從三陽論治急性上呼吸道感染

崔寶勝

(浙江省嵊州市中醫(yī)院,浙江 紹興 312000)

急性上呼吸道感染(upper respiratory tract infection,URTI)是鼻腔、咽或喉部急性炎癥的總稱[1]。本病主要病原體是病毒,占70%～80%,少數(shù)是細(xì)菌。臨床上根據(jù)鼻咽部癥狀和體征,結(jié)合周圍血象和胸部X線檢查可做出診斷。本病發(fā)病率較高,可明顯影響患者正常工作、學(xué)習(xí),甚至造成嚴(yán)重經(jīng)濟損失,且可繼發(fā)病毒性心肌炎、心力衰竭、膿毒血癥等嚴(yán)重并發(fā)癥,甚至引起死亡[2]。因此對本病的治療應(yīng)該引起足夠重視。目前臨床尚無特效藥物治療上呼吸道感染[1],以退熱等對癥治療為主,根據(jù)病情給予抗病毒藥物治療、抗生素治療、中藥治療,然而治療效果并不顯著,且病程相對較長。筆者通過臨床實踐發(fā)現(xiàn),在六經(jīng)辨證理論體系下,從三陽論治急性上呼吸道感染,效果顯著,較其他治療方案有顯著優(yōu)勢,現(xiàn)介紹如下。

1 六經(jīng)辨證的含義

六經(jīng),即太陽、少陽、陽明、太陰、少陰、厥陰六經(jīng)。六經(jīng)辨證是以六經(jīng)所系的臟腑經(jīng)絡(luò)、氣血津液的生理功能和病理變化為基礎(chǔ),結(jié)合人體抗病能力的強弱,病因的屬性,病勢的進退、緩急等因素,對外感疾病發(fā)生、發(fā)展過程中的各種癥狀進行分析、綜合、歸納,借以判斷病變的部位、證候的性質(zhì)與特點、邪正消長的趨向,并以此為前提決定立法處方等問題的基本法則[3]7。

2 從三陽論治急性上呼吸道感染的背景

臨床采用抗生素及抗病毒藥物等西藥治療急性上呼吸道感染缺乏針對性,藥物濫用情況嚴(yán)重,總體效果欠佳。一般而言,普通感冒無須使用抗生素,若病原學(xué)診斷證實有細(xì)菌感染可根據(jù)藥敏試驗結(jié)果選用抗生素,目前因抗生素濫用而造成的細(xì)菌耐藥現(xiàn)象正在不斷惡化,世界范圍內(nèi)均開始重視抗生素不合理使用問題[4],抗病毒藥濫用造成的病毒耐藥現(xiàn)象也不容忽視[1]。臨床中一般認(rèn)為使用抗生素或抗病毒藥治療疾病時,不論何種劑型,至少需要3 d才能發(fā)揮階段性作用或綜合評估其療效。常用的治療急性上呼吸道感染的抗病毒藥物,如利巴韋林和奧司他韋的療程一般為5～7 d。對癥治療的意義在于減輕癥狀,恢復(fù)機體的免疫力以促進康復(fù),而無實質(zhì)性針對該病的治療意義。筆者觀察發(fā)現(xiàn),患者經(jīng)抗生素、抗病毒藥及對癥治療后,病情雖好轉(zhuǎn)或痊愈,但仍有部分患者遺留咳嗽、流涕、怕冷、乏力、食欲減退等癥狀且持續(xù)一段時間,甚者病情遷延、演變?yōu)槁灾夤苎住?/p>

