甲狀旁腺功能亢進(jìn)癥術(shù)前和術(shù)中定位病變甲狀旁腺的研究進(jìn)展

彭鈺蓓，葉夢(mèng)醒，馬可欣，寇震，劉麗萍

（重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院 超聲科，重慶 400016）

甲狀旁腺功能亢進(jìn)癥（hyperparathyroidiam，HPT）是由于各種原因?qū)е录谞钆韵俜置谶^(guò)多甲狀旁腺激素（parathyroid hormone，PTH），導(dǎo)致鈣磷代謝失常，從而引起的一組臨床綜合征，常常表現(xiàn)為骨質(zhì)疏松、骨折、泌尿系統(tǒng)結(jié)石、高血鈣等。臨床上從病因上分為原發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)癥（primary hyperparathyroidism，PHPT）、繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)癥（secondary hyperparathyroidism，SHPT）以及三發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)癥（tertiary hyperparathyroidiam，THPT）[1]。PHPT 是甲狀旁腺組織本身發(fā)生病變[2]，國(guó)外文獻(xiàn)[3]報(bào)道其患病率為1∶1 000，包括腺瘤、腺癌以及增生等病變引起。其中最常見的（85%）是單個(gè)或多個(gè)自主功能的甲狀旁腺；其次是甲狀旁腺增生（10%～15%），還有極少甲狀旁腺腺癌[4]。SHPT 是由于甲狀旁腺長(zhǎng)期受到低血鈣刺激而分泌過(guò)量的PTH。在終末期腎病患者中，12%～54%的患有HPT[5]，是SHPT的主要原因。過(guò)去的研究[6]表明，在終末期腎病進(jìn)行血液透析的患者中進(jìn)行甲狀旁腺超聲檢查，發(fā)現(xiàn)約80%以上的患者存在不同程度的甲狀旁腺功能亢進(jìn)，病理上多表現(xiàn)為結(jié)節(jié)性增生改變。THPT則是在SHPT 基礎(chǔ)上，甲狀旁腺長(zhǎng)期受刺激而形成有自主功能的結(jié)節(jié)或腺瘤，所以即便解除了誘因，其功能也不再恢復(fù)，主要見于多發(fā)性內(nèi)分泌腺瘤，病理改變以增生多見，也可發(fā)生于慢性腎病和腎臟移植后。目前，對(duì)于PHPT，手術(shù)切除病變的甲狀旁腺是首選治療方式[1,7]。而對(duì)于SHPT，當(dāng)藥物和原發(fā)病治療無(wú)效時(shí)，外科手術(shù)也是其治療的重要方式[8]。

因此，不論是何種類型的HPT，其首選的治療手段是完整切除病變甲狀旁腺。但因甲狀旁腺解剖位置特殊，周圍分布廣泛的血管以及重要的喉返神經(jīng)，對(duì)于甲狀旁腺的準(zhǔn)確定位是必要的，有助于最大限度地減少手術(shù)過(guò)程中的副作用，如低鈣血癥、嚴(yán)重出血或喉返神經(jīng)功能障礙。同時(shí)，甲狀旁腺的解剖位置并不完全固定。通常，甲狀旁腺分布在甲狀腺的兩側(cè)，在胚胎發(fā)育過(guò)程中形成兩對(duì)[9]。然而，也存在甲狀旁腺數(shù)量較少或過(guò)多的情況。最近一項(xiàng)包含7 005 例患者的Meta 分析[10]結(jié)果顯示，81.4%的患者有4 個(gè)甲狀旁腺，分別有4.9%和6.3%的患者有5 個(gè)或更多甲狀旁腺。此外，在一些病例中，不僅存在額外的甲狀旁腺，而且還存在異位甲狀旁腺，術(shù)中若不能精確識(shí)別，則可能帶來(lái)更多的術(shù)后并發(fā)癥。因此，最大程度準(zhǔn)確定位病變甲狀旁腺是手術(shù)成功的基礎(chǔ)，同時(shí)還可以優(yōu)化手術(shù)路徑，從而減少可能的術(shù)后并發(fā)癥。近年來(lái)，隨著檢查設(shè)備及技術(shù)的革新，對(duì)不同的定位方式有更新的研究結(jié)果，對(duì)甲狀旁腺的定位以及手術(shù)有了更好的指導(dǎo)價(jià)值?，F(xiàn)就對(duì)目前甲狀旁腺術(shù)前和術(shù)中的定位方式作一綜述，并結(jié)合最新的研究進(jìn)展提供一些新的思路和方向。

