醫(yī)師法》對(duì)中醫(yī)師處方權(quán)的規(guī)定，不符合中醫(yī)師處方權(quán)的法律性質(zhì)，難以反應(yīng)中醫(yī)師執(zhí)業(yè)管理的實(shí)際情況。

二、處方權(quán)的法律性質(zhì)

（一）處方權(quán)的界定及其與醫(yī)療權(quán)的關(guān)系

1.中醫(yī)師“處方權(quán)”概念的內(nèi)涵。

在現(xiàn)行法律框架下，我國(guó)醫(yī)師執(zhí)業(yè)類別包括臨床、中醫(yī)、口腔、公共衛(wèi)生四類。自然人只有獲得上述任一執(zhí)業(yè)資格并注冊(cè)取得醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書，才能執(zhí)業(yè)。執(zhí)業(yè)醫(yī)師在參與并施行各類診療后再開(kāi)具處方便完成診療活動(dòng)，但是，我國(guó)法律并未對(duì)開(kāi)具處方便的行為的法律性質(zhì)作出明確界定。從文義上看，“處方”的內(nèi)涵是界定處方權(quán)的關(guān)鍵，是探討處方權(quán)的前提與基礎(chǔ)。根據(jù)《處方管理辦法》的規(guī)定，處方是執(zhí)業(yè)（助理）醫(yī)師在診療活動(dòng)中為患者開(kāi)具的醫(yī)療文書，是患者的用藥憑證。②從形式上看，處方是醫(yī)療文書；從內(nèi)容上看，處方是醫(yī)師對(duì)疾病的診治方案，載明了醫(yī)師所開(kāi)具的藥品；從功能上看，處方在于給予患者藥物治療（口服、輸液等）。因此，“中醫(yī)師處方權(quán)”是指執(zhí)業(yè)（助理）中醫(yī)師為患者開(kāi)具藥物處方的權(quán)利。

2.處方權(quán)與醫(yī)療權(quán)的關(guān)系。

理論上，處方權(quán)有廣義和狹義之分。“狹義處方權(quán)”是指醫(yī)生開(kāi)具處方的權(quán)利；“廣義的處方權(quán)”指除包括醫(yī)生開(kāi)具處方的權(quán)利外，還包括醫(yī)生開(kāi)具各種醫(yī)療檢查單的檢查決定權(quán)等。[4]然而，“廣義處方權(quán)”的定義方式混淆了處方權(quán)和醫(yī)療權(quán)，其廣義的處方權(quán)已經(jīng)等同于醫(yī)療權(quán)。

所謂“醫(yī)療權(quán)”，是指醫(yī)療機(jī)構(gòu)或執(zhí)業(yè)（助理）醫(yī)師享有的與診療活動(dòng)有關(guān)的各項(xiàng)權(quán)利。[5]醫(yī)療權(quán)是醫(yī)所師在執(zhí)業(yè)活動(dòng)中所享有的一項(xiàng)基本權(quán)利。我國(guó)醫(yī)師醫(yī)療權(quán)的實(shí)證法規(guī)定來(lái)自《醫(yī)師法》第二十二條第一款③，該條款是對(duì)醫(yī)療權(quán)的概括規(guī)定，可進(jìn)一步細(xì)分為醫(yī)學(xué)診查權(quán)、疾病調(diào)查權(quán)、醫(yī)療處置權(quán)、醫(yī)學(xué)證明文件出具權(quán)以及醫(yī)療、預(yù)防、保健方案選擇權(quán)等?？梢?jiàn)，處方權(quán)僅是醫(yī)學(xué)處置權(quán)之一種，為醫(yī)療、預(yù)防、保健方案的選擇權(quán)所涵蓋。診斷是行使醫(yī)學(xué)處置權(quán)的前提，即先行問(wèn)診和醫(yī)學(xué)診查以明確診斷（或初步判斷大體病情），然后，接診醫(yī)師采取治療措施，且當(dāng)遇到危及患者生命的緊急情況時(shí)，其還享有對(duì)患者采取緊急搶救措施的權(quán)利。[6]換言之，醫(yī)學(xué)處置權(quán)是醫(yī)師在行使診查權(quán)和疾病調(diào)查權(quán)的基礎(chǔ)上對(duì)患者采取醫(yī)學(xué)措施、實(shí)施醫(yī)療方案的權(quán)利，而開(kāi)具藥物處方則正是醫(yī)學(xué)處置過(guò)程中采取的醫(yī)學(xué)措施之一。綜上所述，處方權(quán)從屬于醫(yī)療權(quán)中的醫(yī)學(xué)處置權(quán)。