本病屬于中醫(yī)“感冒”范疇,中醫(yī)藥治療本病有較大優(yōu)勢,但疾病是發(fā)展變化的,單純的風(fēng)寒證、風(fēng)熱證并不常見,臟腑辨證法需要醫(yī)者有豐富的臨床經(jīng)驗,且不易掌握。筆者在高體三名老中醫(yī)工作室跟師學(xué)習(xí)期間發(fā)現(xiàn),主動選擇到中醫(yī)門診治療感冒的患者大多數(shù)因西藥治療效果差,或用辛涼解表或辛溫解表等中成藥也難以奏效[5],該類患者治療困難,但按六經(jīng)辨證方法辨治,則易于診治,且效果良好。筆者查閱相關(guān)文獻發(fā)現(xiàn),雖然有六經(jīng)辨證治療感冒的相關(guān)論述,但內(nèi)容多為對古籍的解釋論述,少有進一步的闡述發(fā)揮,可操作性差[6]。因此,在繼承六經(jīng)辨證理論體系并學(xué)習(xí)高體三教授六經(jīng)辨證治療外感表證的臨床經(jīng)驗的基礎(chǔ)上,結(jié)合自身臨床實踐及體會,總結(jié)出從三陽論治急性上呼吸道感染的辨證方法和治療方藥,臨床治療效果顯著,治愈時間短,辨證方法簡便,易于操作,且價格較低。

3 從三陽論治急性上呼吸道感染的理論詮釋及方藥解析

現(xiàn)代人受飲食作息不規(guī)律、缺乏鍛煉、生活節(jié)奏快、工作壓力大、環(huán)境污染等諸多因素影響,正氣多相對不足,因此急性上呼吸道感染出現(xiàn)合病或并病不足為奇?！端貑枴り庩栯x合論》曰:“是故三陽之離合也,太陽為開,陽明為闔,少陽為樞。三經(jīng)者,不得相失也?！比?jīng)相互為用,不能背離,一經(jīng)出現(xiàn)疾病,可影響另外兩經(jīng),提示在六經(jīng)辨證時既要辨可辨之證,也要考慮病變經(jīng)脈對其他經(jīng)脈的影響,辨無癥之證。茲就其具體辨證方法及用藥介紹如下。

3.1 太陽病辨證及用藥 《傷寒論·辨太陽病脈證并治上》載:“太陽之為病,脈浮,頭項強痛而惡寒?！薄疤柌?或已發(fā)熱,或未發(fā)熱,必惡寒,體痛,嘔逆,脈陰陽俱緊者,名為傷寒?！睈汉疄樘柌〔豢扇鄙俚陌Y狀,臨床上本病多有明顯的受風(fēng)受涼、淋雨等誘因,有惡寒發(fā)熱、脈浮等癥狀。臨床辨證時只要有惡寒發(fā)熱、脈浮癥狀,且符合急性上呼吸道感染的診斷標(biāo)準(zhǔn),即可診斷為邪在太陽之表證。外邪襲表、營衛(wèi)失調(diào)為太陽表證的病機,治療時以麻黃發(fā)汗解表,使在表之邪隨汗而解;桂枝發(fā)表解肌,增強發(fā)汗之力,兼暢通營陰;白芍益陰斂營,使汗而有源,合桂枝有調(diào)和營衛(wèi)、調(diào)和陰陽之效;炙甘草調(diào)和諸藥,又可緩諸藥之性。

3.2 少陽病辨證及用藥 《傷寒論·辨少陽病脈證并治》載:“少陽之為病,口苦咽干,目眩也。”“傷寒五六日,中風(fēng),往來寒熱……或咳者,與小柴胡湯主之。”少陽位于太陽之內(nèi)、陽明之外,為半表半里,少陽受邪,可致膽火內(nèi)郁、樞機不利。“傷寒中風(fēng),有柴胡證,但見一癥便是,不必悉具。”不論傷寒、中風(fēng),只要見到邪犯少陽的主癥,即可應(yīng)用小柴胡湯[3]206。而“但見一癥”當(dāng)指少陽主癥之一而言,即口苦、咽干、目眩、往來寒熱、胸脅苦滿、默默不語飲食、心煩喜嘔之癥[3]206。少陽為樞,位于半表半里,臨床表現(xiàn)復(fù)雜,臨證時只要見到能反映少陽樞機不利、膽火上炎病機特點的癥狀,即可診斷為少陽病。臨證時見口苦、咽干等癥狀且符合急性上呼吸道感染的診斷標(biāo)準(zhǔn)即可診斷為少陽病。治療時以柴胡疏解少陽之邪氣,黃芩清泄邪熱,兩藥合用解少陽之邪,使樞機復(fù)利。