1 甲狀旁腺術(shù)前定位方式

目前，甲狀旁腺術(shù)前定位主要通過(guò)影像學(xué)方式辨識(shí)并定位甲狀旁腺及其腫塊。臨床運(yùn)用較多的方式是超聲、99mTc-甲氧基異丁基異腈（MIBI）核素顯像、頸部CT、PET/CT 等。

1.1 術(shù)前超聲定位

甲狀旁腺超聲是一種無(wú)創(chuàng)、簡(jiǎn)便、經(jīng)濟(jì)、安全、可重復(fù)的檢查，是甲狀旁腺疾病診治及定位的首選檢查。而它的準(zhǔn)確性及敏感度一直存在較大的差異，但隨著高分辨率超聲、高頻探頭等手段的出現(xiàn)，以及臨床醫(yī)生經(jīng)驗(yàn)的積累，其準(zhǔn)確率和敏感度提升到新的高度。最近的研究[11]表明，97 例PHPT 患者108 個(gè)甲狀旁腺腺瘤中，超聲對(duì)甲狀旁腺定位的敏感度和準(zhǔn)確率顯著高于99mTc-MIBI SPECT/CT（93.0%vs.63.0%，88.0%vs.63.0%）。而且，超聲聯(lián)合99mTc-MIBI SPECT/CT 與超聲單獨(dú)檢測(cè)的敏感度和準(zhǔn)確度無(wú)顯著性差異。此外，超聲檢查的效果與甲狀旁腺的重量存在關(guān)聯(lián)，對(duì)重量>500 mg 的甲狀旁腺其診斷率越高[12]。然而，對(duì)于SHPT，由于涉及到多個(gè)病變的甲狀旁腺，研究[13]顯示它的準(zhǔn)確率和敏感度分別是65%、62%。另外，對(duì)于異位的甲狀旁腺，特別是食管旁、縱隔內(nèi)等部位是超聲定位的盲區(qū)，容易漏診。所以，超聲檢查是甲狀旁腺定位的基礎(chǔ)，對(duì)于PHPT 是術(shù)前定位的首選方法[14]。但對(duì)SHPT 以及異位甲狀旁腺，仍需結(jié)合其他檢查手段來(lái)彌補(bǔ)它的缺點(diǎn)，以增加定位的準(zhǔn)確率及敏感度。

1.2 術(shù)前核素顯像定位

99mTc-甲氧基異丁基異腈（MIBI）雙時(shí)相顯像基于病變甲狀旁腺對(duì)99mTc-MIBI 的攝取和清除率不同，現(xiàn)在被認(rèn)為是特異度非常高的術(shù)前定位方式[15-16]。99mTc-MIBI 雙時(shí)相顯像對(duì)PHPT 有較高的敏感度和特異度[17]，研究顯示，99mTc-MIBI 雙時(shí)相顯像的敏感度和特異度分別為97.4%和71.4%[18]，但對(duì)于SHPT 檢出敏感度相對(duì)較低[19]。目前，隨著核素顯像技術(shù)的進(jìn)步，臨床應(yīng)用更廣泛的是99mTc-MIBI SPECT/CT 融合顯像。其方法是通過(guò)核素顯像和CT 的結(jié)合，獲得甲狀旁腺組織動(dòng)態(tài)的不同類型圖像，從而提高對(duì)病灶的檢出率，以提供精準(zhǔn)的定位信息[20]。99mTc-MIBI SPECT/CT、99mTc-MIBI 雙時(shí)相顯像和超聲對(duì)HPT 的診斷敏感度分別為95.19%（99/104）、91.3%（95/104）和81.71%（67/82），99mTc-MIBI SPECT/CT 與超聲聯(lián)合應(yīng)用可進(jìn)一步提高敏感度[21-22]。研究[23]表明，核素顯像在一定程度上為超聲檢查提供了指導(dǎo)，特別是在異位甲狀旁腺、小甲狀旁腺腺瘤和并發(fā)甲狀腺結(jié)節(jié)中體現(xiàn)出更好的優(yōu)勢(shì)。對(duì)于PHPT，核素顯像與超聲聯(lián)合檢測(cè)的敏感度、特異度和準(zhǔn)確率都得到了提高，分別為97.4%、83.3%和95.6%[18]。在大多數(shù)情況下，核素顯像和超聲的聯(lián)合運(yùn)用能夠克服彼此的固有限制，也是目前國(guó)內(nèi)臨床上運(yùn)用最多的甲狀旁腺術(shù)前定位的方式。