（二）處方權(quán)的法律性質(zhì)：私權(quán)利抑或公權(quán)力？

就法律性質(zhì)而言，處方權(quán)存在“權(quán)力”抑或“權(quán)利”之爭(zhēng)，有觀點(diǎn)認(rèn)為處方權(quán)姓“公”，而亦有觀點(diǎn)認(rèn)為處方權(quán)姓“私”。持“公權(quán)力”觀點(diǎn)的學(xué)者認(rèn)為，我國(guó)目前主要依照舉辦資金的來(lái)源確定醫(yī)療機(jī)構(gòu)的性質(zhì)，公立醫(yī)院初期投資主體或名義出資主體均為政府機(jī)關(guān)（如衛(wèi)生健康行政部門等），因此應(yīng)當(dāng)將公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)的工作視作公務(wù)行為。持“私權(quán)利”觀點(diǎn)的學(xué)者認(rèn)為，醫(yī)師行醫(yī)權(quán)涵蓋處方權(quán)，處方權(quán)并不是一種職權(quán)；行醫(yī)權(quán)是醫(yī)師參與執(zhí)業(yè)活動(dòng)的主體資格，醫(yī)師通過(guò)考核、獲許準(zhǔn)入、完成申請(qǐng)、得到聘用而獲得，理應(yīng)屬于醫(yī)生的“私權(quán)利”領(lǐng)域。[7]其實(shí)，討論處方權(quán)姓“公”還是姓“私”時(shí)，首先應(yīng)當(dāng)明確限定公權(quán)和私權(quán)的邊界；其次應(yīng)當(dāng)結(jié)合我國(guó)基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)（公共衛(wèi)生服務(wù)和基本醫(yī)療服務(wù)）的性質(zhì)對(duì)處方權(quán)的法律性質(zhì)，作出符合我國(guó)國(guó)情的界定。

關(guān)于公權(quán)力和私權(quán)利的邊界?！皺?quán)力”與“權(quán)利”是法律規(guī)范體系中的重要概念。權(quán)力姓“公”，謂之“公權(quán)力”。公權(quán)力源自人們對(duì)生存和安全的需要，是私權(quán)利讓渡給國(guó)家的結(jié)果。洛克在《政府論》中對(duì)于公權(quán)力的產(chǎn)生作了如下論述：“在自然狀態(tài)中，人人都有權(quán)力懲罰別人的侵權(quán)行為，但是行使該權(quán)力既不正常又不可靠，會(huì)使他們?cè)馐懿焕?，這就促使他們托庇于政府的既定法律之下，希望他們的財(cái)產(chǎn)能夠得到保護(hù)。正是這種情況使他們放棄自己?jiǎn)为?dú)行使的懲罰權(quán)力，并將該權(quán)力移交給他們中間的指定人員專門行使，這是產(chǎn)生的緣由?！盵8]這可視為社會(huì)契約論意義上公權(quán)力的起源，公權(quán)力源于自然人將其處于自然狀態(tài)下所擁有的權(quán)力交給政府，并由政府通過(guò)行使這種權(quán)力來(lái)保護(hù)他們的財(cái)產(chǎn)。隨著社會(huì)的發(fā)展以及人們對(duì)公權(quán)力認(rèn)知的不斷深入，有關(guān)公權(quán)力的思想理論不斷豐富，闡釋公權(quán)力起源的角度從自然人上升到了人類共同體。人類共同體的存在促使公權(quán)力產(chǎn)生，這是由于人類共同體要生存和發(fā)展就必須應(yīng)對(duì)自然環(huán)境和社會(huì)環(huán)境的各種挑戰(zhàn)，協(xié)調(diào)人與自然、人與人之間的相互關(guān)系，因此，必須有公權(quán)力介入以組織、領(lǐng)導(dǎo)和管理共同體成員。[9]其實(shí)，對(duì)于何謂“公權(quán)力”，并沒(méi)有非常確切且統(tǒng)一的定義。“公權(quán)力”通常指國(guó)家和其他公共事務(wù)主體為行使國(guó)家權(quán)力而享有的立法、執(zhí)行、司法等權(quán)限時(shí)的一個(gè)總稱；從規(guī)范論上講，公權(quán)力是公團(tuán)體及其責(zé)任人在職務(wù)上為維護(hù)公共利益而享有的權(quán)力。[10]

