前庭性偏頭痛和后循環(huán)腦梗死患者眼震電圖結果分析

李一青， 鞠 奕

VM是常見的引起頭暈/眩暈及頭痛的疾?。簧窠浛祁^暈門診中VM患者占6%～7%[1]。頭暈/眩暈亦是PCI最常見的癥狀[2]，盡管中樞病變引起的頭暈/眩暈癥狀常伴神經系統(tǒng)局灶性癥狀和體征，但研究發(fā)現(xiàn)腦干和小腦損傷引起的孤立性眩暈逐漸增多[3]；后循環(huán)缺血性卒中引起的眩暈患者中，62%至少發(fā)作過一次孤立性眩暈，19%首發(fā)癥狀為眩暈[4]。此外PCI患者可突然出現(xiàn)頭痛，表現(xiàn)為刺痛及搏動樣疼痛，易于偏頭痛混淆。前庭性偏頭痛和后循環(huán)卒中的治療策略截然不同,故當患者出現(xiàn)孤立性眩暈伴或不伴頭痛，應警惕鑒別。視頻眼震圖(videonystagmography，VNG)作為記錄眼震、評估前庭功能的最新檢測方法，具有獨特的優(yōu)勢，對眩暈性疾病的定位診斷具有重要臨床意義。故本研究對PCI和VM患者的VNG參數(shù)特點做一探討。

1 對象與方法

1.1 研究對象 收集2018年1月-2019年10月首都醫(yī)科大學附屬北京天壇醫(yī)院血管神經病學科住院的PCI患者和神經內科門診的VM患者。入組標準為：(1)年齡18～80歲；(2)符合PCI診斷標準[5]和VM診斷標準[6]。排除標準：(1)合并其他眩暈疾病者；(2)合并有嚴重的心、肺、肝、腎功能不全者；(3)排除有嚴重認知障礙、有精神障礙病史或其他原因不能成功配合完成試驗者；(4)PCI患者需排除前循環(huán)缺血或顱內出血性疾??；VM患者需排除頭部磁共振平掃檢查有明確中樞神經系統(tǒng)病變者。

1.2 研究方法 收集入組患者年齡、性別及VNG結果；眼震電圖均由醫(yī)院眼震電圖室專業(yè)技師進行檢查，包括：(1)眼視動系統(tǒng)檢查：掃視試驗、視跟蹤試驗、凝視試驗和視動試驗；(2)自發(fā)眼震試驗；(3)位置試驗：包括水平滾轉試驗(roll test)和Dix-Hallpike試驗。檢查結果判定標準[7]：掃視試驗出現(xiàn)光滑規(guī)則的方波判定為正常曲線，欠沖、過沖為異常曲線；平滑跟蹤試驗中Ⅰ型、Ⅱ型曲線為正常曲線;Ⅲ型、Ⅳ型曲線為異常曲線；視動試驗正常結果為左右對稱性眼震，異常為視動性眼震左右不對稱、減弱或紊亂；自發(fā)性眼震及位置性眼震慢相角速度(slow phase velocity，SPV)≥7°/s為異常；SPV≤2°/s定義為低幅眼震。

2 結 果

2.1 一般情況 研究共收集127例患者，平均年齡(50.51±12.19)歲(25～77 歲)；其中PCI組患者共37例，男性占比83.8%，平均年齡為(52.11±12.48)歲(31～77 歲)。VM組患者共90例，男性占比15.6%，平均年齡(50.98±12.23)歲(25～70 歲)。兩組患者性別差異有統(tǒng)計學意義(P<0.001)，年齡無顯著差異(P=0.759)。

2.2 VNG結果比較 PCI組掃視試驗異常、視跟蹤異常、視動試驗異常、凝視試驗異常、自發(fā)性眼震及位置性眼震發(fā)生率高于VM組；除位置性眼震外，差異均具有統(tǒng)計學意義(見表1)。PCI組自發(fā)眼震方向分別為水平性、垂直性伴水平成分和旋轉性眼震；VM患者自發(fā)眼震方向為水平性、垂直性；兩組患者眼震持續(xù)時間均>60 s(見表2)。PCI患者和VM患者位置性眼震出現(xiàn)率差異無統(tǒng)計學意義。兩組患者位置性眼震特點(誘發(fā)體位)分別見(見表3、表4)。

表1 PCI和VM患者視頻眼震電圖結果比較

表2 PCI和VM患者自發(fā)眼震特點

表3 PCI患者位置性眼震情況

表4 VM患者位置性眼震情況

3 討 論

本研究中PCI患者視動試驗異常率與早前的試驗大致相同[8]，且明顯高于VM患者。VM患者最常見的為掃視性跟蹤(Saccadic Pursuit，SP)，但發(fā)生率較低[1,9～11]?？赡茉蚴钦砣~初級皮質、額葉、頂葉、顳葉、島葉、丘腦及基底節(jié)區(qū)參與上述視動中樞活動；故當中樞出現(xiàn)損害性病變時，視動試驗結果可出現(xiàn)明顯異常。