1.3 術(shù)前CT定位

CT 檢查速度快，可以提供組織器官較為準(zhǔn)確的解剖信息，有助于術(shù)前定位[24]。但對(duì)于較小的病灶，其分辨率較低，且無(wú)法實(shí)時(shí)動(dòng)態(tài)顯像。同時(shí)，其單一檢查的敏感度較低[25]。而且，對(duì)于SHPT，因?yàn)樵煊皠┑氖褂脮?huì)加重腎臟負(fù)擔(dān)，一般常規(guī)不推薦使用。在國(guó)內(nèi)，臨床上其常作為一種補(bǔ)充的檢查方式。需要指出的是，對(duì)于甲狀旁腺功能亢進(jìn)的患者，超聲、CT 和核素顯像的聯(lián)合運(yùn)用可達(dá)到較高的敏感度[24,26]。此外，4D-CT 作為近年新的甲狀旁腺定位檢查方式，應(yīng)用價(jià)值存在爭(zhēng)議。但臨床研究[27-28]表明，4D-CT 在識(shí)別多發(fā)腺瘤、復(fù)發(fā)性或持續(xù)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)具有優(yōu)勢(shì)。目前，4D-CT 因?yàn)榻?jīng)濟(jì)成本和檢查效能，部分醫(yī)院將其作為重要的補(bǔ)充定位方式,特別是對(duì)于復(fù)發(fā)的患者以及常規(guī)檢查手段不能明確定位的病例。

1.4 術(shù)前PET/CT定位

近年來(lái)，18F-氟膽堿（FCH）PET/CT 用于HPT 的診斷和檢查，其效果是毋庸置疑的。Thanseer 等[29]在PHPT 分析中，超聲、核素顯像和18F-FCH PET/CT 的準(zhǔn)確率分別為62.9%、79.6%和96.3%，PET/CT 有更高的準(zhǔn)確率。在6 例異位病灶患者中，PET/CT 顯示出比核素顯像和超聲更高的敏感度和準(zhǔn)確率（分別為100%和16.7%）。此外，對(duì)異位或小甲狀旁腺病變的定位是有效的，是超聲和核素顯像檢查結(jié)果陰性時(shí)的重要補(bǔ)充檢查手段，相似的病例常有報(bào)道[30]。同樣地，對(duì)于SHPT，最新的研究[13]也顯示，PET/CT 的準(zhǔn)確率（87%）明顯高于核素顯像（59%）和B 超（65%）。在52%（14/27）的患者中，PET/CT 發(fā)現(xiàn)的增生性腺體多于超聲，對(duì)低至200 mg 的增生性甲狀旁腺腫塊的敏感度可達(dá)95%。Gass 等[31]的研究結(jié)果顯示出18F-FCH PET/CT 對(duì)病變甲狀旁腺的手術(shù)切除有絕對(duì)性的指導(dǎo)意義，包括復(fù)雜的HPT 病例。但目前，甲狀旁腺的PET/CT 檢查并未廣泛應(yīng)用，最主要的原因是經(jīng)濟(jì)成本，18F-FCH PET/CT 的費(fèi)用大約是99mTc-MIBI SPECT/CT 的3～4 倍。其次，大多數(shù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)沒有相應(yīng)的應(yīng)用基礎(chǔ)設(shè)施。值得一提的是，為了證明增加成本的合理性，正在就前期PET/CT 的檢查是否會(huì)改善HPT 患者的預(yù)后及其臨床成本的降低是否將抵消檢查成本的增加開展研究[32-33]。

