尿毒癥血液透析患者自體動靜脈內(nèi)瘺成熟的影響因素

謝巧明

尿毒癥患者腎臟失去原有的代謝功能，機體內(nèi)生化代謝紊亂，腎臟組織纖維化，腎實質(zhì)進行性受損，代謝物潴留，嚴(yán)重者可危及生命，需通過血液透析將患者體內(nèi)血液引流至體外，模仿健康人腎小球過濾作用。而自體動靜脈瘺（AVF）是尿毒癥患者血液透析治療的血管通路，長期通暢率高、并發(fā)癥少，是保證血液透析順利進行的關(guān)鍵通路，是目前最理想的永久性血管通路[1]。選擇的血管通常符合以下標(biāo)準(zhǔn)：動脈內(nèi)徑在正常狀態(tài)下大于1.5 mm，無粥樣硬化斑塊及局部狹窄，行反應(yīng)性充血檢查，動脈血流頻譜由三相高阻波型變?yōu)閮上嗟妥璨ㄐ?，且阻力指?shù)（RI）＜0.7；靜脈內(nèi)徑在正常狀態(tài)下＞2.0 mm，略細(xì)者使用止血帶觀察3 min 后內(nèi)徑＞2.5 mm 也可入選[2]。自體動靜脈瘺成熟標(biāo)準(zhǔn)：參考《中國血液透析用血管通路專家共識（第1 版）》[3]，超聲未見明顯并發(fā)癥，頭靜脈管徑增寬，其血流量＞400 ml/min，透析機泵控血流量為200 ml/min，提示AVF 成熟[4]。但它需要一定時間的“成熟”期才能使用， AVF 形成術(shù)后失敗病例較多，影響血液透析的進行，增加患者痛苦和負(fù)擔(dān)[5]。內(nèi)瘺成熟與多種原因有關(guān)，但影響因素分析的相關(guān)報道較為缺乏。因此，本研究對134 例尿毒癥血液透析患者進行調(diào)查，分析自體動靜脈內(nèi)瘺成熟的影響因素。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選取2016 年7 月—2020 年7 月在醫(yī)院接受血液透析的134 例尿毒癥患者為研究對象，診斷標(biāo)準(zhǔn)參考《內(nèi)科學(xué)（第7 版）》[6]中有關(guān)尿毒癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)。其中男77 例，女67 例；年齡為30～79 歲，平均54.5±8.92 歲；原發(fā)?。郝阅I炎80 例，糖尿病腎病38 例，多囊腎10 例，多發(fā)性骨髓瘤4 例，狼瘡性腎炎2 例；低血壓23 例；糖尿病44 例。納入條件：尿毒癥患者；在我院進行血液透析者以及內(nèi)瘺手術(shù)；無嚴(yán)重心腦血管疾病。排除條件：合并精神疾??；過度肥胖者。將內(nèi)瘺成熟的114 例患者作為對照組，未成熟的20 例患者為病例組。

1.2 手術(shù)方法及內(nèi)瘺成熟判斷標(biāo)準(zhǔn)

患者均行左、右前臂頭靜脈橈動脈端側(cè)吻合。吻合口直徑1.0～1.2 cm。橈動脈與頭靜脈在腕關(guān)節(jié)上方2.0～4.0 cm 處切開。分離橈動脈和頭靜脈，結(jié)扎頭靜脈遠(yuǎn)端。橈動脈外側(cè)壁切開1.0～1.2 cm。頭靜脈末端與橈動脈外側(cè)壁采用7-0 非吸收性縫線連續(xù)吻合。所有手術(shù)均由我科2 名醫(yī)師完成，手術(shù)技術(shù)穩(wěn)定。術(shù)前檢查頭靜脈充盈良好，行Allen 試驗。調(diào)查患者內(nèi)瘺成熟情況，參考kDOQi 指南動靜脈通路成熟的定義進行判斷[7]。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 21.00 統(tǒng)計學(xué)軟件進行數(shù)據(jù)分析，計量資料以“均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差”表示，組間均數(shù)比較采用t檢驗；計數(shù)資料組間構(gòu)成比較采用χ2檢驗；多因素分析采用Logistic 回歸分析。檢驗水準(zhǔn)α=0.05，以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 影響尿毒癥血液透析患者內(nèi)瘺成熟因素單因素分析

單因素分析顯示，兩組患者低血壓 、糖尿病、低白蛋白血癥、圍術(shù)期使用鈣通道阻滯劑、年齡、病程差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），性別差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），見表1。

表1 影響尿毒癥血液透析患者內(nèi)瘺成熟的單因素分析

2.2 影響尿毒癥血液透析患者內(nèi)瘺成熟因素的多因素分析

以內(nèi)瘺是否成熟為因變量，上述分析有統(tǒng)計學(xué)意義的因素為自變量（賦值見表2），進行多因素Logistic 回歸分析。結(jié)果顯示，低血壓、糖尿病、低白蛋白血癥以及圍術(shù)期未使用鈣通道阻滯劑、年齡是尿毒癥血液透析患者自體動靜脈內(nèi)瘺成熟的獨立影響因素（P＜0.05），見表3。

