肝衰竭150 例人工肝支持系統(tǒng)治療后細(xì)菌感染病原菌分布及耐藥性

許東華

上饒市第二人民醫(yī)院，江西 上饒 334099

肝衰竭是多種因素引起的嚴(yán)重肝臟損害，導(dǎo)致其合成、解毒、排泄和生物轉(zhuǎn)化等功能發(fā)生嚴(yán)重障礙或失代償，出現(xiàn)以凝血功能障礙、黃疸、肝性腦病、腹水等為主要表現(xiàn)的一組臨床癥候群，具有病情進(jìn)展快和預(yù)后差的特點(diǎn)［1-2］。人工肝支持系統(tǒng)（artificial liver support system，ALSS）是治療肝衰竭不可或缺的重要手段，通過體外的一個(gè)理化或生物裝置暫時(shí)性替代肝臟功能，清除體內(nèi)有毒物質(zhì)，代償肝臟生理功能，從而使得肝細(xì)胞得以再生直至自體肝臟恢復(fù)或等待機(jī)會(huì)進(jìn)行肝移植［3］。目前人工肝包括非生物型人工肝、生物型人工肝以及組合型生物人工肝三種類型，其中非生物型人工肝已被證實(shí)行之有效并在臨床廣泛應(yīng)用。與常規(guī)治療方式相比，人工肝支持系統(tǒng)治療為重型肝病肝衰竭患者帶來生存希望，但是治療后，由于患者原發(fā)病重，免疫功能降低，易發(fā)生細(xì)菌感染，有導(dǎo)管口、肺部和腹腔等部位感染風(fēng)險(xiǎn)［4］。有研究發(fā)現(xiàn)，感染是肝衰竭患者病情加重的危險(xiǎn)因素，造成預(yù)后不佳，如何防治肝衰竭人工肝治療患者感染成為提高臨床療效的關(guān)鍵［5］。基于此，本研究對(duì)人工肝支持系統(tǒng)治療后細(xì)菌感染的病原菌分布情況及耐藥性進(jìn)行分析。

1 資料與方法

1.1 一般資料

將2018 年1 月至2021 年12 月在上饒市第二人民醫(yī)院進(jìn)行人工肝支持系統(tǒng)治療的150 例患者納入研究。其中，男89 例，占59.33%，女61 例，占40.67%；年齡（45.92±1.37）歲；原發(fā)?。郝觼啠保┬愿嗡ソ?4 例，占42.67%，慢性肝衰竭52 例，占34.67%，肝衰竭前期26 例，占17.33%，亞急性肝衰竭8 例，占5.33%。

納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）參照《人工肝支持系統(tǒng)治療指征、標(biāo)準(zhǔn)及技術(shù)指南》［6］，所有患者均符合人工肝支持系統(tǒng)治療標(biāo)準(zhǔn)；（2）已簽署知情同意書；（3）上饒市第二人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理會(huì)批準(zhǔn)研究開展。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）休克、循環(huán)功能衰竭患者；（2）存在嚴(yán)重活動(dòng)性出血；（3）治療前已經(jīng)發(fā)生全身感染；（4）不能耐受人工肝支持系統(tǒng)治療患者。

1.2 方法

1.2.1 標(biāo)本采集 經(jīng)人工肝支持系統(tǒng)治療后，采集所有入選患者的血液、引流液、傷口分泌物等標(biāo)本，并及時(shí)送檢，采集步驟按照規(guī)定流程進(jìn)行。

1.2.2 儀器與試劑 （1）微生物鑒定和藥敏分析儀；廠家：湖南天地人有限公司，型號(hào)為TR120 全自動(dòng)微生物鑒定及藥敏分析儀。（2）質(zhì)控菌株；大腸埃希菌ATCC51446，銅綠假單胞菌ATCC27853，肺炎克雷伯菌ATCC13883（湖南天地人有限公司）。