1.5 術(shù)前靜脈采樣定位

Ho 等[34]提出了甲狀旁腺術(shù)前靜脈采樣定位用于甲狀旁腺病變位置無(wú)法通過(guò)非侵入性影像檢查確定的患者。研究對(duì)34 例檢查結(jié)果陰性或不一致的HPT 患者進(jìn)行雙側(cè)頸內(nèi)靜脈采血[采血點(diǎn)：第3 頸椎以上（上）；第3～5 頸椎間（中）；第5～7 頸椎間（下）]以及雙側(cè)頭臂靜脈。測(cè)定的PTH 水平若大于外周血PTH 水平的1.5 倍被認(rèn)為有意義[35]。其定位與病理結(jié)果只有1 例不一致，被確定可以有效地用于PHPT 患者的術(shù)前定位。因此，當(dāng)超聲、SPECT、4D-CT 和PET 等影像檢查不能確定甲狀旁腺病變的位置時(shí)，甲狀旁腺靜脈采樣可能是一種有效的補(bǔ)充手段。

2 甲狀旁腺術(shù)中定位方式

術(shù)前影像技術(shù)對(duì)于病變甲狀旁腺的診斷已經(jīng)具有很高的準(zhǔn)確性和敏感度，但其幫助手術(shù)中的切除是有限的，所以術(shù)中的直接定位是必要的，更能直接幫助術(shù)中病變甲狀旁腺的探查。術(shù)中定位主要包括亞甲藍(lán)染色、淋巴示蹤劑負(fù)顯影、吲哚菁綠（ICG）熒光染色、近紅外自體熒光等。近年來(lái)，ICG 和近紅外熒光技術(shù)被認(rèn)為是最有前景的術(shù)中檢測(cè)甲狀旁腺的技術(shù)。

2.1 術(shù)中亞甲藍(lán)染色定位

1971 年Dudley[36]第一次在甲狀旁腺手術(shù)中運(yùn)用到了亞甲藍(lán)，開啟了甲狀旁腺術(shù)中定位。亞甲藍(lán)價(jià)格低，著色快速，幾乎不經(jīng)過(guò)代謝即隨尿排出；但用量過(guò)大時(shí)有一定的毒副作用，主要表現(xiàn)為神經(jīng)毒性[37]，而且當(dāng)亞甲藍(lán)注入后容易氧化，在數(shù)小時(shí)后染色就會(huì)消退。在甲狀旁腺手術(shù)中，其使用方式主要通過(guò)甲狀腺下動(dòng)脈注射亞甲藍(lán)和術(shù)中外周靜脈滴注亞甲藍(lán)兩種,亞甲藍(lán)的準(zhǔn)確率最高可達(dá)為99%，但因本身的缺點(diǎn)，其臨床運(yùn)用并不多[8]。

2.2 術(shù)中淋巴結(jié)示蹤劑負(fù)顯影定位

納米炭是目前臨床最常用的一種淋巴結(jié)示蹤劑，由于其特定的大小而不會(huì)滲透到血管中，而是分布在淋巴管和毛細(xì)血管中，基本無(wú)不良反應(yīng)，但價(jià)格相對(duì)昂貴[38]。在甲狀腺手術(shù)過(guò)程中，常常將納米炭混懸液注射到甲狀腺組織區(qū)域，注射的納米炭可使甲狀腺、頸部淋巴結(jié)染色，而甲狀旁腺不會(huì)被染色，以達(dá)到保護(hù)甲狀旁腺的作用。Shi等[39]利用該方法術(shù)中定位甲狀旁腺，其結(jié)果顯示術(shù)中應(yīng)用納米炭可達(dá)到100%的甲狀旁腺檢出率。此外，錯(cuò)誤切除甲狀旁腺的發(fā)生率要低得多（1.9%vs.15.6%）。但需要注意的是，術(shù)中注射失誤可能導(dǎo)致納米炭外漏，術(shù)野大部分被染色，而不易分辨甲狀旁腺。與單獨(dú)使用99mTc-MIBI 技術(shù)相比，納米炭結(jié)合術(shù)前99mTc-MIBI 核素顯像，可以更容易和更快地檢測(cè)到病變甲狀旁腺。與單獨(dú)使用99mTc-MIBI 相比，使用納米炭和99mTc-MIBI 聯(lián)合使用的總手術(shù)時(shí)間較短[分別為（97±16.6）min 和（115±27.1）min，P=0.015][40-41]。

