王雨三脈學(xué)思想薈萃?

劉飛祥，張懷亮△，張運(yùn)克，林子璇，楊克勤，張道培，徐 進(jìn)，任 飛，蘭 瑞，王永濤

(1.河南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院，鄭州 450000；2.河南中醫(yī)藥大學(xué)，鄭州 450046)

王雨三是民國(guó)時(shí)期江蘇著名醫(yī)家，著有《治病法軌》一書(shū)。筆者研讀《治病法軌》，發(fā)現(xiàn)其脈學(xué)思想頗具特色，具有鮮明的個(gè)人特色和學(xué)術(shù)內(nèi)涵，現(xiàn)將其總結(jié)如下，與同道交流。

1 王雨三生平與著述

王雨三(1877～1945年)，字汝霖，民國(guó)時(shí)期江蘇名醫(yī)，今江蘇省蘇州市太倉(cāng)市瀏河北人。太倉(cāng)位于婁水之東，有婁東之稱(chēng)，王雨三也因其醫(yī)術(shù)精湛、醫(yī)德高尚而有“婁東奇士”之譽(yù)。其人物事跡收錄在俞志高編撰的《吳中名醫(yī)錄》中，1993年由江蘇科學(xué)技術(shù)出版社出版[1]。王雨三本以務(wù)農(nóng)為生，但弱冠之年，家中五口人皆因庸醫(yī)誤治而亡，自己也因噎膈病被醫(yī)生愈治愈重，后自購(gòu)醫(yī)書(shū)專(zhuān)研古方服藥而愈。于是王雨三立志從醫(yī)，系統(tǒng)學(xué)習(xí)《黃帝內(nèi)經(jīng)》《神農(nóng)本草經(jīng)》《傷寒雜病論》等歷代名家醫(yī)書(shū)，并從 “人迎緊盛傷于風(fēng)，氣口緊盛傷于食”條文中，悟得“陽(yáng)盛陰虛、陰盛陽(yáng)虛”可以從左右手脈中辨別中醫(yī)之道。王雨三擁有獨(dú)特的診病思路，其四診合參尤重脈診，常以脈斷病、憑脈處方、據(jù)脈測(cè)預(yù)后，尤善治療怪、難、危、急、重癥，常力挽狂瀾，屢起沉疴，獲得患者和同行的高度認(rèn)可。王雨三曾在上海興辦“王雨三大藥房”，自制成藥數(shù)百種，規(guī)模巨大，在當(dāng)時(shí)的上海首屈一指，后因軍閥混戰(zhàn)被迫停業(yè)。由于積勞成疾，王雨三60歲左右時(shí)患足病，行走困難，開(kāi)始將工作重心轉(zhuǎn)移至臨床經(jīng)驗(yàn)的總結(jié)上來(lái)。王雨三處在中國(guó)時(shí)局動(dòng)蕩的年代，加之西醫(yī)的快速擴(kuò)張和中醫(yī)的逐漸沒(méi)落，其思想具有明顯的時(shí)代烙印，既有哀嘆中醫(yī)衰落的傷感，也有身體力行、拯救中醫(yī)，同西醫(yī)展開(kāi)競(jìng)爭(zhēng)的精神。

《治病法軌》原書(shū)完稿于1939年前，內(nèi)容十分豐富，但是大多在戰(zhàn)火中焚毀，目前出版的《治病法軌》的底本是1941年由上海中醫(yī)書(shū)局出版發(fā)行的最早版本，內(nèi)容只有其原來(lái)初稿的十之一二。該書(shū)共三卷，上卷重在論述脈法、辨證、用藥、選方、時(shí)弊，中卷列舉其所治療的中風(fēng)、虛勞、鼓脹、噎膈、怪病等疑難病案并詳加分析，下卷為證治扼要，論述了各經(jīng)火邪、婦科、兒科、男科、頭面五官等常見(jiàn)病癥的病因病機(jī)、鑒別診斷以及用藥?！吨尾》ㄜ墶肥峭跤耆吷男难Y(jié)晶，注重臨床實(shí)踐，論述深入淺出，形象生動(dòng)，易于學(xué)習(xí)掌握，臨床實(shí)用價(jià)值極高。秦伯未先生在1941年給王雨三的回信中，對(duì)其著作《治病法軌》進(jìn)行了高度評(píng)價(jià)，并將其與婁東名醫(yī)王肯堂相提并論，認(rèn)為其所著之書(shū)有四善：“無(wú)門(mén)戶(hù)之見(jiàn)，無(wú)迂遠(yuǎn)之論，無(wú)隱約之詞，無(wú)浮泛之方”，足見(jiàn)《治病法軌》的醫(yī)學(xué)價(jià)值。

