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    一種新的手術(shù)策略:完全經(jīng)頦下單孔腔鏡甲狀腺癌側(cè)頸部淋巴結(jié)清掃術(shù)

    2022-12-12 03:58:08馬小鵬趙沨邢志偉宛凌峰張恒潘婷婷余姜玲王子康吳德林
    中國(guó)普通外科雜志 2022年11期
    關(guān)鍵詞:乳突腔鏡鎖骨

    馬小鵬,趙沨,邢志偉,宛凌峰,張恒,潘婷婷,余姜玲,王子康,吳德林

    (中國(guó)科學(xué)技術(shù)大學(xué)附屬第一醫(yī)院 1.甲乳外科 3.手術(shù)室,安徽 合肥 230000;2.安徽理工大學(xué)第一附屬醫(yī)院/淮南市第一人民醫(yī)院 普通外科,安徽 淮南 230001)

    近年來(lái)甲狀腺癌發(fā)病率呈逐年增加趨勢(shì),甲狀腺乳頭狀癌患者伴頸側(cè)區(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者有報(bào)道[1-2]高達(dá)40.0%。合理的側(cè)頸淋巴清掃是甲狀腺乳頭狀癌(cN1b)患者外科手術(shù)治療的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。傳統(tǒng)開(kāi)放手術(shù)在側(cè)頸部淋巴結(jié)清掃時(shí)頸部留下較大瘢痕,為減少手術(shù)瘢痕,腔鏡技術(shù)在甲狀腺外科的應(yīng)用日益廣泛,眾多學(xué)者相繼報(bào)道了不同入路的腔鏡甲狀腺癌頸側(cè)區(qū)淋巴清掃[3],各有優(yōu)勢(shì)。繼筆者首次報(bào)道經(jīng)頦下入路單孔免充氣腔鏡甲狀腺切除術(shù)(SSS 手術(shù))[4]以及頦下入路頜下吸脂整形后單孔腔鏡甲狀腺癌根治術(shù)(SSS-LS 手術(shù))[5]。SSS-LS 手術(shù)之后,筆者團(tuán)隊(duì)利用頦下唯一的切口行頸部淋巴結(jié)清掃取得成功,現(xiàn)首次報(bào)告如下。

    1 病例報(bào)告

    1.1 臨床資料

    患者 女,37 歲,于2022 年9 月因“體檢發(fā)現(xiàn)甲狀腺結(jié)節(jié)2 個(gè)月余,穿刺考慮甲狀腺癌”收治于中國(guó)科學(xué)技術(shù)大學(xué)附屬第一醫(yī)院甲乳外科。甲狀腺超聲示:右葉甲狀腺中背部低回聲結(jié)節(jié)9 mm×8 mm×7 mm,垂直位生長(zhǎng)、邊界不清不規(guī)則,內(nèi)見(jiàn)多發(fā)強(qiáng)回聲團(tuán);其旁另見(jiàn)低回聲結(jié)節(jié)2 mm×2 mm。超聲診斷:甲狀腺右葉低回聲結(jié)節(jié)伴鈣化(TI-BRADS 分級(jí):4b 級(jí)),右側(cè)鎖骨上頸內(nèi)靜脈起始部后方可見(jiàn)數(shù)個(gè)低回聲結(jié)節(jié),較大9 mm×4 mm(考慮淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移)。甲狀腺結(jié)節(jié)穿刺細(xì)胞學(xué)檢查提示考慮甲狀腺癌,穿刺細(xì)胞學(xué)基因檢測(cè)提示BRFAF 基因存在p.V600E 點(diǎn)突變?;颊哂忻廊菀蠹敖谌焉锏挠?jì)劃,患者希望盡量保留甲狀腺功能,拒絕行雙側(cè)甲狀腺切除。既往無(wú)頦部手術(shù)史,適應(yīng)證遵循經(jīng)口腔前庭入路腔鏡甲狀腺手術(shù)專家共識(shí)(2018 版)[6]及分化型甲狀腺癌頸側(cè)區(qū)淋巴結(jié)清掃專家共識(shí)(2017 版)[7]。術(shù)前患者及家屬簽署知情同意書(shū);相關(guān)技術(shù)已獲得本院倫理批準(zhǔn)(2021269)。