1.2.3 菌株鑒定和藥敏試驗(yàn) 首先進(jìn)行增菌培養(yǎng)，然后將其接種在血平板上，在適宜環(huán)境下培養(yǎng)，用TR120 全自動(dòng)微生物鑒定及藥敏分析儀進(jìn)行菌株鑒定和藥敏試驗(yàn)，操作步驟嚴(yán)格按照《全國(guó)臨床檢驗(yàn)操作規(guī)程》［7］中的要求進(jìn)行，治療后兩周內(nèi)，隔天實(shí)施一次細(xì)菌培養(yǎng)和藥敏試驗(yàn)，當(dāng)培養(yǎng)結(jié)果為陽(yáng)性或存在細(xì)菌感染風(fēng)險(xiǎn)時(shí)，連續(xù)實(shí)施細(xì)菌培養(yǎng)。

1.3 觀察指標(biāo)

觀察經(jīng)人工肝支持系統(tǒng)治療后，150 例患者的細(xì)菌感染情況，分析病原菌分布特點(diǎn)，計(jì)算主要病原菌對(duì)不同抗菌藥物的耐藥性，其中細(xì)菌感染診斷標(biāo)準(zhǔn)參照《醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)與監(jiān)測(cè)技術(shù)》［8］，當(dāng)細(xì)菌培養(yǎng)過程中連續(xù)出現(xiàn)兩次或兩次以上陽(yáng)性，并為相同菌株，即診斷為細(xì)菌感染。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 150 例患者的細(xì)菌感染情況分析

150 例患者中共有82 例發(fā)生細(xì)菌感染，感染率為54.67%，詳情見表1。

表1 人工肝支持系統(tǒng)治療后細(xì)菌感染情況分析

2.2 人工肝支持系統(tǒng)治療后細(xì)菌感染的病原菌分布情況

82 例細(xì)菌感染患者共送檢165 份標(biāo)本，其中137 份培養(yǎng)結(jié)果為陽(yáng)性，共檢出140 株病原菌，革蘭陽(yáng)性球菌占30.72%，革蘭陰性桿菌占62.14%，真菌占7.14%，如表2。

表2 人工肝支持系統(tǒng)治療后細(xì)菌感染的病原菌分布情況

2.3 主要革蘭陰性桿菌的耐藥性分析

革蘭陰性桿菌包括大腸埃希菌、銅綠假單胞菌、肺炎克雷伯菌、鮑曼不動(dòng)桿菌等，對(duì)頭孢曲松、慶大霉素、哌拉西林、氨芐西林表現(xiàn)出較高的耐藥性，見表3。

表3 主要革蘭陰性桿菌的耐藥性分析

2.4 主要革蘭陽(yáng)性球菌的耐藥性分析

革蘭陽(yáng)性球菌包括金黃色葡萄球菌、表皮葡萄球菌、屎腸球菌等，對(duì)紅霉素、慶大霉素、青霉素表現(xiàn)出較高的耐藥性，見表4。

表4 主要革蘭陽(yáng)性球菌的耐藥性分析

3 討論

人工肝支持系統(tǒng)是治療肝功能不全、肝衰竭或是其他相關(guān)肝臟疾病的重要技術(shù)，主要利用體外器械與生物或化學(xué)性裝置，暫時(shí)部分代替肝臟功能，促進(jìn)肝細(xì)胞再生，幫助自體肝臟恢復(fù)，或是等待機(jī)會(huì)接受肝移植［9-10］。在非生物型人工肝支持系統(tǒng)中，血漿置換為常用技術(shù)，可把患者含有毒性物質(zhì)和致病因子的血漿分離出去，并用正常人的血漿或其他替代液同自身血細(xì)胞混合后重新回輸體內(nèi)，及時(shí)補(bǔ)充機(jī)體所需營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)，免疫球蛋白、電解質(zhì)以及白蛋白等［11］。艾艷琴［12］在研究中表明，對(duì)肝衰竭患者采取人工肝治療，可顯著提高生存質(zhì)量，臨床總有效率高達(dá)96.00%，而常規(guī)治療只有80.00%，進(jìn)一步說明人工肝支持系統(tǒng)有較高的臨床價(jià)值。不過治療后，因?yàn)樵l(fā)病重，免疫力差，若不嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作原則，極有可能發(fā)生細(xì)菌感染，提高病死率。蔡水澤［13］在研究中指出，肝衰竭患者院內(nèi)感染致病菌種類具有多樣性，侵入性操作、使用廣譜抗菌藥物等均為獨(dú)立危險(xiǎn)因素。臨床治療細(xì)菌感染多應(yīng)用各種抗生素，對(duì)其過度依賴，導(dǎo)致病原菌對(duì)抗菌藥物的敏感性下降，治療效果不佳，明確人工肝支持治療后細(xì)菌感染的病原菌分布和耐藥性具有重要意義。