3.3 陽明病辨證及用藥 《素問·血氣形志》載:“陽明常多氣多血?！薄秱摗け骊柮鞑∶}證并治》言:“陽明之為病,胃家實是也?！标柮鳛槎鄽舛嘌?邪入陽明,多從燥化,以熱證、實證為特征,而熱證尤以身熱、惡熱為主癥。《素問·腹中論》載:“病熱者,陽脈也,以三陽之動也。”此處“三陽”可理解為三陽經(jīng),而尤以陽明為主。筆者認(rèn)為,臨床中本病患者只要有身熱、惡熱,即為邪在陽明,可為陽明經(jīng)表證,也可為陽明經(jīng)熱證,如出現(xiàn)口渴、渴欲飲水,考慮疾病已進展為陽明熱證。臨證時只要有身熱或口干口渴癥狀且符合急性上呼吸道感染的診斷標(biāo)準(zhǔn),即可診斷為邪在陽明。治療時以生石膏清解熱邪,透邪出表;葛根發(fā)汗解表、解肌退熱,且有養(yǎng)陰之功;玄參清熱養(yǎng)陰,牛蒡子疏風(fēng)解毒利咽,急性上呼吸道感染患者多有咽喉腫痛癥狀,此二藥均善解毒利咽,合生石膏入陽明經(jīng)而善清陽明經(jīng)熱邪。吳雄志[7]也認(rèn)為,石膏為陽明在經(jīng)的主藥。急性上呼吸道感染以鼻咽部癥狀為主,多有鼻塞、流涕等癥狀,以辛夷宣通鼻竅,助胃中清陽上行頭鼻。

筆者在從三陽論治急性上呼吸道感染的基礎(chǔ)上發(fā)現(xiàn),急性上呼吸道感染的中醫(yī)病機為外邪襲表,可為二陽或三陽合病或并病,亦可以太陽病為主,雖然陽明經(jīng)及少陽經(jīng)癥狀不明顯,亦可影響其經(jīng)氣運行,或有兩經(jīng)病變的病機存在,因此兼顧治療陽明、少陽二經(jīng),或三經(jīng)同治可阻斷疾病進程,防止傳變,縮短病程,迅速治愈本病,較臟腑辨證及傳統(tǒng)六經(jīng)辨證有較大優(yōu)勢。因此筆者擬定治療急性上呼吸道感染的專病專方,命名為“感冒方”,由麻黃、桂枝、白芍、炙甘草、生石膏、葛根、牛蒡子、玄參、辛夷、柴胡、黃芩組成。從臨床應(yīng)用實踐看,該方對急性上呼吸道感染具有普遍適用性,且效果顯著。而三陰病已基本不屬于急性上呼吸道感染的范疇,常進展為其他疾病或產(chǎn)生嚴(yán)重并發(fā)癥,急性上呼吸道感染已不屬于其治療的重點或范疇,故三陰病不屬于本文討論的內(nèi)容。從三陽論治急性上呼吸道感染時也需根據(jù)患者的具體病情進行處理,通常要完善血常規(guī)檢查以初步評估病情。若存在控制不佳的嚴(yán)重疾病,或病情可能加重出現(xiàn)嚴(yán)重后果時,需住院綜合治療,如頻繁發(fā)作的心絞痛、糖尿病危象、高血壓急癥、嚴(yán)重呼吸系統(tǒng)疾病患者等。需要注意的是,大病后或體質(zhì)虛弱者慎用本方。如出現(xiàn)結(jié)膜炎、耳聾等情況,根據(jù)病情需到?？凭驮\。即使無基礎(chǔ)疾病的患者,如經(jīng)其他藥物治療數(shù)天癥狀無明顯減輕或持續(xù)高熱,應(yīng)完善血常規(guī)、生化、血清肌鈣蛋白、胸部CT、心電圖等檢查,以排除可能出現(xiàn)的心肌炎、肝腎功能損傷、膿胸等并發(fā)癥。