權(quán)利亦有“公權(quán)利”和“私權(quán)利”之分。部分學(xué)者將公民權(quán)利中與國(guó)家政治生活相關(guān)的權(quán)利（如監(jiān)督權(quán)）認(rèn)定為“公權(quán)利”，而關(guān)于公民私人性質(zhì)的或者“公權(quán)利”外的稱為“私權(quán)利”。[11]這是對(duì)權(quán)利的分類，并未揭示權(quán)利的本質(zhì)。而權(quán)利是什么，可以從抽象意義和具體意義兩個(gè)層面理解。抽象意義層面上，在西方古典自然法學(xué)派提出自然權(quán)利（nature right）后，權(quán)利一直與自由、利益、正義等形影不離，利益是其基礎(chǔ)，自由是其內(nèi)容，而正義即至善則是其正當(dāng)性依據(jù)。[12]在某種意義上，權(quán)利就是自由，沒(méi)有自由就談不上權(quán)利。正如孟德斯鳩在《論法的精神》中所言：“……有法可依的社會(huì)中，自由只是做他應(yīng)該想要做的事情，而不被強(qiáng)迫做他不應(yīng)該想要去做的事情。自由是做法律許可的一切事情的權(quán)利；倘若一個(gè)公民可以做的事情為法律所禁止，就沒(méi)有自由，因?yàn)槠渌艘嘤写藱?quán)力。”[13]孟德斯鳩對(duì)自由的論述不僅揭示了何為自由，還釋明了行使自由權(quán)利的邊界。具體意義層面上，《布萊克法律詞典》將權(quán)利解釋為“一個(gè)人與生俱來(lái)的并附加于他人之上的影響力（power）、特殊利益（privilege）、能力（faculty）或要求（demand）。權(quán)利一般被界定為可以自由作為的能力（power）?！盵14]法律權(quán)利是主體通過(guò)相對(duì)自由的作為或不作為的方式而獲得利益的一種手段，它規(guī)定或隱含在法律規(guī)范中，并在法律關(guān)系中得以實(shí)現(xiàn)?！盵15]

