肺功能檢查進修人員教學心得及反思

陳思敏，李文濤

1.廣西醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院呼吸與危重癥醫(yī)學科呼吸檢查室，廣西南寧 530000；2.廣西醫(yī)科大學第二附屬醫(yī)院呼吸與危重癥醫(yī)學科，廣西南寧 530007

肺功能檢查是通過借助醫(yī)學現(xiàn)代技術對呼吸容量、流速、壓力等進行測定和對呼氣成分進行分析，檢測肺通氣功能、肺彌散功能（換氣功能）、氣道的可逆性、氣道反應性、氣道阻力、肺容積等，以了解呼吸系統(tǒng)組織功能狀態(tài)的一項檢查措施；對呼吸系統(tǒng)疾病的診斷、嚴重程度的評估、治療效果以及預后評估均具有重要的臨床價值，在多個醫(yī)學領域廣泛應用，如呼吸內(nèi)科、外科、兒科、麻醉科、潛水及航天醫(yī)學等[1]。

對醫(yī)務人員，進修學習是學習新知識及提升業(yè)務水平普遍而高效的方法。 本院呼吸檢查室自1975 年成立至今，于2016 年1 月獲得肺功能規(guī)范化培訓單位稱號，一直承擔著來本院進修學習肺功能的教學工作。近幾年來本院進修的人員均來自廣西本區(qū)內(nèi)的基層醫(yī)院，進修人員對肺功能的了解甚少、大部分不具備獨立完成肺功能檢查的能力、少數(shù)雖已有肺功能檢查操作經(jīng)驗但卻對規(guī)范化操作和結果解讀欠缺。大部分學員的進修時間為3 個月，少數(shù)為1 個月，如何在短時間內(nèi)取得良好的教學成果是需要思考的問題。 筆者從事肺功能工作多年，對肺功能教學有一定的經(jīng)驗，現(xiàn)總結教學心得如下。

1 因材施教，進修早期強化基礎知識的學習

來本院進修學習的醫(yī)務人員來源以基層醫(yī)院為主，絕大多數(shù)是在當?shù)蒯t(yī)院剛開展或準備開展肺功能檢查的情況下來進修學習，屬于零基礎狀態(tài)，對肺功能的認識陌生。針對這種情況，帶教教師從基礎知識教起、循序漸進。 進修人員剛入科，帶教老師就對其進行肺功能儀的介紹，講解肺功能室的建設要求，詳細講解肺功能的檢查項目、檢查意義、儀器定標、檢查報告內(nèi)容、肺功能指標的概念及定義、 肺功能檢查的適應證及禁忌證、肺功能的質(zhì)量控制等知識，以圖文形式講解肺功能的操作步驟。同時，通過進修人員對肺功能儀的使用反復觀摩，讓其熟悉肺功能檢查的操作；給予肺功能指南及講義等學習資料指導進修人員學習，加強鞏固進修人員的理論知識；講解儀器的消毒及維護，及時了解進修人員學習過程中遇到的困難，耐心解答進修人員遇到的問題。 由于進修人員基礎薄弱， 往往不能快速理解講解的內(nèi)容，在此過程需要多鼓勵、不打擊，同樣的內(nèi)容應該不厭其煩地多次講解，讓進修人員保持學習熱情。

2 理論與實踐相結合，進修中期進行實踐，讓進修人員逐步獨立完成肺功能的操作及報告解讀

理論指導著實踐， 實踐中可以驗證甚至升華理論，理論與實踐一直是相輔相成、缺一不可的關系。 在日常工作中，帶教老師提問及抽檢進修人員，隨時了解進修人員對基礎知識的掌握情況。在進修人員有了基礎知識后，讓進修人員開始進行肺功能檢查的操作。 檢查結束后對報告進行質(zhì)量評估及解讀， 完成儀器定標及消毒，帶教教師全程在旁觀看并對其耐心指導、 及時糾正錯誤， 讓進修人員熟悉掌握肺功能的操作及報告解讀，以及儀器定標等，直至其可以獨立完成。 在實踐過程中結合實際，通過提問講解示范的方式，再次強化肺功能儀定標、肺功能指標的概念及定義、肺功能檢查的適應證及禁忌證、肺功能的質(zhì)量控制、報告解讀等基礎知識的掌握，將理論應用于實踐中，高質(zhì)量完成肺功能檢查。同時注重講解肺功能與疾病的關系，將肺功能與臨床病例相結合，拓展肺功能的知識。 肺功能是實踐性極強的檢查，學員需要多操作、多實踐，在不斷實踐中總結經(jīng)驗、發(fā)現(xiàn)問題、解決問題。

