客觀結(jié)構(gòu)化臨床考核在康復(fù)治療專(zhuān)業(yè)臨床實(shí)踐出科考核中的應(yīng)用*

陳小旭 牛陵川 殷 櫻 鄒鳳姣 江 航 楊坤榮 宋家虎

（重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科，重慶 400010）

臨床醫(yī)學(xué)培養(yǎng)優(yōu)秀的臨床醫(yī)師，康復(fù)治療學(xué)培養(yǎng)合格優(yōu)秀的治療師，后者更注重臨床實(shí)踐操作能力的培養(yǎng)。如何更有效地檢測(cè)學(xué)生所學(xué)的專(zhuān)業(yè)知識(shí)，反映教師的教學(xué)成果，是康復(fù)治療專(zhuān)業(yè)教學(xué)改革的重點(diǎn)?？祻?fù)治療本科學(xué)生應(yīng)該具備的專(zhuān)業(yè)臨床技能必須是能將運(yùn)動(dòng)科學(xué)、生物力學(xué)、神經(jīng)解剖學(xué)、生理學(xué)、心理學(xué)等基礎(chǔ)學(xué)科知識(shí)運(yùn)用于康復(fù)治療，為功能障礙患者制定合適的康復(fù)目標(biāo)和治療計(jì)劃，并進(jìn)行規(guī)范的各項(xiàng)康復(fù)治療操作。為進(jìn)一步測(cè)試學(xué)生是否具有獨(dú)立從事康復(fù)治療工作的能力，我們引入“客觀結(jié)構(gòu)化臨床考核（Objective structured clinical examination，OSCE）”模式，它是由Harden 教授[1]提出的一種多站點(diǎn)式的考核方式，模擬真實(shí)的臨床病例，應(yīng)用于每個(gè)部門(mén)的出科考試，并針對(duì)教與學(xué)雙方進(jìn)行各自的問(wèn)卷調(diào)查，綜合分析OSCE 與傳統(tǒng)考核的優(yōu)勢(shì)與不足，為進(jìn)一步優(yōu)化OSCE 提供原始資料，亦為康復(fù)治療學(xué)教改工作提供經(jīng)驗(yàn)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2019 年7 月—2020 年5 月在重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科實(shí)習(xí)的71 名實(shí)習(xí)治療師，隨機(jī)分為客觀結(jié)構(gòu)化臨床考核組（OSCE 組）35 人和對(duì)照組36 人，OSCE 組的學(xué)生在各實(shí)習(xí)部門(mén)的出科考試中均采用客觀結(jié)構(gòu)化臨床考核，對(duì)照組學(xué)生仍采用既往常規(guī)的出科考核。2 組學(xué)生前期大課的授課內(nèi)容、所用教材、課時(shí)數(shù)及任課教師均完全相同。臨床實(shí)習(xí)期間，每位學(xué)生均按正常實(shí)習(xí)輪轉(zhuǎn)計(jì)劃在各個(gè)治療部門(mén)進(jìn)行臨床實(shí)習(xí)，由具有正規(guī)帶教資格的治療師帶教，每周的病例討論、專(zhuān)題講座均按既定教學(xué)要求由相關(guān)的臨床醫(yī)師及治療師組織完成。帶教治療師均為中級(jí)職稱或本科以上學(xué)歷，并通過(guò)重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院的臨床帶教師資考核。部門(mén)出科考試的教官由一名臨床醫(yī)師及2 名治療師擔(dān)任，如一名考官為考核學(xué)生的帶教教師，則由另一名治療師考官打分。

1.2 方法 治療師學(xué)生將在物理治療（Physical Therapy，PT）、作業(yè)治療（Occupational Therapy，OT）、語(yǔ)言治療（Speech Therapy，ST）、心肺治療（Cardiopulmonary Therapy，CT）及傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)（Traditional Medicine，TM）這5 個(gè)部門(mén)輪轉(zhuǎn)實(shí)習(xí)。根據(jù)康復(fù)治療專(zhuān)業(yè)培養(yǎng)計(jì)劃方案，學(xué)生分別在結(jié)束PT、OT 及其他3 個(gè)部門(mén)后進(jìn)行相應(yīng)的出科考核，出科考試分為理論筆試及臨床實(shí)踐能力考核，理論筆試2 組均一致，對(duì)照組學(xué)生接受既往常規(guī)實(shí)踐技能考試，OSCE 組學(xué)生接受客觀結(jié)構(gòu)化臨床考核。

既往的出科考試實(shí)踐技能考核主要是針對(duì)每個(gè)部門(mén)的基礎(chǔ)手法操作，比如PT 常見(jiàn)的膝關(guān)節(jié)關(guān)節(jié)松動(dòng)技術(shù)、上肢神經(jīng)松解術(shù)、OT 的注意力訓(xùn)練、穿衣訓(xùn)練、ST 的洼田飲水試驗(yàn)、氣道保護(hù)手法等，由學(xué)生自己抽取一題，2名非帶教治療師打分。

