膽總管結石伴急性膽管炎ERCP治療策略進展

吳雪平 章欽霖 干晨曉 潘文勝*

急性膽管炎是指伴有膽管梗阻，而繼發(fā)細菌感染的炎癥性疾?。?］。目前膽管梗阻最主要的原因是膽總管結石，關于膽總管結石伴急性膽管炎的治療主要包括液體支持、抗感染、結石去除及膽管引流等［2］。經ERCP（endoscopic retrograde cholangiopancreatography，ERCP）下膽管引流是目前急性膽管炎的一線治療，可為膽總管結石伴急性膽管炎提供早期預測、病情評估、結石去除以及膽管引流等診治途徑［3］。然而目前關于膽總管結石伴急性膽管炎行ERCP 治療時機及取石策略的選擇尚未形成統一共識［4］。ERCP 下膽管引流主要包括膽管支架內引流術和鼻膽管外引流術兩種方式，但關于這兩種膽管引流方式的選擇并沒有明確的界定［5］。因此本文就膽總管結石伴急性膽管炎ERCP 治療時機、取石策略以及引流方式等方面進行相關論述。

1 治療時機

雖然目前ERCP 在膽總管結石和急性膽管炎患者中的治療作用已經得到了普遍公認，但關于治療時機的選擇仍存在一定的爭議［6］。2013 年東京指南建議根據急性膽管炎的嚴重程度來進行“早期”或“緊急”引流，包括對輕中度膽管炎患者行“早期”引流，對重度膽管炎患者行“緊急”引流，但沒有提出關于具體時間的相應建議［7］。LEE 等研究表明延遲膽道引流（＞48 h 或＞72 h）會使患者臨床結果進一步惡化。IQBAL［8］等的meta-analysis 研究表明急性膽管炎患者在48 h內進行急診ERCP 與較低的住院死亡率、30 d 死亡率、器官衰竭和較短的住院時間相關。SEO 等［9］研究則顯示在住院72 h 內行ERCP 與降低院內死亡率相關，72 h 后行ERCP 治療與死亡率增加明顯相關。但對于不同嚴重程度的急性膽管炎患者而言，治療時機可能存在一定的差異。HAKUTA 等［10］研究顯示與緊急引流（入院后12 h 內）相比，選擇性膽道引流（入院12 h 后）與非嚴重急性膽管炎更差的臨床結果并沒有直接相關性。而KHAMAYSI 等［11］研究顯示入院后12 h 內行緊急膽道引流與重度急性膽管炎患者更低的病死率相關，從而建議對于重度急性膽管炎患者而言越早治療越好?；谥暗难芯?，歐洲指南建議ERCP 的時間應基于膽管炎的嚴重程度：伴有感染性休克的重度膽管炎在12 h 內，中度膽管炎48～72 h 內，輕度膽管炎行選擇性ERCP［12］。ZHU 等［13］近期研究顯示在重度急性膽管炎患者中，48 h 后的膽道引流與更長ICU 住院時間相關，但24 h 內的膽道引流并沒有顯著降低死亡率，也沒有縮短ICU 住院時間。這可能是因為早期倉促干預會增加麻醉風險并誘發(fā)可能導致病情惡化的暫時性菌血癥，而可以在抗生素治療、充分復蘇并在24 h 內穩(wěn)定器官功能后安全進行ERCP 治療?；谀壳跋鄳芯看嬖诩{入標準不同、治療方式差異以及結果指標定義不同等局限性，目前關于膽總管結石伴急性膽管炎患者治療時機的選擇仍存在較大的爭議，尤其對于中重度急性膽管炎患者而言，明確最佳治療時機對患者具有十分重大的意義。未來仍需要更多大樣本、多中心的對照研究來進一步明確膽總管結石伴急性膽管炎患者的最佳治療時機，從而為臨床治療提供更多有利證據。