3 進修中后期進行考核， 確保進修人員獨立完成肺功能的操作及報告解讀

進修中后期進入“驗收階段”，了解進修人員是否學有所成，同時也是對教學效果進行評估。 帶教老師根據(jù)肺功能內(nèi)容對進修人員進行考核，既要考核進修人員的理論知識，也要考核進修人員的實際操作能力，了解進修人員在最后階段存在的不足，有針對性地再次進行培訓學習，讓進修人員的專業(yè)水平得到提升，同時也反省本科室目前實施的教學方案，從而發(fā)現(xiàn)問題，及時改進。在傳道授業(yè)中，教學相長，學習者在學習中進步，而教導者在教學中完善自身能力。

4 整個進修過程注重醫(yī)德教育

醫(yī)德是醫(yī)護人員的職業(yè)道德，屬于醫(yī)療過程中的重要組成部分[2]。 肺功能檢查過程需要醫(yī)務人指導患者按要求完成吸氣、呼氣、憋氣等動作，由此可知這是需要患者高度配合的檢查，患者的配合程度直接影響肺功能結果。醫(yī)務人員應言語親切、溫柔，態(tài)度細致、耐心，講解清楚明了，示范動作規(guī)范，讓患者了解肺功能檢查步驟以更好地接受檢查， 消除患者的緊張及不必要的恐懼心理，進行有效溝通，融洽醫(yī)患關系，爭取讓患者積極配合。 肺功能檢查過程中會有部分患者出現(xiàn)過度通氣、頭暈等不良反應， 醫(yī)務人員在檢查過程應同時注意觀察、詢問患者檢查過程中是否有不適， 及時了解患者的狀況，及時進行處理，避免潛在的風險。對老弱幼小及言語不通的患者，應該在家屬陪同下進行檢查，讓家屬一起鼓勵患者完成檢查。即使醫(yī)務人員已耐心充分地指導如何做檢查，但仍有部分患者不能配合，醫(yī)護人員應該尊重和理解患者，必要時取消檢查。

5 緊跟時代發(fā)展，注重網(wǎng)絡媒介的繼續(xù)醫(yī)學教育

慕課屬于較早發(fā)展起來的網(wǎng)絡遠程教育形式，是一種免費的在線教育，受教育者只需要在互聯(lián)網(wǎng)上注冊賬號即可使用，具有授課資源豐富、受眾廣、不受時空限制、門檻低、節(jié)省資金等多種優(yōu)點。 緊跟時代的步伐，中國醫(yī)學界的“慕課聯(lián)盟”于2014 年成立，且聯(lián)盟發(fā)展快速[3]。肺功能檢查亦有《走進肺功能》的慕課教學課程，由國內(nèi)著名的肺功能學者講解授課。帶教老師指導進修人員進行肺功能慕課的注冊，并登錄進行肺功能的線上學習，開拓思維，有利于加強提高進修人員的專業(yè)水平。