1.3 搭建康復(fù)治療專(zhuān)業(yè)的客觀結(jié)構(gòu)化臨床考核體系 教研室根據(jù)重慶醫(yī)科大學(xué)康復(fù)治療專(zhuān)業(yè)培養(yǎng)計(jì)劃方案，通過(guò)查閱國(guó)內(nèi)外相關(guān)文獻(xiàn)[2-6]，借鑒已有的OSCE 模式特點(diǎn)，經(jīng)過(guò)2 輪專(zhuān)家咨詢后形成康復(fù)治療學(xué)技能考核OSCE 站點(diǎn)及考站內(nèi)容?？荚囌军c(diǎn)分為3 站，第一站為治療文書(shū)的書(shū)寫(xiě)，第二站為康復(fù)查體及評(píng)定手法，第三站為具體康復(fù)實(shí)踐治療技術(shù)。結(jié)合臨床實(shí)際情況，將腦卒中、腦外傷、脊髓損傷、肱骨骨折術(shù)后、髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后及前交叉韌帶重建術(shù)后等不同病種納入考核病例，再針對(duì)每個(gè)臨床病例的體格檢查或評(píng)定準(zhǔn)備3 個(gè)題目，并根據(jù)考核大綱及要求細(xì)化各項(xiàng)考核評(píng)分；最后針對(duì)病例可能采用的具體康復(fù)治療技術(shù)準(zhǔn)備3 個(gè)題目并細(xì)化考核評(píng)分。第一站考核評(píng)分40 分，第二、三站各30 分，總分100 分。根據(jù)病例在第二站及第三站的3 個(gè)相關(guān)考核題目，由考生自己選擇1 個(gè)題號(hào)確定考核內(nèi)容。

1.4 客觀結(jié)構(gòu)化臨床考核流程 按照實(shí)習(xí)輪轉(zhuǎn)時(shí)間，確定出科考核的具體時(shí)間及地點(diǎn)；考核前一周確定考官及標(biāo)準(zhǔn)化病人人選，并配置后備人員；考試病例提前3 d由電腦隨機(jī)選定，并完成考官及標(biāo)準(zhǔn)化病人的培訓(xùn)。

考核時(shí)，學(xué)生從第一站開(kāi)始依次進(jìn)行考核，第一站考核時(shí)間為30 min，第二站及第三站考核時(shí)間均為10 min，相關(guān)考室還需準(zhǔn)備好查體、評(píng)定或治療可能需要的工具?？脊侔凑詹煌己隧?xiàng)目的評(píng)分細(xì)則進(jìn)行打分，主要包括采集臨床資料、對(duì)標(biāo)準(zhǔn)化病人進(jìn)行評(píng)定和實(shí)際操作的具體手法、注意事項(xiàng)的說(shuō)明、與患者之間進(jìn)行有效溝通及人文關(guān)懷等?？脊俨坏脤?duì)考生有任何語(yǔ)言或動(dòng)作上的提示，操作結(jié)束后不得對(duì)考生進(jìn)行結(jié)果暗示。

1.5 問(wèn)卷調(diào)查 整個(gè)臨床實(shí)習(xí)結(jié)束后，教師及學(xué)生均完成各自的問(wèn)卷調(diào)查，問(wèn)卷主要涉及2 種考核方式的難易程度、能否反映學(xué)生的臨床思維及實(shí)踐技能水平、反映教學(xué)水平、對(duì)考核體系的滿意度等方面；最后一項(xiàng)需要改進(jìn)之處是開(kāi)放性命題。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 21.0 統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。所有計(jì)量資料用（）表示，2 組間比較用獨(dú)立樣本t 檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用率（%）表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。P ＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2 組學(xué)生一般資料比較 2 組學(xué)生性別、年齡一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05）。見(jiàn)表1。

表1 2 組學(xué)生一般資料比較

2.2 畢業(yè)成績(jī)比較 畢業(yè)考試成績(jī)包括理論筆試成績(jī)及臨床實(shí)踐成績(jī)。2 組學(xué)生的理論筆試成績(jī)相差不大，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05）。OSCE 組的臨床實(shí)踐成績(jī)明顯優(yōu)于對(duì)照組（P ＜0.05）。見(jiàn)表2。