醫(yī)師主要以行使處方權(quán)的方式提供基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)；而探討處方權(quán)的法律性質(zhì)，需要正確認(rèn)識(shí)我國(guó)基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的性質(zhì)?；踞t(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的最終目的是為了保障公眾健康權(quán)，那么如何保障公眾健康權(quán)，就成為正確認(rèn)識(shí)我國(guó)基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)性質(zhì)的關(guān)鍵?！妒澜缧l(wèi)生組織憲章》《世界人權(quán)宣言》《經(jīng)濟(jì)、社會(huì)及文化權(quán)利國(guó)際公約》《消除對(duì)婦女一切形式歧視公約》《兒童權(quán)利公約》等均有保障健康權(quán)的規(guī)定。我國(guó)作為世界衛(wèi)生組織的參與者和相關(guān)國(guó)際條約的締約國(guó)，“負(fù)有實(shí)現(xiàn)健康權(quán)的義務(wù)，即有義務(wù)推行國(guó)家健康政策，并將可獲得的預(yù)算的足夠比例用于健康。有義務(wù)提供必要的健康服務(wù)，或者創(chuàng)造條件使個(gè)人有足夠和充分的機(jī)會(huì)享受包括保健服務(wù)、清潔飲用水和適當(dāng)?shù)男l(wèi)生設(shè)備在內(nèi)的健康服務(wù)”[16]。簡(jiǎn)言之，保障公民健康權(quán)是國(guó)家義務(wù)，政府有責(zé)任讓每個(gè)公民獲得基本醫(yī)療服務(wù)。我國(guó)《基本醫(yī)療衛(wèi)生與健康促進(jìn)法》首次提出保障公民健康權(quán)[17]，強(qiáng)調(diào)醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)應(yīng)當(dāng)堅(jiān)持公益性原則，明確基本醫(yī)療服務(wù)由醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)提供、基本公共衛(wèi)生服務(wù)由國(guó)家免費(fèi)提供。盡管醫(yī)療服務(wù)是典型的私人產(chǎn)品，但我國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的公益性決定了基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)屬于法律所擬制的公共產(chǎn)品。

（三）處方權(quán)屬于混合性權(quán)力

處方權(quán)具有私權(quán)利性質(zhì)。首先，處方權(quán)源于醫(yī)師的醫(yī)療權(quán)；醫(yī)師享有醫(yī)療權(quán)是醫(yī)師為患者提供醫(yī)療服務(wù)的基礎(chǔ)，醫(yī)師為患者提供非強(qiáng)制或非公共醫(yī)療服務(wù)屬于職業(yè)行為，而不是行政行為。[18]其次，通常認(rèn)為，醫(yī)師與患者之間醫(yī)患關(guān)系的法律屬性是平等主體之間的民事法律關(guān)系，適用民事法律制度調(diào)整；即使出現(xiàn)暴力傷醫(yī)事件，醫(yī)師的“職業(yè)保障與公職人員不同，如妨害公務(wù)、擾亂公共機(jī)構(gòu)秩序等法律保障不適用于醫(yī)療機(jī)構(gòu)”[19]。

處方權(quán)不屬于典型的公權(quán)力，不同于立法權(quán)、行政權(quán)、司法權(quán)，但這并不意味處方權(quán)完全不具有公權(quán)力性質(zhì)。首先，我國(guó)基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的公益性決定了醫(yī)師的處方權(quán)不僅僅是私權(quán)利，還充滿公權(quán)力色彩。醫(yī)療機(jī)構(gòu)，尤其是由政府舉辦的醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)是基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的主要提供者；而基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的公益目的性，得主要通過(guò)醫(yī)師的醫(yī)療行為（包括處方行為）來(lái)實(shí)現(xiàn)。從這個(gè)意義上說(shuō)，醫(yī)師通過(guò)醫(yī)療行為（包括處方行為）承擔(dān)了公共服務(wù)的職能。其次，雖然《醫(yī)師法》第二十二條列舉了醫(yī)師所享有的醫(yī)療權(quán)，但是其蘊(yùn)涵著醫(yī)療執(zhí)業(yè)選擇的意義，即“獲得執(zhí)業(yè)資格的醫(yī)師有權(quán)選擇行醫(yī)或不行醫(yī)，但是如果注冊(cè)后選擇行醫(yī)的，就必須遵守診療規(guī)范和要求”[20]，而不能隨意支配和任意放棄該項(xiàng)權(quán)力。鑒于基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的公益性，可以認(rèn)為，包含處方權(quán)在內(nèi)的醫(yī)療權(quán)具有了公權(quán)力性質(zhì)。