本次研究中，人工肝支持系統(tǒng)治療后細(xì)菌感染率為54.67%，以腹腔感染為主。腹腔感染在外科感染中十分常見，其中原發(fā)性腹膜炎多由單一細(xì)菌導(dǎo)致，致病菌為革蘭陰性桿菌，如大腸埃希菌，繼發(fā)性腹膜炎的主要致病菌為腸道桿菌科細(xì)菌，如銅綠假單胞菌等［14］。本研究結(jié)果顯示，在82 例細(xì)菌感染患者中，病原菌構(gòu)成比最高為革蘭陰性桿菌（62.14%），其次為革蘭陽(yáng)性球菌（30.72%）；主要革蘭陰性桿菌為大腸埃希菌、銅綠假單胞菌、肺炎克雷伯菌、鮑曼不動(dòng)桿菌，對(duì)頭孢曲松、慶大霉素、哌拉西林、氨芐西林不敏感，主要革蘭陽(yáng)性球菌為金黃色葡萄球菌、表皮葡萄球菌、屎腸球菌，對(duì)紅霉素、慶大霉素、青霉素不敏感，由于未合理應(yīng)用，病原菌已經(jīng)對(duì)多種抗菌藥物產(chǎn)生較高的耐藥性。大腸埃希菌是人類腸道中的正常棲居菌，包括腸道侵襲性大腸埃希菌、腸道致病性大腸埃希菌等多種，對(duì)入侵腸道的病原菌可產(chǎn)生拮抗作用，是造成肺炎、手術(shù)切口感染的重要病原菌。臨床治療大腸埃希菌感染多采用第三代頭孢菌素，或用廣譜青霉素聯(lián)合氨基糖苷類藥物，但均有可能產(chǎn)生耐藥性，特別是氨芐西林，耐藥率高達(dá)85.71%，耐藥機(jī)制為抗菌藥物靶位變化、細(xì)菌外排系統(tǒng)表達(dá)過度等。銅綠假單胞菌屬于非發(fā)酵革蘭陰性桿菌，在醫(yī)院內(nèi)感染中占有重要地位，惡性腫瘤、代謝性疾病和術(shù)后或治療后患者極易感染該病菌，因此在人工肝支持系統(tǒng)治療后細(xì)菌感染中，銅綠假單胞菌為主要的革蘭陰性桿菌之一。在耐藥性上，銅綠假單胞菌不同于其他病原菌，存在獨(dú)特的藥物主動(dòng)外排系統(tǒng)，可對(duì)β內(nèi)酰胺類/β 內(nèi)酰胺酶抑制劑等抗菌藥物產(chǎn)生耐藥性，加上形成生物被膜，可阻礙抗菌藥物滲入生物被膜底層菌細(xì)胞。對(duì)此，為降低人工肝支持系統(tǒng)治療后細(xì)菌感染風(fēng)險(xiǎn)，應(yīng)加大觀察力度，根據(jù)患者的身體狀況以及病情特點(diǎn)，制定科學(xué)的治療方案，如郭希菊等［15］在研究中表示，人工肝支持系統(tǒng)包括雙重血漿分子吸附系統(tǒng)、血漿置換以及兩者聯(lián)合，均能夠改善慢加急性肝衰竭患者的凝血功能、炎癥指標(biāo)與肝功能，不過兩者聯(lián)合治療的效果更好。治療后一旦發(fā)現(xiàn)存在細(xì)菌感染的可能性，立即展開藥敏試驗(yàn)，禁止盲目應(yīng)用抗菌藥物，以藥敏試驗(yàn)結(jié)果為標(biāo)準(zhǔn)，首先選擇低耐藥的可能性藥物，其次考慮藥物對(duì)病原菌的穩(wěn)定性，必要時(shí)聯(lián)合用藥。

綜上所述，人工肝支持系統(tǒng)治療后發(fā)生細(xì)菌感染的風(fēng)險(xiǎn)大，應(yīng)根據(jù)耐藥性合理選擇抗生素，避免病情惡化。