表2 2 組學(xué)生理論筆試成績(jī)與臨床實(shí)踐成績(jī)比較（，分）

表2 2 組學(xué)生理論筆試成績(jī)與臨床實(shí)踐成績(jī)比較（，分）

注：與對(duì)照組比較，*P＜0.05。

2.3 問(wèn)卷調(diào)查結(jié)果 71 名學(xué)生均完成問(wèn)卷調(diào)查，比較可知OSCE 更能反映臨床思維及實(shí)踐技能水平，并對(duì)后期學(xué)習(xí)有一定幫助；學(xué)生對(duì)OSCE 的認(rèn)可度及滿意度也明顯高于對(duì)照組（P ＜0.05），但也表示OSCE 仍有需要改進(jìn)之處。見(jiàn)表3。

表3 2 組學(xué)生問(wèn)卷調(diào)查結(jié)果比較 (例)

15 名教師均完成了問(wèn)卷調(diào)查，教方認(rèn)為OSCE 難度更高，他不僅能夠更好地反映學(xué)生的臨床思維及實(shí)踐技能水平，也能側(cè)面反映教學(xué)水平；同時(shí)OSCE 也確實(shí)增加了教師的工作負(fù)擔(dān)，但較之之前的常規(guī)考核方式，教師們更愿意接受OSCE（P ＜0.05），當(dāng)然也提出OSCE 還需要進(jìn)一步完善及改進(jìn)。見(jiàn)表4。

表4 教師問(wèn)卷調(diào)查結(jié)果比較 (例)

3 討論

康復(fù)治療專(zhuān)業(yè)學(xué)生的臨床實(shí)踐階段是將前期學(xué)習(xí)到的醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)知識(shí)和專(zhuān)業(yè)技能知識(shí)有機(jī)結(jié)合，并應(yīng)用于真實(shí)的臨床患者，除了理論融合于實(shí)踐，身份也由學(xué)生逐漸向治療師轉(zhuǎn)化。為了更好地幫助畢業(yè)生順利完成最后階段的實(shí)習(xí)并客觀公正的對(duì)其臨床工作能力進(jìn)行測(cè)試，是我們教研室的改革方向。而客觀結(jié)構(gòu)化臨床考核已廣泛應(yīng)用于醫(yī)學(xué)臨床專(zhuān)業(yè)，并取得較好結(jié)果[6-11]，我們將其應(yīng)用于康復(fù)治療專(zhuān)業(yè)學(xué)生的臨床實(shí)踐考核，現(xiàn)將結(jié)果分析如下：

3.1 客觀結(jié)構(gòu)化臨床考核的應(yīng)用效果 2017 級(jí)康復(fù)治療專(zhuān)業(yè)學(xué)生在進(jìn)入臨床前的大課授課內(nèi)容、所用教材、課時(shí)數(shù)及任課教師均完全相同，在引入OSCE 后，我們采用最終考試成績(jī)，包括理論筆試成績(jī)及臨床實(shí)際技能成績(jī)作為檢驗(yàn)OSCE 應(yīng)用效果的客觀證據(jù)。根據(jù)統(tǒng)計(jì)結(jié)果顯示2 組學(xué)生的理論筆試成績(jī)并差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但OSCE組學(xué)生的臨床實(shí)際技能成績(jī)比對(duì)照組高了約20%。畢業(yè)考試的宗旨，簡(jiǎn)單地說(shuō)就是檢測(cè)畢業(yè)生能否對(duì)具有功能障礙的患者進(jìn)行規(guī)范有效的康復(fù)治療，其臨床實(shí)踐技能考核也是以臨床病例為主的一個(gè)實(shí)操性考核，是我們近年來(lái)一直沿用的模式，強(qiáng)調(diào)的是學(xué)生的臨床診斷治療一體化思維及基本康復(fù)手法的規(guī)范化操作。顯然，經(jīng)歷過(guò)5 次OSCE 出科的學(xué)生面對(duì)這樣的畢業(yè)考試更加從容，對(duì)病例的處理流程更為熟練，能較好地體現(xiàn)他們的臨床思維，與標(biāo)準(zhǔn)化病人的互動(dòng)溝通也更流暢。

雖然OSCE 的出科考核對(duì)畢業(yè)實(shí)踐技能考核的成績(jī)有促進(jìn)作用，但從長(zhǎng)遠(yuǎn)來(lái)看，對(duì)學(xué)生畢業(yè)后第二年的治療師資格考試是否有益，目前尚未可知。雖然目前資格考試均是理論題目，但后面部分都是臨床實(shí)際案例的不定項(xiàng)選擇，既往學(xué)生在此部分失分嚴(yán)重，我們也將繼續(xù)關(guān)注OSCE 對(duì)其的影響。