6 學習過程常見的認知錯誤

本文對在肺功能學習過程中學員容易犯的錯誤進行總結。（1）將肺功能結果等同于疾病，最常見為當肺通氣功能存在阻塞性同時支氣管舒張試驗陰性即認為此病例為慢性阻塞性肺疾病 （chronic objective pulmonary disease, COPD）， 當肺通氣功能存在阻塞性同時支氣管舒張試驗陽性即認為此病例為支氣管哮喘。支氣管舒張試驗的本質(zhì)是反映氣道的可逆性情況，慢性阻塞性肺疾病、支氣管哮喘、支氣管擴張均可出現(xiàn)支氣管舒張試驗陽性，支氣管哮喘亦可出現(xiàn)支氣管舒張試驗陰性。 肺功能結果只是反映疾病的生理功能狀態(tài)，需要結合臨床表現(xiàn)判斷疾病。 （2）將肺功能損害程度的分級與慢性阻塞性肺疾病全球倡議 （global initiative for chronic obstructive lung disease, GOLD）分級混淆。 無論是肺功能損害程度的分級還是GOLD 分級， 均以一秒用力呼氣容積（forced expiratory volume in one second, FEV1）占預計值的百分比進行分級。肺功能損害程度分級通常是對舒張試驗前的肺通氣功能進行損害程度分級， 我國2014 年首個肺功能指南關于肺功能損害程度按FEV1 占預計值的百分比進行五級分法，并與2005 版/2019 版美國腦科學會 （American thoracic society, ATS）/歐洲呼吸學會（european respiratory society, ERS）肺功能指南一致。 慢阻肺的GOLD 分期按支氣管舒張試驗后的肺通氣功能的FEV1 占預計值的百分比分為4 期既4 個等級。 （3）當肺功能結果不符合質(zhì)量控制要求就認為無肺功能結果，不做肺功能的判斷。 肺功能檢查是需要患者高度配合的檢查，肺功能的質(zhì)量就是肺功能檢查的“生命線”，至關重要。 但患者常有不適，并不是所有患者都可以完全達到質(zhì)量控制要求。肺通氣功能中一條有用的曲線不一定符合質(zhì)量控制要求，但只要滿足以下這兩條件即可用于判讀肺功能結果[1]。①達到滿意的試驗開始標準；②呼氣第一秒無咳嗽、曲線平滑、其后亦無影響結果的咳嗽。 同樣2019 版ATS/ERS 肺功能指南將不符合質(zhì)量控制要求的肺通氣功能分為不符合質(zhì)量控制要求但可用及不符合質(zhì)量控制要求并不可用兩部分[4]。（4）對呼氣結束標準理解不清。 肺通氣功能呼氣結束標準為：①受試者不能或不應繼續(xù)呼氣；②呼氣時間≥3 s（10 歲以下兒童）或≥6 s（10 歲以上受試者），或容積時間曲線出現(xiàn)呼氣平臺持續(xù)1s 以上。 在教學工作中，學員初始階段常常把呼氣≥6 s 作為判斷呼氣結束的唯一標準， 忽視呼氣平臺， 當熟悉了呼氣平臺后， 容易過分依賴呼氣平臺。在＜10 歲的兒童以及限制性通氣功能障礙呼氣平臺提前出現(xiàn)，呼氣時間達不到6 s，這時應該以呼氣平臺出現(xiàn)為判斷標準。當氣流阻塞，呼氣平臺延后出現(xiàn)，呼氣時間延長，呼氣時間往往＞6 s，甚至可以延長至 18、20 s，此時應靈活應用不能或不應繼續(xù)呼氣原則，在根據(jù)曲線特點數(shù)據(jù)能反映肺功能結果的前提下把握呼氣時間。