    1.2 手術(shù)方法

    術(shù)前患者站立位標(biāo)記切口位置,切口距頦下2~3 cm,長(zhǎng)約4.5 cm,“切口標(biāo)記”隱藏在頦下,患者頭頸部處于自然體位時(shí)“標(biāo)記”不能被看見(jiàn)。術(shù)中采用氣管內(nèi)聯(lián)合靜脈全身麻醉,患者仰臥頭頸過(guò)伸位,常規(guī)消毒鋪巾,沿“切口標(biāo)記”切開(kāi)皮膚、皮下組織及頸闊肌,同時(shí)置入腔鏡(直徑10 mm)和操作器械[4-5],從頸闊肌深面向下游離至胸骨上窩一橫指處,置入專用懸吊拉鉤牽引皮瓣維持垂直空間(圖1)。切開(kāi)頸白線,超聲刀分離兩側(cè)帶狀肌,置入專用拉鉤牽開(kāi)帶狀肌維持水平空間[4-5],顯露甲狀腺,離斷甲狀腺峽部,游離甲狀腺側(cè)方,離斷甲狀腺上極血管并向外上牽拉,于喉返神經(jīng)入喉處尋找到喉返神經(jīng)前支、向內(nèi)上牽拉甲狀腺腺體于氣管食管溝稍偏外側(cè)尋找喉返神經(jīng)主干,解剖喉返神經(jīng)、原位保留甲狀旁腺。切除甲狀腺右側(cè)葉及峽部、清掃右側(cè)中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)[4-5]。

    圖1 術(shù)中體位及拉鉤

    繼續(xù)游離、擴(kuò)大操作空間行右側(cè)側(cè)頸淋巴結(jié)清掃術(shù),超聲刀游離頸前帶狀肌與胸鎖乳突肌之間筋膜間隙(主刀在患者頭側(cè)正中),專用拉鉤向外上牽開(kāi)胸鎖乳突肌,游離肩胛舌骨?。▓D2A),沿頸血管鞘解離,上至頸動(dòng)脈三角,下至鎖骨下靜脈區(qū)域,于胸鎖乳突肌深面向外側(cè)游離近胸鎖乳突肌外側(cè)緣。于切口右側(cè)的頸闊肌深面向外側(cè)游離(主刀與扶鏡手更換位置,主刀在患者左肩部水平,腔鏡顯露右側(cè)頜下區(qū)域),經(jīng)頜下腺下緣達(dá)胸鎖乳突肌,顯露二腹肌后腹;清掃Ⅱ區(qū)淋巴結(jié)及頸動(dòng)脈三角淋巴結(jié)(圖2B)。專用懸吊拉鉤將胸鎖乳突肌繼續(xù)向外上牽引(主刀與扶鏡手更換位置,主刀在患者頭側(cè)正中)、將頸動(dòng)脈鞘向內(nèi)下?tīng)坷?,頸神經(jīng)根如“琴弦”繃直,維持操作空間尋找并注意保護(hù)副神經(jīng)、頸2、3、4 神經(jīng)根,膈神經(jīng)、頸橫血管(圖2C)。由上至下,清掃頸Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ組淋巴結(jié)并取出標(biāo)本;術(shù)中見(jiàn)右淋巴導(dǎo)管,采用5 mm Hemolok 予以?shī)A閉。放置細(xì)引流管3 根:側(cè)頸部創(chuàng)面引流管自左側(cè)鎖骨下引出,中央?yún)^(qū)創(chuàng)面及Ⅱ區(qū)創(chuàng)面引流管分別自頦下切口端引出。

    圖2 術(shù)中照片 A:游離肩胛舌骨?。⊿M:胸鎖乳突肌;MO:肩胛舌骨??;TC:氣管;SH:胸骨舌骨肌及胸骨舌骨肌);B:清掃Ⅱ區(qū)淋巴結(jié)及頸動(dòng)脈三角淋巴結(jié)后(JV:頸內(nèi)靜脈;C4:第四頸叢;C3:第三頸叢;AN:副神經(jīng);DM:二腹肌后腹;SG:頜下腺);C:清掃Ⅳ組淋巴結(jié)(JV:頸內(nèi)靜脈;TC:頸橫動(dòng)脈;PN:膈神經(jīng))

    術(shù)后頦下墊小紗布?jí)K、頸部佩戴彈力帶固定、頦下皮膚塑形。

    2 結(jié) 果

    手術(shù)時(shí)間4.1 h,患者術(shù)后病理診斷為(右側(cè))甲狀腺乳頭狀癌,局灶侵及甲狀腺被膜,中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)1/3、右側(cè)Ⅲ 1/4、Ⅱ及Ⅳ區(qū)0/9?;颊咝g(shù)后無(wú)特殊不適,無(wú)聲音嘶啞,無(wú)手足麻木等低鈣血癥的表現(xiàn),術(shù)后第5 天拔除引流管并出院。術(shù)后頸部自然體位平視時(shí)頦下切口不易發(fā)現(xiàn),患者對(duì)手術(shù)切口及手術(shù)效果滿意(圖3)。