3.2 出科考試中應(yīng)用客觀結(jié)構(gòu)化臨床考核的優(yōu)點(diǎn) OSCE最大的特點(diǎn)就是引入了真實(shí)的臨床病例，培訓(xùn)標(biāo)準(zhǔn)化病人，通過(guò)不同站點(diǎn)模擬了考生對(duì)待這個(gè)抽取的臨床病例的所有處理情況，包括臨床資料的采集、疾病的判斷、功能障礙的確定及康復(fù)處方的選擇和實(shí)施等步驟，涉及與患者的溝通、規(guī)范的查體及評(píng)定手法、具體康復(fù)實(shí)踐技能的操作及其注意事項(xiàng)、對(duì)患者的人文關(guān)懷等方面。采用標(biāo)準(zhǔn)化病人對(duì)考生來(lái)講更加公平合理，1 年實(shí)習(xí)期間根據(jù)輪轉(zhuǎn)不同部門(mén)有5 次出科考試，學(xué)生在這樣的考核氛圍、流程中反復(fù)錘煉對(duì)其臨床工作的幫助不言而喻。從問(wèn)卷調(diào)查也可以看出學(xué)生認(rèn)為OSCE 不僅能夠更好地反映臨床思維及實(shí)踐技能水平，還對(duì)后期的臨床工作有一定幫助，83.3%的學(xué)生認(rèn)可OSCE 這種新方式。

雖然教師和考官都認(rèn)為OSCE 需要大量的精力去執(zhí)行完成，增加了工作量，但從多年的臨床教學(xué)經(jīng)驗(yàn)，再結(jié)合去年的首次嘗試來(lái)看，大家認(rèn)為比較既往單純某個(gè)康復(fù)技術(shù)代表臨床實(shí)踐技能成績(jī)，OSCE 顯然更全面、客觀公正地反映了學(xué)生的臨床綜合實(shí)力，還向?qū)W生強(qiáng)化了規(guī)范的臨床處理流程。同時(shí)，教師能從學(xué)生考核的不足之處找出需要改進(jìn)的教學(xué)內(nèi)容或是方法，并在今后的教學(xué)中加以修正，這種正向調(diào)節(jié)對(duì)提高教學(xué)質(zhì)量是非常有益的。結(jié)合教師的問(wèn)卷調(diào)查也可以看出，OSCE 的滿意度及認(rèn)可度完勝常規(guī)考核方式。

3.3 客觀結(jié)構(gòu)化臨床考核體系的不足及改進(jìn) 這是我們首次采用OSCE 體系，借鑒了國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)報(bào)道的方法，結(jié)合康復(fù)治療學(xué)特點(diǎn)制定的3 個(gè)站點(diǎn)，多種疾?。X卒中、腦外傷、脊髓損傷、骨折等）作為臨床病例，經(jīng)過(guò)1 年的運(yùn)行，100%的教師和77%的學(xué)生都認(rèn)為OSCE 體系還需要不斷的改進(jìn)。學(xué)生的建議主要集中在：（1）第1 次出科考試前有教師給學(xué)生講一下相關(guān)考核流程及注意事項(xiàng)，而不是考核后再總結(jié)；（2）提前告知考核可能出現(xiàn)的臨床病例類(lèi)型；（3）考試中因緊張完全不知道該干什么時(shí)還是希望教師可以稍加提醒；（4）希望能多抽取備用考題，選擇把握大的回答。教師的建議主要涉及OSCE 體系的完善：（1）進(jìn)一步豐富完善臨床病例，針對(duì)疾病不同時(shí)期建立更完整的病例庫(kù)；（2）標(biāo)準(zhǔn)化病人的培訓(xùn)盡量做到同質(zhì)化，或是考慮直接選擇合適的在院患者；（3）合理調(diào)整打分細(xì)則；（4）與患者的良好溝通、人文關(guān)懷等方面應(yīng)加重得分權(quán)重；（5）考官應(yīng)該在各站點(diǎn)輪換執(zhí)考；（6）考核后應(yīng)該針對(duì)考生普遍性問(wèn)題進(jìn)行集中反饋糾正。

研究室會(huì)根據(jù)師生雙方的建議，進(jìn)一步完善OSCE 的各項(xiàng)細(xì)節(jié)，并在以后的工作中堅(jiān)持邊總結(jié)邊完善，讓學(xué)生意識(shí)到OSCE 實(shí)際上是種幫助學(xué)生檢查自身臨床能力的手段，而非簡(jiǎn)單的應(yīng)付考試。

綜上所述，在康復(fù)治療專(zhuān)業(yè)將客觀結(jié)構(gòu)化臨床考核引入作為出科考核方式，利于培養(yǎng)治療師學(xué)生的臨床實(shí)踐能力，對(duì)他們的職業(yè)認(rèn)識(shí)以及職業(yè)素養(yǎng)等方面都有促進(jìn)作用，同時(shí)取得師生雙方的認(rèn)可，值得臨床教學(xué)繼續(xù)推廣。