綜上分析，處方權(quán)既非傳統(tǒng)意義上的私權(quán)利，亦非傳統(tǒng)意義上的公權(quán)力，而是一種混合性權(quán)力，既具有私權(quán)利屬性又具有公權(quán)力性質(zhì)，這亦與當(dāng)前形勢(shì)下國(guó)內(nèi)醫(yī)療服務(wù)的供給性質(zhì)相呼應(yīng)。

三、“《醫(yī)師法》第十四條第四款”有待商榷

中醫(yī)師處方權(quán)的私權(quán)屬性表明，在不違反法律的情況下，中醫(yī)師可以自由行使處方權(quán)；而中醫(yī)師處方權(quán)的公權(quán)力屬性則對(duì)該權(quán)力進(jìn)行了縮限——要求其受限于法律的規(guī)定（授權(quán)）。但《醫(yī)師法》第十四條對(duì)中醫(yī)師的授權(quán)卻不符合中醫(yī)教育的實(shí)際情況，存在“無(wú)限”擴(kuò)大中醫(yī)師處方權(quán)的風(fēng)險(xiǎn)。

（一）中醫(yī)師的知識(shí)結(jié)構(gòu)不足以行使完整的西醫(yī)處方權(quán)

有學(xué)者認(rèn)為，中醫(yī)專業(yè)的必修課包括西醫(yī)課程，中醫(yī)醫(yī)師執(zhí)業(yè)資格考試亦有50%的內(nèi)容是西醫(yī)和藥理基礎(chǔ)。因此，受過(guò)正規(guī)大學(xué)中醫(yī)藥教育的醫(yī)務(wù)人員，基本上都接受了系統(tǒng)的中西醫(yī)培訓(xùn)，一般也掌握了一定的西醫(yī)理論和臨床技能。[21]此見(jiàn)解并不令人信服，理由是：雖然在中醫(yī)專業(yè)課程設(shè)置和中醫(yī)師執(zhí)業(yè)資格考試中“西醫(yī)藥”的內(nèi)容多達(dá)50%，但是并不能由此直接推導(dǎo)出“一般也掌握了一定的西醫(yī)理論和臨床技能”的結(jié)論。一般情況下，臨床醫(yī)學(xué)生須經(jīng)過(guò)五年甚至五年以上的系統(tǒng)醫(yī)學(xué)教育和嚴(yán)格的臨床訓(xùn)練才有資格通過(guò)參加執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試獲得行醫(yī)資格。而中醫(yī)學(xué)生在本科階段既學(xué)習(xí)中醫(yī)藥又學(xué)習(xí)西醫(yī)藥，其系統(tǒng)學(xué)習(xí)中、西醫(yī)和參加相應(yīng)臨床訓(xùn)練的時(shí)間并不充分。這意味著中醫(yī)學(xué)生很有可能難以完成充分、系統(tǒng)的西醫(yī)醫(yī)學(xué)教育和臨床訓(xùn)練，這也是當(dāng)前中醫(yī)師被認(rèn)為“中醫(yī)不精、西醫(yī)不通”的重要原因。

另外，在實(shí)踐中，中醫(yī)醫(yī)院大多設(shè)置了內(nèi)科、外科、兒科以及骨傷科等臨床科室，這些科室在專業(yè)性和實(shí)質(zhì)內(nèi)容上與綜合醫(yī)院的相應(yīng)科室有很大區(qū)別，這就意味著它們?cè)谠\療思維、治療方式以及治療措施上也存在較大差異。以骨（傷）科為例，“骨科”是西醫(yī)的稱謂，中醫(yī)稱之為“骨傷科”，相應(yīng)的專業(yè)分別為“骨科學(xué)”和“中醫(yī)骨傷學(xué)”。名稱上的差異體現(xiàn)了中西醫(yī)在對(duì)骨科學(xué)的認(rèn)識(shí)、中西醫(yī)骨科疾病診斷、致病機(jī)制以及治療方法上的不同。[22]這就要求相應(yīng)的?？漆t(yī)師需要經(jīng)過(guò)嚴(yán)格的、系統(tǒng)規(guī)范的訓(xùn)練才能從事相應(yīng)的專業(yè)，而這一訓(xùn)練又以具備系統(tǒng)的中醫(yī)藥或者西醫(yī)藥知識(shí)體系為基礎(chǔ)，一般性的訓(xùn)練或考核難以實(shí)現(xiàn)。因此，中醫(yī)師的知識(shí)結(jié)構(gòu)不足以完全支撐其行使本專業(yè)相關(guān)的西醫(yī)處方權(quán)，《醫(yī)師法》第十四條第四款的授權(quán)未考慮中醫(yī)教育的實(shí)際情況。