2 四診重脈，創(chuàng)圖示法

王雨三認(rèn)為治病必須望聞問(wèn)切四診合參，但切脈對(duì)于病情的診斷最為重要。《素問(wèn)·陰陽(yáng)應(yīng)象大論篇》云：“善診者，察色按脈……按尺寸，觀浮沉滑澀，而知病所生。”從經(jīng)典文獻(xiàn)中可以看出，診脈對(duì)疾病的正確診斷有著非常重要的作用。王雨三認(rèn)為只要脈理精明再望其五色，聞其聲音，問(wèn)其病源，則無(wú)論外感內(nèi)傷，其病在何處，一覽無(wú)余。但《難經(jīng)》有“切脈而知之謂之巧”之語(yǔ)。一直以來(lái)，一些醫(yī)生以此為依據(jù)，臨床中輕視脈學(xué)，認(rèn)為脈診為巧而可以被忽略。針對(duì)這種質(zhì)疑，王雨三通過(guò)列舉張仲景通過(guò)辨脈之沉遲與浮大來(lái)判斷患者發(fā)熱腹痛病愈與否的案例，對(duì)輕視脈診的看法進(jìn)行了駁斥，并認(rèn)為脈法是張仲景臨證的精華。《傷寒雜病論》在開(kāi)篇的兩卷中專(zhuān)門(mén)論述了辨脈法和平脈法，又在每篇中皆命名為辨某病脈證并治，或?yàn)槟巢∶}證，是張仲景重視脈診的重要體現(xiàn)。其在《論望聞問(wèn)切篇》更是大聲疾呼：“胡為乎醫(yī)者將至顯、至明、至切、至要之脈，棄之而不研究哉？[2]22”足見(jiàn)其希望醫(yī)家能夠重視脈診在四診中的價(jià)值和地位。

王雨三認(rèn)為正常人體內(nèi)的氣血陰陽(yáng)、虛實(shí)表里、寒熱陰陽(yáng)是相對(duì)平衡的，恰如處于平衡狀態(tài)的天平。若人患病氣血、陰陽(yáng)、虛實(shí)、表里、邪正出現(xiàn)一端的偏盛偏衰，則人體處于失衡狀態(tài)，進(jìn)而出現(xiàn)各種病癥。為使后人能夠明白其理，他繪制了權(quán)衡圖，將天平左右兩側(cè)分別劃為血、氣所主，并有寸關(guān)尺三部的不同。如何調(diào)整天平的平衡，認(rèn)為即重者卸之，輕者加之。并在權(quán)衡圖內(nèi)列舉了調(diào)整天平兩側(cè)虛實(shí)的方劑，便于學(xué)者觀圖選取，既生動(dòng)形象又極具創(chuàng)新性，對(duì)于后世醫(yī)家的學(xué)習(xí)大有裨益。如倘若天平傾斜右側(cè)，是右脈有力，為陽(yáng)氣盛；若陽(yáng)氣有力在寸脈浮部，是邪熱在肺表，用如對(duì)湯；陽(yáng)氣有力在寸脈中部是邪熱在肺臟，用瀉白散；陽(yáng)氣有力在尺部是邪熱較深，用木香順氣散[2]17-20。正如王雨三所言：“如能精研脈理，按圖索驥，并融會(huì)而變通之，則治病如反掌，絕無(wú)望洋興嘆之虞。[2]17”

3 平脈辨證，以脈為先

王雨三在論治疾病時(shí)以診脈為第一要點(diǎn)，常平脈以辨起病的內(nèi)外因素；以脈之寸、關(guān)、尺與浮、中、沉辨別病位的表里、臟腑、經(jīng)絡(luò)；以左右手脈之虛實(shí)辨別人體氣血的虛實(shí)；以脈之浮沉、遲數(shù)辨別病的表里、寒熱不同；以脈之有力與無(wú)力辨別邪氣的多少、臟腑氣血的虛實(shí)及陰陽(yáng)寒熱的輕重，并通過(guò)脈象的順逆推演疾病的正邪盛衰和病情順逆，然后根據(jù)診脈的結(jié)果指導(dǎo)臨床處方用藥，具有鮮明的診治特色。

3.1 辨病因

王雨三認(rèn)為疾病的病因涉及飲食勞倦、七情六欲、六淫等，其外在癥狀復(fù)雜多變，引起的脈象變化也有各自的特點(diǎn)，因而診脈在一定程度上可以判斷患者的發(fā)病原因。如在《論望聞問(wèn)切篇》中，王雨三詳細(xì)論述了病因與脈形的關(guān)系，認(rèn)為左寸關(guān)脈浮緊則患者多因外感風(fēng)寒，右寸關(guān)脈滑實(shí)有力飲食積滯證居多，脈浮虛傷暑證常見(jiàn)，脈見(jiàn)細(xì)澀為燥邪證等[2]21。這種脈形主病的理論簡(jiǎn)單易學(xué)，方便適用，有助于較為快速準(zhǔn)確地判斷出患者的病因病機(jī)。