在2021 年6 月，一種新的淋巴結(jié)示蹤劑，鹽酸米托蒽醌注射液獲中國(guó)國(guó)家藥監(jiān)局批準(zhǔn)用于甲狀腺手術(shù)區(qū)引流淋巴結(jié)的示蹤。它的藥效學(xué)研究表明對(duì)淋巴系統(tǒng)有很高的親和力，其當(dāng)皮下或漿膜下注射后，由于示蹤劑本身的酸性性質(zhì)，局部組織間隙pH 值的微環(huán)境變化會(huì)逐漸析成納米晶體。這些納米晶體的粒徑約為100 nm，毛細(xì)血管內(nèi)皮細(xì)胞間距為30～50 nm，而毛細(xì)淋巴管內(nèi)皮細(xì)胞間距為120～500 nm，所以納米晶體可以通過(guò)內(nèi)皮細(xì)胞之間的空隙或內(nèi)皮細(xì)胞的吞噬進(jìn)入毛細(xì)淋巴管，但不能進(jìn)入血液循環(huán)。隨后通過(guò)淋巴引流聚集于淋巴結(jié)，將淋巴結(jié)染成藍(lán)色。一項(xiàng)示蹤用鹽酸米托蒽醌注射液在甲狀腺癌根治術(shù)中的效果評(píng)價(jià)研究[42]中，其試驗(yàn)組12 例患者甲狀旁腺均未被染色，呈負(fù)顯影，對(duì)淋巴結(jié)的示蹤成功率為100%，同時(shí)顯示出較高的安全性。鹽酸米托蒽醌示蹤注射液由于其本身對(duì)淋巴組織高度的靶向性，相較于納米炭對(duì)甲狀旁腺的負(fù)顯影，降低了污染手術(shù)視野的發(fā)生率，有更高的安全性和耐受性，對(duì)于臨床甲狀旁腺的定位很可能是一種理想的示蹤劑。

2.3 術(shù)中近紅外自體熒光定位

甲狀旁腺組織在紅外波長(zhǎng)光譜中具有自體熒光的特征，而甲狀腺組織的自體熒光要小很多倍，手術(shù)部位的其他組織則沒有自發(fā)熒光[43]?；诖?，近紅外自體熒光用于甲狀旁腺的定位不需要額外的染色劑，能即時(shí)反饋，且沒有侵入性[44]。Wolf等[45]對(duì)39 例HPT 患者進(jìn)行自體熒光定位，在PHPT和SHPT 中其敏感度分別為90%和83%；隨著成像掃描系統(tǒng)的不斷改進(jìn)[46]，其技術(shù)的運(yùn)用可以在甲狀旁腺切除術(shù)中提供98% 的準(zhǔn)確率，同時(shí)接受近紅外自體熒光定位手術(shù)的患者術(shù)后低血鈣率顯著較低（5.2%vs.20.9%）[47]。最近的一項(xiàng)研究[48]發(fā)現(xiàn)近紅外自體熒光定位可以顯著降低甲狀腺術(shù)中甲狀旁腺的誤切率（14.4%vs.28.9%），對(duì)于探查甲狀旁腺具有較高的準(zhǔn)確率和敏感度，但該技術(shù)目前在國(guó)內(nèi)較少開展應(yīng)用，其臨床價(jià)值還有待探究。此外，對(duì)于熒光強(qiáng)度來(lái)區(qū)分病變和正常甲狀旁腺的相關(guān)研究結(jié)果目前存在較大爭(zhēng)議，其可行性還需要更多的研究證實(shí)[49]。