4 從三陽論治急性上呼吸道感染的臨床應(yīng)用

4.1 湯劑的臨床應(yīng)用 根據(jù)筆者以往用中藥湯劑治療北方急性上呼吸道感染患者的經(jīng)驗看,癥狀較輕、病程不超過3 d的患者,大多數(shù)1劑可愈;全身癥狀較重、病程大于3 d的患者,大多數(shù)3劑可愈。臨床痊愈標(biāo)準(zhǔn)參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則(試行)》評定:體溫正常,所有感冒癥狀消失[8]?？傮w而言,3劑及3劑以內(nèi)的中藥湯劑對急性上呼吸道感染的治愈率在95%以上,且一般患者在初始服藥時癥狀即可明顯減輕,可減少或消除對工作、學(xué)習(xí)或生活的影響。

4.2 配方顆粒的臨床應(yīng)用 筆者近期以感冒方配方顆粒治療數(shù)十例至發(fā)熱門診就診的上呼吸道感染患者,發(fā)現(xiàn)多數(shù)患者就診時病程雖然較短,不足3 d,但痊愈時間卻多為2 d,痊愈時間較中藥湯劑延長?？紤]出現(xiàn)這種現(xiàn)象的原因,一方面是相對于北方,南方氣候溫暖濕潤,利于病原微生物的生存繁殖,故病勢相對纏綿;另一方面,可能是因為中藥配方顆粒相較于中藥湯劑藥效減弱。筆者同時發(fā)現(xiàn),以中藥配方顆粒治療、痊愈時間為1 d的數(shù)例患者,年齡均為14～18歲,分析原因可能是患者雖年滿14周歲,但年齡仍偏小,具有小兒臟氣清靈、易趨康復(fù)的病理特點,因此起效較快。

4.3 與其他藥物的療效比較 筆者近期觀察的以感冒方中藥配方顆粒治療的上呼吸道感染患者退熱平均時間為1 d,痊愈平均時間為1.63 d,而同期門急診病情相當(dāng)?shù)囊钥股鼗蚩共《舅庫o脈滴注治療的患者,退熱平均時間為1.16 d,痊愈平均時間為2.67 d。查閱相關(guān)文獻發(fā)現(xiàn),中藥和西藥治療急性上呼吸道感染的痊愈時間基本都≥3 d[9-11],與筆者近期觀察的采用靜脈滴注抗生素或抗病毒藥治療的患者的痊愈時間相當(dāng)。筆者臨床觀察發(fā)現(xiàn),目前常用的中成藥及西藥的非處方感冒藥治療急性上呼吸道感染,治愈率較低,較多患者因無效或病情加重而需到醫(yī)院就診;多數(shù)患者服藥后癥狀減輕有限,多依靠自身免疫力獲得痊愈,但病程遷延,咳嗽、流涕等癥狀持續(xù)時間長,影響工作和生活,部分可遷延為慢性支氣管炎。因此,推廣療效顯著且價格低廉的感冒方,有助于減少抗生素及抗病毒藥的濫用,有較好的社會效益和經(jīng)濟價值。

5 小結(jié)

從三陽論治急性上呼吸道感染,是在繼承傳統(tǒng)中醫(yī)經(jīng)典理論的基礎(chǔ)上又有一定的創(chuàng)新,辨證簡便。在這一思路指導(dǎo)下的感冒方療效顯著,且在治愈時間及社會、經(jīng)濟效益方面,較西藥及其他中藥具有顯著的優(yōu)勢,可進一步深入研究、發(fā)掘并推廣,以期縮短急性上呼吸道感染的病程,減少抗生素及抗病毒藥的濫用,降低治療費用,減少對患者生活的影響。