3.2 辨病位

左右手寸口脈有寸、關(guān)、尺之異，浮、中、沉之別，其所主臟腑經(jīng)絡(luò)不同，反映疾病的表里、臟腑、經(jīng)絡(luò)也有差異。王雨三認(rèn)為同一種病因引起的同一種脈象，因在寸、關(guān)、尺出現(xiàn)的位置不同，反映的病位和病機(jī)也不盡相同。如在《平則無(wú)病、不平則病論篇》中提到：“若見(jiàn)右寸數(shù)，為肺經(jīng)有熱，常見(jiàn)咳嗽、咽喉腫痛；左寸數(shù)為心經(jīng)有熱，多見(jiàn)口腔潰瘍、失眠。[2]17”此外，認(rèn)為同一種脈象因出現(xiàn)在浮、中、沉的位置不同，反映出病位也不盡相同。如右脈數(shù)見(jiàn)于浮部，為熱在于表、在經(jīng)、在衛(wèi)氣分；見(jiàn)于中部，為熱在于表里之間；見(jiàn)于沉部，為熱在于里、在臟、在營(yíng)血分。

3.3 辨氣血

首先，王雨三認(rèn)為左右手的脈象可以反映人體氣血的虛實(shí)。并結(jié)合《黃帝內(nèi)經(jīng)》的觀點(diǎn)認(rèn)為，人身體分左右，左側(cè)為血所主，右側(cè)為氣所主，所以通過(guò)診察左右手的脈象能夠分別出人體氣血虛實(shí)[2]15-16。其認(rèn)為左手脈候血之虛實(shí)，左手三部脈旺為血旺，是血分受邪的表現(xiàn)，左手三部脈則血弱，是血虛的證候；右手脈候氣之盛衰，右手三部脈旺為氣旺，是氣分受邪的表現(xiàn)，三部脈弱是氣血的證候。其次，王雨三認(rèn)為脈隨病邪的侵入而變化較為迅速。如若感寒邪則脈即浮緊，患者癥狀有惡寒、骨節(jié)疼痛等，即為風(fēng)寒表實(shí)證。由于脈象這種即時(shí)變化，因而較舌苔等其他診斷方法能夠更早地反映患者的即時(shí)癥狀。所以王雨三在《驗(yàn)舌篇》中指出，舌診反映的多為津液的燥潤(rùn)盈虧，而脈診卻能及時(shí)反映氣血盛衰的變化[2]35。

3.4 辨寒熱表里

王雨三認(rèn)為同一種疾病所表現(xiàn)有表里寒熱的不同，外在的癥狀因其相似性常難以鑒別，但內(nèi)在的脈象可以作為區(qū)別病證虛實(shí)寒熱的依據(jù)。這種思想實(shí)質(zhì)是對(duì)張仲景脈學(xué)思想的繼承和發(fā)揮。如《傷寒論》第240條云：“日晡所發(fā)熱者，屬陽(yáng)明也，脈實(shí)者，宜下之，脈浮虛者，宜發(fā)汗，下之與大承氣湯，發(fā)汗宜桂枝湯。”雖然都是潮熱證，但脈實(shí)反映的是陽(yáng)明實(shí)熱證，脈浮虛反映的表虛證，治療時(shí)前者瀉下而后者解肌發(fā)表、調(diào)和營(yíng)衛(wèi)。倘若不明脈理，見(jiàn)潮熱之證而以承氣湯下之，實(shí)證能療，虛證而用下法，其病必輕者轉(zhuǎn)重，而重者轉(zhuǎn)危。

在臨證時(shí)，王雨三常依脈斷內(nèi)外表里，如書(shū)中記載的久瀉危癥用神奇法治愈案[2]101便可反映其診治思想：瞿祥卿之子20歲，泄瀉嚴(yán)重，他醫(yī)用利水、溫燥或澀斂等治法1個(gè)月無(wú)效果?；颊咝稳葶俱?，食欲不振，神疲乏力，泄瀉頻繁，左脈浮緊，右脈虛散。若從癥狀角度去分析可能考慮為脾腎兩虛證，而用理中湯或桃花湯等。但王雨三通過(guò)左脈浮緊、右脈虛散斷定為寒邪外束，閉其毛孔，致水不歸膀胱而入于大腸，此時(shí)用麻黃湯散其在膀胱之寒邪乃為正道。而右手脈虛散，乃正氣虛極之征兆，所以再加獨(dú)參湯補(bǔ)元?dú)庖怨瘫?，后患者果然服?劑而愈。麻黃湯和獨(dú)參湯組方至簡(jiǎn)，然以平凡之方治久瀉危證實(shí)屬創(chuàng)舉，倘若不憑其脈是難以取得如此神奇的療效。