2.4 術(shù)中吲哚菁綠（ICG）熒光染色定位

ICG 是一種近紅外熒光劑，是一種安全的有機(jī)化合物，通過(guò)靜脈注射并結(jié)合到血漿蛋白上，最終通過(guò)低能量激光來(lái)照明，使電荷耦合設(shè)備相機(jī)能夠記錄ICG 分子的熒光[50]。ICG 是一種非選擇性試劑，因?yàn)椴会槍?duì)甲狀旁腺實(shí)質(zhì)，限制了其在術(shù)中甲狀旁腺檢測(cè)中的應(yīng)用。但是，由于甲狀旁腺比周圍組織接收更多的血液，通過(guò)ICG 熒光血管造影術(shù)，它們會(huì)發(fā)出更強(qiáng)的熒光信號(hào)而被測(cè)量，從而顯示甲狀旁腺的準(zhǔn)確定位[51-53]。Chakedis 等[54]首次運(yùn)用ICG 成功地定位了甲狀旁腺腺瘤。之后的研究[55]顯示出，ICG 對(duì)甲狀旁腺的檢出率是95%。DeLong 等[56]進(jìn)行的一項(xiàng)類似研究中，對(duì)54 例有甲狀旁腺腺瘤的患者進(jìn)行核素顯像，36 例發(fā)現(xiàn)了甲狀旁腺腺瘤，而18 例沒有發(fā)現(xiàn)病灶。然而，當(dāng)應(yīng)用ICG 時(shí)，所有患者都能檢出甲狀旁腺腺瘤，這表明該方法具有很高的準(zhǔn)確性，對(duì)甲狀旁腺腺瘤近100%的鑒別。ICG 應(yīng)用相對(duì)便宜，對(duì)患者的安全性高，臨床運(yùn)用非常廣泛，同時(shí)對(duì)外科醫(yī)生來(lái)說(shuō)很熟悉，所以應(yīng)用條件相對(duì)更加成熟[57]。ICG 熒光術(shù)中定位甲狀旁腺是一種簡(jiǎn)單、快速、可重復(fù)性的方式，能夠在術(shù)中觀察和評(píng)估甲狀旁腺的功能，以幫助外科醫(yī)生進(jìn)行手術(shù)決策。但目前對(duì)ICG 給藥的最佳方式、給藥劑量、給藥時(shí)間等缺乏標(biāo)準(zhǔn)化，臨床應(yīng)用有待進(jìn)一步研究[58]。

2.5 術(shù)中紗布印跡技術(shù)定位

最近，Yamamoto 等[59]設(shè)計(jì)了一種新的定位方法:紗布印跡法（gauze blotting technique），通過(guò)測(cè)量目標(biāo)組織滲出液中完整的PTH 水平對(duì)甲狀腺旁腺進(jìn)行生化確認(rèn)，而不對(duì)其造成任何損害。研究共納入23 例甲狀腺葉切除術(shù)患者，在外科醫(yī)生術(shù)中肉眼指示下識(shí)別出備選甲狀旁腺后，將干紗布放在每個(gè)組織上，直到它被組織滲出液浸濕。同時(shí)還將紗布貼在遠(yuǎn)離備選甲狀旁腺的甲狀腺和脂肪組織上。其后將紗布浸泡在生理鹽水中，測(cè)定上清液中完整的甲狀旁腺素水平。甲狀旁腺的甲狀腺激素水平中位數(shù)為1 060 pg/mL，顯著高于甲狀腺（34 pg/mL）和脂肪組織（28 pg/mL）。根據(jù)統(tǒng)計(jì)分析鑒別甲狀旁腺與其他組織的臨界值為68 pg/mL，陽(yáng)性預(yù)測(cè)值為84.6%，陰性預(yù)測(cè)值為88.8%，敏感度為86.8%，特異度為86.7%。當(dāng)≥250 pg/mL 時(shí)，陽(yáng)性預(yù)測(cè)值為100%。該方法離開了影像技術(shù)，能夠及時(shí)、原位識(shí)別和定位甲狀旁腺，但需要依靠外科醫(yī)生的解剖暴露和識(shí)別。筆者認(rèn)為其可以是甲狀旁腺術(shù)中影像學(xué)定位困難的一個(gè)很好補(bǔ)充。同時(shí)該方法PTH 的水平是否可區(qū)分病變甲狀旁腺也是值得探究的。