    圖3 切口瘢痕位于頦下凹陷處,平視不可見(jiàn),僅仰頭近距離可見(jiàn)

    3 討 論

    分化型甲狀腺乳頭狀癌伴有頸側(cè)區(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者,需要行頸側(cè)區(qū)淋巴結(jié)清掃,其手術(shù)范圍主要包括Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ和Ⅴb 區(qū)[6]。眾多學(xué)者相繼報(bào)道了采用腔鏡技術(shù),在遠(yuǎn)離頸部的位置取切口,從而避免了頸部瘢痕,主要包括:經(jīng)胸乳入路、經(jīng)胸乳入路聯(lián)合經(jīng)口入路、腔鏡輔助小切口、雙側(cè)腋窩和乳暈徑路、機(jī)器人輔助等等。經(jīng)胸乳或全乳暈入路手術(shù)視野受胸骨柄和鎖骨的阻擋,在Ⅵ、Ⅳ區(qū)存在部分視野盲區(qū)[3];對(duì)于Ⅱb 區(qū)淋巴結(jié)因位置過(guò)于靠上,操作空間小,清掃難度較大[8]。經(jīng)口入路不存在向下的盲區(qū),對(duì)于鎖骨后的Ⅳ區(qū)淋巴結(jié)清掃有一定優(yōu)勢(shì);但因下頜骨的遮擋,使頸動(dòng)脈三角及Ⅱ區(qū)淋巴結(jié)清掃受限[3]。經(jīng)胸乳聯(lián)合經(jīng)口入路優(yōu)勢(shì)互補(bǔ),可同時(shí)解決Ⅱ區(qū)及鎖骨后淋巴結(jié)的清掃難題[3]。為克服了常規(guī)腔鏡的鏡頭及操作器械無(wú)法彎折的缺點(diǎn),機(jī)器人手術(shù)以靈活彎曲的機(jī)械臂及鏡頭,有助于減少手術(shù)盲區(qū),但手術(shù)費(fèi)用高、手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)[9-10]。

    繼樊友本教授團(tuán)隊(duì)[11]首創(chuàng)經(jīng)頦下充氣腔鏡甲狀腺手術(shù)(TSSPET),2021 年9 月,筆者報(bào)道了SSS 手術(shù)[4],該術(shù)式只需要頦下2.5~4 cm 的唯一手術(shù)切口即能完成雙側(cè)甲狀腺切除及雙側(cè)中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃術(shù)。術(shù)中發(fā)現(xiàn):將SSS 手術(shù)切口皮瓣向頜下方向游離,經(jīng)過(guò)頜下腺下緣即可較容易清掃Ⅱ區(qū)淋巴結(jié),該切口比傳統(tǒng)開(kāi)放手術(shù)的橫弧形切口更加接近Ⅱ區(qū)淋巴結(jié);采用的SSS 手術(shù)的拉鉤[4]將胸鎖乳突肌向外上牽拉的同時(shí),將頸動(dòng)脈鞘向內(nèi)側(cè)牽拉后形成局部張力,頸神經(jīng)根如“琴弦”被繃直,清掃淋巴結(jié)的同時(shí)神經(jīng)功能得到保護(hù)。操作視野自上而下,Ⅳ區(qū)及鎖骨上淋巴脂肪組織顯露充分。

    2022 年1 月迄今,本團(tuán)隊(duì)已成功完成4 例“完全經(jīng)頦下單孔腔鏡甲狀腺癌側(cè)頸部淋巴結(jié)清掃術(shù)”,將其簡(jiǎn)稱為SSS-LNS 手術(shù);其具有操作路徑短、游離建腔范圍小,術(shù)野無(wú)明顯盲區(qū)、切口瘢痕隱蔽在頦下陰影中不易被發(fā)現(xiàn)等優(yōu)點(diǎn),具有較好的臨床應(yīng)用的前景;但由于病例數(shù)少,SSS-LNS手術(shù)的優(yōu)勢(shì)以及安全性等仍需更多病例進(jìn)一步驗(yàn)證。

    利益沖突:所有作者均聲明不存在利益沖突。

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