（二）存在中醫(yī)師處方權(quán)“無(wú)限”擴(kuò)張之風(fēng)險(xiǎn)

中醫(yī)師處方權(quán)的擴(kuò)張風(fēng)險(xiǎn)主要體現(xiàn)為以下兩個(gè)方面：

其一，“專業(yè)”的擴(kuò)大化。根據(jù)《醫(yī)師法》的規(guī)定，醫(yī)師只能按照注冊(cè)的執(zhí)業(yè)類別、執(zhí)業(yè)范圍執(zhí)業(yè)，也就是說(shuō)，行使中醫(yī)師處方權(quán)必須以執(zhí)業(yè)類別和執(zhí)業(yè)范圍為前提?！夺t(yī)師執(zhí)業(yè)注冊(cè)管理辦法》及《關(guān)于醫(yī)師執(zhí)業(yè)注冊(cè)中執(zhí)業(yè)范圍的暫行規(guī)定》亦明確規(guī)定，中醫(yī)師注冊(cè)的執(zhí)業(yè)類別是中醫(yī)，執(zhí)業(yè)范圍是中醫(yī)專業(yè)、中西醫(yī)結(jié)合專業(yè)、蒙醫(yī)專業(yè)以及藏醫(yī)專業(yè)等。中醫(yī)類別醫(yī)師的執(zhí)業(yè)范圍沒(méi)有像臨床類別醫(yī)師那樣將執(zhí)業(yè)范圍細(xì)分為內(nèi)科、外科、婦產(chǎn)科等17個(gè)專業(yè)類別。在現(xiàn)行醫(yī)師執(zhí)業(yè)注冊(cè)管理體系下，《醫(yī)師法》授權(quán)中醫(yī)師可采用與其專業(yè)相關(guān)的西醫(yī)藥技術(shù)和方法，“與專業(yè)相關(guān)”表面上是對(duì)中醫(yī)師開(kāi)具西藥的權(quán)利做出了限制，然理論上等同于“中醫(yī)專業(yè)”，意味著經(jīng)培訓(xùn)考核合格的中醫(yī)師可以行使上述17個(gè)專業(yè)類別臨床醫(yī)師的處方權(quán)。

其二，“技術(shù)方法”的擴(kuò)大化。《醫(yī)師法》對(duì)中醫(yī)師的授權(quán)是對(duì)《中醫(yī)藥法》第十六條之“與其專業(yè)相關(guān)的現(xiàn)代科學(xué)技術(shù)方法”規(guī)定的進(jìn)一步擴(kuò)張。“與其專業(yè)相關(guān)的現(xiàn)代科學(xué)技術(shù)方法”是以保持和發(fā)揮中醫(yī)藥特色和優(yōu)勢(shì)為出發(fā)點(diǎn)的，例如，根據(jù)中醫(yī)艾灸原理設(shè)計(jì)的電子艾灸，采用電刺激治療方法，克服了傳統(tǒng)艾灸煙熏火燎、灰燼燙傷、操作不足、效率低下等缺點(diǎn)。[23]而授權(quán)中醫(yī)師“采用與其專業(yè)相關(guān)的西醫(yī)藥技術(shù)和方法”則完全突破了中西醫(yī)的界限。因此，《醫(yī)師法》可能會(huì)使中醫(yī)師處方權(quán)在實(shí)踐中無(wú)限擴(kuò)張，從而帶來(lái)一定的執(zhí)業(yè)風(fēng)險(xiǎn)。