7 對教學及現(xiàn)狀的反思

本科室于2016 年1 月獲得肺功能規(guī)范化培訓單位稱號，至今聯(lián)合肺功能聯(lián)盟，針對廣西區(qū)內(nèi)已舉辦多場肺功能規(guī)范化培訓，從規(guī)范化培訓中及結合對進修人員的培訓教學，深刻認識到基層醫(yī)務人員對肺功能的認知明顯不足，既不了解掌握肺功能的規(guī)范化也沒有掌握報告的解讀，不清楚肺功能的重要性，不重視肺功能的臨床應用。 例如：對支氣管舒張試驗陽性不僅見于支氣管哮喘，COPD、支氣管擴張等疾病亦可存在，同樣的僅靠一次支氣管舒張試驗陰性不能判斷氣道無可逆性，需結合臨床診斷疾病，很大部分患者需要治療后長期隨訪才可以真正準確判斷氣道的可逆性。對這個知識點認知不足，把支氣管舒張試驗陽性等同于哮喘，從護士、技師到醫(yī)師，甚至包括呼吸專業(yè)的研究生學歷的醫(yī)師均存在這種情況。 這種對肺功能認知明顯不足的情況反思如下：①肺功能普及率低：2002 年在首次調(diào)查我國肺功能檢查的臨床應用現(xiàn)狀中發(fā)現(xiàn)：在部分城市尤其是落后欠發(fā)達城鎮(zhèn)其肺功能檢查普及率極低[5]。 為此，2013 年，中國肺功能聯(lián)盟應運而生， 并提出像量血壓一樣檢查肺功能。 在肺功能聯(lián)盟的組織協(xié)助下，全國各地多次舉辦肺功能規(guī)范化培訓，短期培訓肺功能基礎知識及規(guī)范化操作，至今肺功能規(guī)范化培訓仍在持續(xù)舉辦。 肺功能檢查開展增加，但仍存在知識普及率低，醫(yī)務人員應用能力差[6]，臨床醫(yī)生對肺功能檢查認識不足，從事肺功能的醫(yī)務人員專業(yè)性不足[7]等問題。 2021 年吳仲平等[8]對廣東省的肺功能應用進行調(diào)查評估， 結果顯示普及率仍較低，其中基層更突出。 ②在校接受醫(yī)學教育的求學過程中并沒有接受過肺功能的教學，雖然診斷學里有肺功能診斷的章節(jié)，但不作為上課內(nèi)容。 ③基層醫(yī)院對肺功能的人員配置不足，常進行護士輪班制，護士對肺功能的掌握參差不齊，且護士常常同時兼做其他工作，肺功能工作相對比較費時費精力，常常不能有效完成肺功能工作。 最終造成不愿意開展肺功能工作。 ④肺功能檢查是需要患者按要求在醫(yī)務人員指導下自己完成的檢查，對患者的自主依從性要求極高，患者不了解肺功能的重要性容易產(chǎn)生抵觸，不愿意配合檢查，導致肺功能完成不順，影響隨訪工作。

8 對未來教學的設想

針對肺功能普及率低， 肺功能聯(lián)盟做了諸多工作。同時，呼吸系統(tǒng)常見慢性病如慢性阻塞性肺病、支氣管哮喘等，不僅是世界性的衛(wèi)生公共問題，在我國發(fā)病率亦高[9-10]。 而肺功能檢查技術對慢性阻塞性肺疾病、哮喘等呼吸系統(tǒng)慢病的臨床診斷具有重要意義[11]。 國家日益重視慢性病的影響，并采取有效措施加強對慢性病的防控，2017 年1 月我國將肺功能檢查列入40 歲以上人群的常規(guī)體檢項目[12]，同時在2017 年國務院辦公廳關于印發(fā)中國防治慢性病中長期規(guī)劃（2017—2025 年）的通知指出40 歲以上居民肺功能檢測率在2025 年要達到25%以上[13]。 肺功能峰值在成年早期偏低可能預示肺發(fā)育異常或其他系統(tǒng)功能障礙[14]，而最近的研究表明成年早期肺功能峰值偏低和（或）肺功能下降加速可能導致COPD 發(fā)生發(fā)展[15]。因此，未來的教學不僅僅是確保進修人員熟悉掌握肺功能的理論知識及加強實踐能力，還應對其進行規(guī)范化培訓，最終可以獨立完成肺功能的操作及報告解；并且協(xié)同肺功能聯(lián)盟在本區(qū)各地尤其是基層開展更多的學習班、培訓班，將教學范圍不局限于進修人員，在未來探索將進修人員教學工作與肺功能普及推廣相結合，同時注重分析肺功能與疾病的臨床關系。

綜上所述，肺功能檢查屬于一門醫(yī)學技術，具有極強的實踐性，同時也是反映呼吸生理的學科，涉及肺功能相關的呼吸系統(tǒng)解剖，肺通氣功能、肺換氣功能的生理過程及呼吸阻力與順應性物理原理等， 理論知識豐富。 在今后的教學實踐中，如何通過有效的教學讓進修人員在較短時間內(nèi)掌握應用肺功能檢查技能是教學的難點。持續(xù)培訓進修人員，注重理論與實踐相結合，因材施教，注重教學的多樣化及人文教育，注重從臨床病例中認識肺功能，確保進修人員的學習質(zhì)量，提高教學能力，才可以達到良好的教學效果。 肺功能的普及任重道遠，未來除了專注對進修人員的教學培訓，還應加大對肺功能的宣教，為肺功能的普及作出貢獻。