表2 尿毒癥血液透析患者內(nèi)瘺成熟多因素分析變量賦值

表3 尿毒癥血液透析患者內(nèi)瘺成熟多因素分析

3 討論

目前，自體動靜脈內(nèi)瘺成形術(shù)后多久能達到內(nèi)瘺成熟尚無明確界定。有研究表明，內(nèi)瘺成熟標(biāo)準(zhǔn)為手術(shù)后4～8 周，血流量滿足透析需要，在靜脈段可進行反復(fù)穿刺即可視為內(nèi)瘺成熟[7]。動靜脈瘺的成熟度已成為影響尿毒癥血液透析患者長期生存的重要因素，瘺管的成熟是一個復(fù)雜的過程[8]。內(nèi)膜細(xì)胞增殖導(dǎo)致瘺口動靜脈端血管重構(gòu)，這是動靜脈內(nèi)瘺成熟的主要病理生理基礎(chǔ)。但影響這一過程的因素尚不明確[9]。研究結(jié)果顯示：134 例尿毒癥血液透析患者中有114 例患者內(nèi)瘺成熟，有20 例患者內(nèi)瘺未成熟，未成熟率為14.93%，低血壓、糖尿病、低白蛋白血癥以及圍術(shù)期是否使用鈣通道阻滯劑、年齡是影響尿毒癥血液透析患者自體動靜脈內(nèi)瘺成熟的獨立危險因素，這也為內(nèi)瘺成熟率的提升具有指導(dǎo)意義。

糖尿病是尿毒癥血液透析主要病因之一，而糖尿病被認(rèn)為是影響動靜脈瘺成熟的重要因素[10]。在本研究中，糖尿病患者動靜脈瘺的成熟率明顯低于非糖尿病患者。糖尿病可引起一系列生物活性物質(zhì)分泌紊亂，導(dǎo)致血管內(nèi)膜損傷，進而使代謝物質(zhì)在管腔壁沉積，形成動脈粥樣硬化斑塊[11]。隨著病程的進展，動脈負(fù)性重構(gòu)會導(dǎo)致血管狹窄甚至閉塞，影響內(nèi)瘺成熟。提示對糖尿病透析患者必須重視動靜脈內(nèi)瘺的選擇，使之個性化，還要更精確地控制血糖。對尿毒癥血液透析患者，應(yīng)加強圍手術(shù)期內(nèi)瘺的針對性護理。在臨床護理方面，需要制定更有針對性的飲食護理指導(dǎo)和血糖管理目標(biāo)，可結(jié)合“血糖譜記錄日志”對糖尿病部分患者進行血糖監(jiān)測，每周隨機3 d 記錄空腹血糖、餐后2 h 血糖，便于護士了解患者血糖控制及變化情況，以便進行更加個性化、精確的血糖控制[12]。白蛋白是動靜脈瘺的重要保護因子，低白蛋白血癥可直接影響內(nèi)瘺周圍細(xì)胞的分裂與成熟，進而影響內(nèi)瘺成熟度[13]。結(jié)果表明，重視營養(yǎng)、合理補充優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)具有重要意義，可使用健康與疾病的發(fā)展起源學(xué)說（DOHaD）營養(yǎng)監(jiān)測軟件，插入《中國居民膳食營養(yǎng)素參考攝入量》等數(shù)據(jù)，輸入患者體質(zhì)量、血常規(guī)等數(shù)據(jù)，計算患者營養(yǎng)素及能量攝入最佳值，改善營養(yǎng)水平。

本研究發(fā)現(xiàn)，圍手術(shù)期鈣通道阻滯劑使用顯著提高了內(nèi)瘺成熟率，這也證實促進血管擴張可促進動靜脈內(nèi)瘺的成熟[14]，圍手術(shù)期可預(yù)防性給予鈣通道阻滯劑，促進動靜脈內(nèi)瘺成熟。本研究結(jié)果顯示，血壓也是影響患者自體動靜脈成熟的主要原因，患者在手術(shù)之后，如果血壓過低會導(dǎo)致自體動靜脈內(nèi)瘺處血流量不足，血管擴張不理想，甚至血栓形成，因此應(yīng)做好充分的術(shù)前評估，對患者自身的血管條件有一個更加全面地認(rèn)識[15]，已發(fā)生低血壓者給予適當(dāng)升壓，避免對內(nèi)瘺成熟造成影響；對血壓偏低者可佩戴多功能手表式智能血壓計，長期監(jiān)測血壓變化。年齡越大的患者更容易出現(xiàn)低白蛋白血癥、糖尿病、內(nèi)膜下鈣沉積等合并癥，這些因素均可能影響內(nèi)瘺成熟。因此對于年齡≥60 歲者，尤其是高齡患者，需要提前了解其合并癥情況，開展預(yù)防性措施提高內(nèi)瘺成熟度。

影響尿毒癥血液透析患者自體動靜脈內(nèi)瘺成熟的原因與血壓、糖尿病、年齡、低白蛋白血癥以及圍術(shù)期未使用鈣通道阻滯劑有關(guān)，應(yīng)采取相應(yīng)的護理干預(yù)措施促進自體動靜脈內(nèi)瘺成熟。