四、中醫(yī)師處方權(quán)的法律規(guī)制重構(gòu)

（一）重構(gòu)中醫(yī)處方權(quán)行使主體

中醫(yī)處方權(quán)的行使主體主要是中醫(yī)師。我國(guó)中醫(yī)師可以分為以下三類：一是符合《醫(yī)師法》的規(guī)定，取得《醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書》的執(zhí)業(yè)中醫(yī)師；二是符合《中醫(yī)藥法》的規(guī)定，獲得《中醫(yī)（專長(zhǎng)）醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書》的中醫(yī)醫(yī)術(shù)確有專長(zhǎng)的人員；三是根據(jù)國(guó)家中醫(yī)藥管理局發(fā)布的《將農(nóng)村具有中醫(yī)藥一技之長(zhǎng)人員納入鄉(xiāng)村醫(yī)生管理工作方案》，注冊(cè)后取得《鄉(xiāng)村醫(yī)生執(zhí)業(yè)證書》的有農(nóng)村中醫(yī)藥一技之長(zhǎng)的人員。這三類中醫(yī)師中，執(zhí)業(yè)中醫(yī)師是否可以（或應(yīng)當(dāng)）行使西醫(yī)處方權(quán)爭(zhēng)議較大。雖然《醫(yī)師法》已經(jīng)授權(quán)符合條件的執(zhí)業(yè)中醫(yī)師可開(kāi)具西藥，但是在現(xiàn)行的中醫(yī)師管理模式下，中醫(yī)師行使《醫(yī)師法》賦予的權(quán)利的能力備受質(zhì)疑。要解決上述問(wèn)題，必須通過(guò)修訂《醫(yī)師執(zhí)業(yè)注冊(cè)管理辦法》以重構(gòu)中醫(yī)處方權(quán)的行使主體。具體而言，可將《醫(yī)師執(zhí)業(yè)注冊(cè)管理辦法》中醫(yī)師執(zhí)業(yè)類別修改為臨床（西醫(yī)臨床、中醫(yī)臨床和中西醫(yī)結(jié)合）、傳統(tǒng)中醫(yī)（師承、確有專長(zhǎng)和其他）、口腔以及公共衛(wèi)生五類。④在此基礎(chǔ)上，對(duì)中醫(yī)臨床醫(yī)師和中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)師的準(zhǔn)入條件亦分別做相應(yīng)調(diào)整：中醫(yī)臨床醫(yī)師應(yīng)當(dāng)具備中醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)歷并取得中醫(yī)臨床醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書，中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)師應(yīng)當(dāng)具備中醫(yī)學(xué)和臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)歷并取得“雙證”（即中臨床醫(yī)師和西醫(yī)臨床醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書）。而傳統(tǒng)中醫(yī)師是指僅提供中醫(yī)辨證論治，中藥治療和中藥調(diào)劑、中藥湯劑煎煮等中藥藥事服務(wù)以及針灸、推拿等非藥物療法的人員；至于其他能夠提供安全有效的中醫(yī)藥服務(wù)但難以取得執(zhí)業(yè)資格的人員，可納入傳統(tǒng)中醫(yī)師管理。