3 甲狀旁腺定位的展望

由于甲狀旁腺與甲狀腺、喉返神經(jīng)或甲狀腺下動(dòng)脈等重要解剖結(jié)構(gòu)緊密聯(lián)系，因此在頸部外科手術(shù)中，甲狀旁腺的探查和切除是一項(xiàng)困難的操作。同時(shí)，可能存在額外的或異位的甲狀旁腺，檢查定位必須盡可能全面準(zhǔn)確。盡管所有的術(shù)前技術(shù)在甲狀旁腺檢測(cè)中都表現(xiàn)出很高的準(zhǔn)確率和敏感度，但術(shù)中定位往往是必要的，可減少假陰性結(jié)果的數(shù)量[60]。同時(shí)，Iwen 等[61]回顧了1 089 例HPT 患者的術(shù)前超聲和核素掃描檢查，提出了影像檢查的有效性與病變甲狀旁腺的位置有關(guān)，在計(jì)劃甲狀旁腺手術(shù)范圍時(shí)，應(yīng)該要合理選擇定位方式，這樣可降低成本，優(yōu)化手術(shù)入路，減少手術(shù)并發(fā)癥。此外，術(shù)中的染色或熒光顯像使得甲狀旁腺與周圍組織更加區(qū)分明顯，有助于手術(shù)者的判斷和操作，可以減少術(shù)后并發(fā)癥和手術(shù)時(shí)間[8,40-41]。近期，F(xiàn)reehand SPECT，一種用于術(shù)中監(jiān)測(cè)人體放射性的技術(shù)，已成功用于甲狀旁腺手術(shù)切除，將術(shù)前SPECT 與術(shù)中放射性實(shí)時(shí)影像形成3D 導(dǎo)向以幫助甲狀旁腺手術(shù)切除，被認(rèn)為可以縮短手術(shù)時(shí)間，降低再次手術(shù)發(fā)生率[62]。

Yan 等[63]研究提出了一種新的方式，在超聲引導(dǎo)下行甲狀旁腺細(xì)針穿刺，使用試劑盒檢測(cè)甲狀旁腺素值，然后將納米炭注入甲狀旁腺腺瘤作為標(biāo)記物，術(shù)中發(fā)現(xiàn)甲狀旁腺腺瘤內(nèi)部染黑。研究發(fā)現(xiàn)與單獨(dú)的超聲、核素顯像相比，顯示出更高的敏感度，是一種新的對(duì)甲狀旁腺腺瘤定位和鑒別的方法，對(duì)于甲狀旁腺腺瘤手術(shù)具有重要作用。此方式結(jié)合了術(shù)前影像檢查和術(shù)中染色劑的應(yīng)用，不再需要在手術(shù)中先暴露甲狀旁腺后再染色定位或熒光顯像，理論上可以簡(jiǎn)化手術(shù)路徑，減少探查目標(biāo)甲狀旁腺所帶來(lái)的損傷，以帶來(lái)更少的并發(fā)癥，更短的手術(shù)時(shí)間及手術(shù)切口。

4 結(jié) 語(yǔ)

HPT 因血生化的改變涉及到多個(gè)系統(tǒng)器官的改變，越來(lái)越受到臨床的重視。手術(shù)切除是HPT最主要的治療方式，準(zhǔn)確定位病變甲狀旁腺是手術(shù)成功的關(guān)鍵，同時(shí)能為甲狀旁腺手術(shù)在局部麻醉下實(shí)施帶來(lái)益處。目前主要有術(shù)前及術(shù)中兩種方式進(jìn)行定位，臨床常通過(guò)超聲及99mTc-MIBI 進(jìn)行術(shù)前定位；術(shù)中定位方式常通過(guò)染色劑直接或間接定位甲狀旁腺。對(duì)于不同類型的HPT 定位方式的選擇需要標(biāo)準(zhǔn)化和統(tǒng)一化，術(shù)前直接的染色定位可能是一種潛在的有價(jià)值的定位方式，因此仍需要繼續(xù)探索和進(jìn)一步研究。

利益沖突：所有作者均聲明不存在利益沖突。