多數(shù)的研究是通過眼震的潛伏期、持續(xù)時間、疲勞性及對復位治療的反應鑒別中樞性位置性眼震(central positional nystagmus，CPN)及周圍性位置性眼震(peripheral positional nystagmus，PPN)。CPN潛伏期一般為0～5 s，持續(xù)時間為5～>60 s，不能歸因于刺激的半規(guī)管平面，存在疲勞性，有漸強漸弱的特點；復位治療無明顯效果。根據(jù)其時間特征，可將CPN分為陣發(fā)性和持續(xù)性[12]。

陣發(fā)性CPN持續(xù)時間多為10～15 s，典型形式為單純垂直性和扭轉型[13]，Choi等提出3種亞型，包括下跳性、上跳性、背地性眼震[14]。陣發(fā)性下跳CPN通常是由平躺頭向后旋轉、直懸頭或Dix-Hallpike動作誘發(fā)。UBN通常在從仰臥、直懸頭或Dix-Hallpike位置恢復直立位置時，頭向前旋轉時會出現(xiàn)。上跳和下跳PN根據(jù)受影響的半規(guī)管可伴有水平和扭轉組分，陣發(fā)Apo由平臥滾轉試驗誘發(fā)。因此陣發(fā)性CPN通常是水平、垂直和旋轉眼震的組合，其方向取決于每次位置變化時刺激的半規(guī)管。本研究中1例PCI患者出現(xiàn)陣發(fā)Apo，由雙側roll test誘發(fā)，該患者損傷部位為左側小腦半球和小腦蚓部。1例VM患者單側滾轉試驗誘發(fā)的陣發(fā)Apo。

持續(xù)性CPN持續(xù)時間為>60 s，方向主要包括下跳性、背地性和向地性[15]。研究認為陣發(fā)性和持續(xù)性CPN均可由速度儲存環(huán)路的損害解釋，該環(huán)路由雙側前庭神經核、小結/小舌及其之間的神經連接組成[15]。該環(huán)路能夠評估半規(guī)管轉速，在每次頭部旋轉后計算重力方向。陣發(fā)性CPN和旋轉后反應相關，不規(guī)則的神經傳入的適應性反應之一為旋轉后反應，該反應可能會在評估轉速和重力方向時產生偏差，速度儲存環(huán)路可使偏差最小化。中樞性損傷累及前庭小腦可導致旋轉后反應的增強，從而產生眼震[14]。中樞對重力信息的處理錯誤是產生持續(xù)性CPN的原因；速度儲存環(huán)路模型被破壞后可模擬持續(xù)性CPN，即使沒有實際的旋轉刺激，中樞病變損害重力信息和增加偏差后，也會產生不同模式的CPN[13]。PCI患者中可見1例雙側小腦半球和小腦蚓部病灶患者在雙側Dix-Hallpike試驗中誘發(fā)出持續(xù)性DN伴旋轉組分，同時該患者在雙側滾轉試驗中出現(xiàn)旋轉性眼震，其自發(fā)眼震亦為同方向旋轉性眼震，考慮旋轉組分是由自發(fā)眼震疊加而來的；除1例小腦半球梗死患者出現(xiàn)純旋轉性眼震外，其余患者均為持續(xù)性Apo或Geo，病變部位為小腦半球、小腦蚓部或者腦橋臂?？紤]上述病變損害了速度儲存環(huán)路。

VM患者具有多種類型位置性眼震，類似多半規(guī)管受累的BPPV，但手法復位無明顯好轉，故排除了BPPV。多數(shù)VM患者為持續(xù)性Apo和Geo。國內研究亦發(fā)現(xiàn)VM患者具有混合成分的位置性眼震，考慮VM患者可能存在半規(guī)管和耳石信號中樞整合機制紊亂相關[16]。雖然VM患者的頭部磁共振成像未見明顯異常，但VM發(fā)作期18-氟脫氧葡萄糖-PET檢查發(fā)現(xiàn)，顳葉-頂葉-島葉區(qū)域和雙側丘腦的代謝活性增加，而枕葉皮質的代謝活性降低，推測VM在發(fā)作時前庭-丘腦-皮質通路激活，視覺和前庭系統(tǒng)之間可能相互抑制[17]。VM位置性眼震的發(fā)生是否中樞部位損害相關需要進一步的試驗研究驗證。

本研究通過對PCI和VM患者進行視頻眼震圖檢查，從而了解其眼球運動的情況。結果顯示，PCI組患者的視動系統(tǒng)檢查、自發(fā)眼震的異常率明顯高于VM組，位置性眼震兩者的發(fā)生率和表現(xiàn)形式無明顯差異。但研究樣本量較小，需要擴大樣本量進一步驗證。