（二）中醫(yī)師處方權(quán)的范圍

目前，雖然《中醫(yī)藥法》和《醫(yī)師法》都為中醫(yī)師在執(zhí)業(yè)活動(dòng)中開(kāi)具西藥的權(quán)利提供了依據(jù)，但是由于不同類別的中醫(yī)師學(xué)歷背景、專業(yè)知識(shí)等存在較大差異，其處方權(quán)限亦應(yīng)有所差異。一則，賦予中醫(yī)臨床醫(yī)師的處方權(quán)須是有限制的。所謂“有限制的處方權(quán)”是指對(duì)中醫(yī)臨床醫(yī)師西醫(yī)處方權(quán)限做出限制。[24]具體而言，可以采用負(fù)面清單的形式，制定禁止中醫(yī)臨床醫(yī)師使用的藥品和醫(yī)藥技術(shù)方法的目錄，而非如《醫(yī)師法》所規(guī)定的“可以采用與其專業(yè)相關(guān)的西醫(yī)藥技術(shù)方法”。二則，賦予中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)師完整的處方權(quán)。“完整的處方權(quán)”是指中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)師處方權(quán)不受中西醫(yī)界限的限制。三則，將傳統(tǒng)中醫(yī)師的處方權(quán)限制在中醫(yī)藥范圍內(nèi)，即僅提供中醫(yī)辨證論治、中藥藥事服務(wù)以及中醫(yī)非藥物療法。

五、結(jié)論

中醫(yī)師處方權(quán)是一種混合型“權(quán)力”，既具有私權(quán)利屬性，亦具有公權(quán)力性質(zhì)。處方權(quán)的私權(quán)利屬性決定了中醫(yī)師可以在一定范圍內(nèi)自由行使處方權(quán)，而處方權(quán)的公權(quán)力屬性則要求中醫(yī)師行使處方權(quán)不能超出法律規(guī)定的范圍。同時(shí)，法律授權(quán)亦應(yīng)符合醫(yī)師執(zhí)業(yè)管理實(shí)際?！夺t(yī)師法》直接授予中醫(yī)師僅經(jīng)培訓(xùn)考核后即具備采用與其專業(yè)相關(guān)的西醫(yī)藥技術(shù)方法的權(quán)利，這一做法顯得草率。因此，當(dāng)前中醫(yī)師執(zhí)業(yè)準(zhǔn)入制度需要進(jìn)一步完善，將現(xiàn)在的中醫(yī)執(zhí)業(yè)類別分為中醫(yī)臨床、中西醫(yī)結(jié)合和傳統(tǒng)中醫(yī)三大類別，并分別設(shè)定準(zhǔn)入條件，授予相應(yīng)的處方權(quán)。

注釋

①“中醫(yī)師處方權(quán)”是“處方權(quán)”的下位概念，兩者具有共性，為方便討論，如本文不作特殊說(shuō)明，只討論處方權(quán)和中醫(yī)師處方權(quán)的共性問(wèn)題；涉及中醫(yī)師處方權(quán)的特殊性問(wèn)題時(shí)，文中注明為“中醫(yī)師處方權(quán)”。

②《處方管理辦法》第二條：本辦法所稱“處方”，是指由注冊(cè)的執(zhí)業(yè)醫(yī)師和執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師（以下簡(jiǎn)稱“醫(yī)師”）在診療活動(dòng)中為患者開(kāi)具的，由取得藥學(xué)專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的藥學(xué)專業(yè)技術(shù)人員審核、調(diào)配、核對(duì)，并作為患者用藥憑證的醫(yī)療文書。處方包括醫(yī)療機(jī)構(gòu)病區(qū)用藥醫(yī)囑單。

③《醫(yī)師法》第二十二條第一項(xiàng)：在注冊(cè)的執(zhí)業(yè)范圍內(nèi)，按照有關(guān)規(guī)范進(jìn)行醫(yī)學(xué)診查、疾病調(diào)查、醫(yī)學(xué)處置、出具相應(yīng)的醫(yī)學(xué)證明文件，選擇合理的醫(yī)療、預(yù)防、保健方案。

④2014年7月24日，國(guó)務(wù)院法制辦公室所公布的《中醫(yī)藥法（征求意見(jiàn)稿）》第二十三條第一款規(guī)定中醫(yī)醫(yī)療人員分為中醫(yī)醫(yī)師和傳統(tǒng)中醫(yī)師兩大類。本文是在《中醫(yī)藥法（征求意見(jiàn)稿）》對(duì)中醫(yī)醫(yī)療人員分類管理的基礎(chǔ)上，對(duì)這一分類作了進(jìn)一步細(xì)化。