2 取石策略

目前國內外關于膽總管結石伴急性膽管炎患者行ERCP一期取石還是分期取石尚未形成統一共識。SUGIYAMA 等研究表明在急性膽管炎患者行膽管引流時行額外的結石去除會增加出血、急性膽囊炎等并發(fā)癥的發(fā)生率，HUI 等建議合并膽總管結石的急性膽管炎患者可以在臨床癥狀好轉后擇期行ERCP 下結石去除。2013 年東京指南（TG13）建議對伴有膽管結石的急性膽管炎患者應進行兩次治療，將膽管引流作為初始治療，并在膽管炎改善后進行內鏡下結石清除［7］。然而這些研究中納入了部分伴有凝血功能障礙的重度急性膽管炎患者，使研究存在一定的偏倚誤差。但LEE 等研究顯示對于伴有較大膽總管結石的急性膽管炎患者而言，內鏡下乳頭切開術（EST）后分期取石相較于一期取石可以明顯減少手術相關的并發(fā)癥以及增加結石的取出率。然而近年來，ETO 等［14］研究表明對于輕中度膽管炎患者，一期取石治療的膽管炎治愈率以及術后并發(fā)癥發(fā)生率與分期取石治療相當，一期取石還可以縮短患者住院時間，進而降低住院醫(yī)療費用。SATO等［15］研究也表明，對膽總管結石伴輕中度膽管炎患者而言早期單次取石是相對安全有效的，并相較于早期單純行膽管引流患者能明顯減少住院時間?；谥跋嚓P研究，2018 年東京指南（TG18）建議輕度或中度急性膽管炎患者可考慮在一次內鏡下乳頭切開術后一次性去除膽管結石［16］。ZHANG等［17］研究顯示對伴有嚴重合并癥的膽總管結石伴膽管炎患者而言，一期取石相較于分期取石是相對安全有效的。近來ISHII 等［18］研究表明在嚴重（中重度）急性膽管炎患者行膽管引流時，同時進行膽管結石去除與擇期再行結石去除相比，不良事件的發(fā)生率與結石的清除率并不存在顯著差異，且能明顯降低患者的住院時長和住院費用。綜合之前的研究表明，對不伴有凝血功能障礙的膽總管結石伴輕至中度急性膽管炎患者行一期取石是相對安全有效的，但需要更多的相關研究來指導臨床治療；而重度急性膽管炎患者行一期取石可能存在一定的風險，未來需要進一步研究分析重度急性膽管炎行一期取石的安全性及預后。

3 引流方式

目前經ERCP 下膽道引流是膽總管結石伴急性膽管炎的首選引流方式，主要包括內鏡下經鼻膽管引流術（ENBD）和內鏡下膽道支架置入術（EBS）。雖然兩者的技術和臨床成功率相似，但ENBD 和EBS 在臨床上還是各有優(yōu)缺點。當無法明確膽管狹窄的具體部位時，ENBD 具備膽管重復造影的優(yōu)勢，能更加有效排出膿渣或膿性膽汁；當鼻膽管發(fā)生堵塞不暢時，則可進行反復沖洗；更重要的是ENBD 可以對膽汁進行培養(yǎng)，從而為臨床診治提供更多幫助。但ENBD 的劣勢是會不同程度的對患者產生不適感，并且可能會發(fā)生患者自拔或鼻管自行脫位，由于扭曲還可能引起管道的坍塌。LEE 等研究還表明ENBD 對中老年患者還可能引起電解質和液體的流失，從而引起電解質紊亂等不良反應。EBS 所使用的膽道支架主要有2 種類型，包括塑料支架和金屬支架，塑料支架相比于金屬支架更容易置入和拔除，而且在經濟學上更具優(yōu)勢，但塑料支架的缺點是更容易被生物膜和膽泥堵塞。相對而言，EBS 的優(yōu)點是患者不會產生明顯的不適感，而且不存在電解質和液體流失的風險。但是相比于ENBD，EBS 支架發(fā)生移位或堵塞的風險將明顯增加，且堵塞后無法進行管道的沖洗。盡管之前的研究表明ENBD 與EBS 具備不同的優(yōu)劣勢，但兩者的臨床有效率及安全性并不存在顯著差異。LEE等前瞻性隨機對照研究表明在膽總管結石誘發(fā)的急性膽管炎患者中，行ENBD 或EBS 治療的住院時間相近，并且24 周內的復發(fā)率無顯著差異；而與EBS 組相比，ENBD 組的手術時間更長，術后不適評分更高。不同的是，RAMCHANDANI等［19］研究顯示對于重度膽管炎無法行取石治療或凝血功能不全的患者而言，ENBD 具有更好臨床適用性及安全性。因此對膽總管結石伴急性膽管炎患者而言，經鼻膽管外引流與膽管支架內引流在治療效果與安全性上并不存在顯著的差異，但對重度急性膽管炎患者而言可能更傾向于行鼻膽管引流治療，未來也需要更多研究來進一步探討這兩種引流方式之間的差異。

4 小結與展望

目前關于膽總管結石伴急性膽管炎患者的治療時機尚未形成統一共識，但對于中重度急性膽管炎患者而言行早期ERCP治療似乎是必不可少的。對膽總管結石伴輕中度急性膽管炎患者行ERCP 一期取石目前來說是相對安全有效的，而對于重度急性膽管炎患者，一期取石的安全性與預后存在較大不確定性，未來仍需要進一步的研究證實。經ERCP 下膽管支架內引流術和鼻膽管外引流術在臨床治療有效率及安全性等方面不存在顯著差異，可根據患者需求及具體情況而行，但對重度急性膽管炎患者而言ENBD 可能更具優(yōu)勢。