3.5 辨虛實(shí)輕重

王雨三認(rèn)為望、問(wèn)、聞三診能夠反映疾病外在的表現(xiàn)，而脈象則有利于判斷何經(jīng)感受外邪、邪氣之多少、臟腑氣血虛實(shí)和陰陽(yáng)寒熱的輕重。在《外感內(nèi)傷辨并治法篇》中，王雨三詳細(xì)論述了同一部脈的多種脈象所對(duì)應(yīng)的病情變化。如右側(cè)脈實(shí)而有力是氣盛有余，應(yīng)瀉；若脈平和緩有力是氣平，常人；若脈稍虛無(wú)力是氣虛輕證；脈浮虛而無(wú)力是氣虛證；倘若脈極弱而無(wú)力是大氣下陷重癥[2]35。又如發(fā)熱頭痛的患者，其脈浮虛為病在表，是桂枝湯輕癥，解肌發(fā)表即可；若其脈反沉兼有身體疼痛則是心腎陽(yáng)氣大虛，是四逆湯重癥，急當(dāng)服藥救治[2]36。

3.6 辨預(yù)后

王雨三認(rèn)為脈診對(duì)反映疾病正邪盛衰、推斷病情順逆均有一定的臨床意義。如對(duì)于慢性病癥、久病、虛勞病患者，若其脈象洪大、數(shù)、實(shí)而有力，是邪盛正氣衰微之證候；倘若脈象逐漸和緩，提示胃氣逐漸恢復(fù)、病情向愈的表現(xiàn)。又如對(duì)于危急重癥患者，若脈急疾則為病情危險(xiǎn)之證候；若治療后脈轉(zhuǎn)弦緊或脈逐漸緩和，則是胃氣漸至、病情穩(wěn)定且逐漸恢復(fù)的表現(xiàn)。在《治病法軌·下卷·驚風(fēng)篇》記載的一則醫(yī)案中[2]181，可以反映其脈學(xué)思想在危急重癥方面應(yīng)用的造詣：張順甫1歲兒子，患角弓反張，牙關(guān)緊閉，數(shù)位耳科醫(yī)生治療無(wú)效，且病情不斷加重，奄奄一息，已被家屬棄于羊圈任其死亡。后王雨三診其脈浮弦且緊斷為寒邪侵犯太陽(yáng)所致，用麻黃湯1劑而愈。這則醫(yī)案中雖然患者病情較重，但是他抓住脈浮弦且緊這一主要指征，斷為寒邪侵犯太陽(yáng)經(jīng)。浮主表，緊主寒，寒主收引，因而用麻黃湯散寒解表，使經(jīng)脈得以溫煦、角弓反張、筋脈收引之癥得除。

4 方藥應(yīng)用，以脈指南

王雨三治病皆以脈象為處方前提，所出方藥均與脈象相對(duì)應(yīng)。首先，認(rèn)為同脈象、同部位、不同脈力和兼證可以對(duì)應(yīng)多個(gè)方藥。如左脈浮緊，患者出現(xiàn)身痛惡寒而無(wú)汗是風(fēng)寒表證，重者選用麻黃湯，輕者選用九味羌活湯等，如兼有煩躁無(wú)汗則選用大青龍湯，兼右脈虛浮者宜用麻黃人參芍藥湯[2]35。其次，同脈象、同脈力、不同部位使用的方藥不同。如權(quán)衡圖中所示，如右寸虛(浮)用四君子湯、(中)異功散、(沉)黃芪建中湯；右關(guān)虛(浮)用小建中湯、(中)大建中湯、(沉)補(bǔ)中益氣湯等[2]29。余此類(lèi)推，看似按圖索驥，實(shí)際有助于中醫(yī)工作者的臨證應(yīng)用。最后，同一首方劑也可以對(duì)應(yīng)多種脈象。如五苓散，其針對(duì)的可以是脈浮、小便不利、微熱消渴證，也可以是左手脈沉弦、水飲在腸道間的飲證[2]20。

綜上所述，王雨三認(rèn)為診脈在疾病病因、病位、病機(jī)的診斷中占有重要的地位，其能較為及時(shí)地反映氣血的盛衰，準(zhǔn)確衡量病情的輕重，利于鑒別病證的虛實(shí)寒熱，對(duì)于疾病正邪順逆的判斷、指導(dǎo)方藥的正確使用具有重要意義。精研王雨三脈法并通貫領(lǐng)悟，有益于提高臨床辨證和用方的實(shí)踐能力。