維生素D3聯(lián)合布地奈德治療咳嗽變異性哮喘患兒的臨床療效及對(duì)免疫球蛋白、T淋巴細(xì)胞亞群的影響

尚偉光 徐 浩

哮喘是目前公認(rèn)的最常見的慢性病之一，近幾十年來，哮喘發(fā)病率在全球范圍內(nèi)呈上升趨勢(shì)?？人宰儺愋韵且环N獨(dú)特的哮喘亞型，慢性咳嗽是本病的唯一癥狀，其病理生理改變?nèi)缰夤芟?，是持續(xù)性氣道炎癥和氣道高反應(yīng)性[1]。小兒咳嗽變異性哮喘的發(fā)病率較高，占小兒慢性咳嗽32.6%[2]，因其無明顯胸悶及喘息癥狀，且肺部聽診及胸部影像學(xué)檢查無特異性改變，常被誤診為支氣管炎或上呼吸道感染。而長(zhǎng)時(shí)間抗生素治療癥狀無緩解，使用支氣管擴(kuò)張劑可緩解咳嗽。咳嗽變異性哮喘如果不及時(shí)治療，可發(fā)展為典型的支氣管哮喘，表現(xiàn)出喘息癥狀，有報(bào)道30%～54%的咳嗽變異性哮喘會(huì)轉(zhuǎn)變?yōu)榈湫拖璠3]。臨床上常用糖皮質(zhì)激素、抗組胺藥、白三烯受體阻滯劑等藥物進(jìn)行咳嗽變異性哮喘的綜合治療，規(guī)范的治療方案和管理，可以有效地控制哮喘，改善預(yù)后，但目前用藥方案尚未完全統(tǒng)一。

咳嗽變異性哮喘的發(fā)病機(jī)制未明確，研究表明輔助T淋巴細(xì)胞亞群（Th）功能紊亂是咳嗽變異性哮喘發(fā)病中的一個(gè)重要環(huán)節(jié)，其發(fā)展主要與T輔助2（Th2）淋巴細(xì)胞過度激活有關(guān)[4]。維生素D對(duì)免疫系統(tǒng)有調(diào)節(jié)作用，因?yàn)樵S多基于免疫的疾病與維生素D缺乏有關(guān)。而Kumar等[5]發(fā)現(xiàn)維生素D對(duì)調(diào)節(jié)性淋巴細(xì)胞有調(diào)節(jié)作用，可刺激調(diào)節(jié)性淋巴細(xì)胞分泌IL-10，進(jìn)而抑制變應(yīng)原誘導(dǎo)的TH2細(xì)胞因子釋放。先天免疫系統(tǒng)和適應(yīng)性免疫系統(tǒng)在兒童哮喘發(fā)病機(jī)制中起著重要作用[6]。維生素D可以調(diào)節(jié)先天和適應(yīng)性免疫系統(tǒng)，輔助治療哮喘，減少哮喘發(fā)生和哮喘惡化[7]。25-羥基維生素D3是機(jī)體內(nèi)活性維生素D的主要形式，研究表明其在哮喘的發(fā)病機(jī)制中起重要作用，活化的維生素D可減輕炎癥，具有保護(hù)肺臟作用[8]。本研究就維生素D3聯(lián)合布地奈德治療咳嗽變異性哮喘患兒的臨床療效及對(duì)免疫球蛋白、T淋巴細(xì)胞亞群的影響進(jìn)行分析?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018年1月至2019年12月沈陽醫(yī)學(xué)院附屬中心醫(yī)院兒科收治的80例咳嗽變異性哮喘患兒作為研究對(duì)象，隨機(jī)分為觀察組與對(duì)照組，各40例。觀察組男25例，女15例，年齡6～12歲，病程2～12個(gè)月；對(duì)照組男26例，女14例，年齡6～12歲，病程2～12個(gè)月。兩組患兒性別、年齡、病程比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。具有可比性。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：1）符合咳嗽變異性哮喘診斷標(biāo)準(zhǔn)[9]，且為初次就診；2）咳嗽持續(xù)4周以上，主要在夜間和（或）清晨發(fā)作或加劇，常以干咳為主；3）無感染的臨床證據(jù)，或較長(zhǎng)時(shí)間經(jīng)驗(yàn)性抗生素治療咳嗽癥狀無效；4）抗哮喘藥物診斷性治療有效；5）排除咳嗽是由其他病因引起的；6）支氣管激發(fā)試驗(yàn)陽性（或）最大呼吸流量每日的變異率（連續(xù)監(jiān)測(cè)7～14 d）≥20%；7）個(gè)人或一級(jí)、二級(jí)親屬有特應(yīng)性病史，或變應(yīng)原測(cè)試陽性。以上1～4項(xiàng)為明確診斷咳嗽變異性哮喘的基本條件。

排除標(biāo)準(zhǔn)：1）其他呼吸系統(tǒng)疾病引起的慢性咳嗽；2）心、肝、腎、腦等臟器嚴(yán)重病變；3）免疫功能缺陷、精神疾病、血液系統(tǒng)疾病及惡性腫瘤；4）近7 d使用過支氣管擴(kuò)張劑、抗生素及抗組胺藥物；5）近30 d使用過糖皮質(zhì)激素治療；6）有維生素D應(yīng)用禁忌證[10]。

1.3 治療方法

所有入組患兒嚴(yán)格按照《兒童支氣管哮喘診斷與防治指南2016版》方案進(jìn)行哮喘治療，咳嗽變異性哮喘患兒急性期選擇常規(guī)支氣管舒張劑緩解癥狀，之后給予布地奈德混懸液（阿斯利康制藥有限公司，批號(hào)321615）霧化吸入治療，將1 mg布地奈德混懸液加入0.9%氯化鈉注射液2 ml中霧化吸入，2次/d；孟魯司特鈉咀嚼片（魯南貝特制藥有限公司，批號(hào)46171102），5 mg/次，1次/d，睡前口服。觀察組在常規(guī)藥物布地奈德混懸液霧化吸入治療，口服孟魯司特鈉咀嚼片的治療基礎(chǔ)上同時(shí)口服維生素D3（廈門國(guó)藥控股星鯊制藥有限公司，批號(hào)12991020），800 IU/d。兩組治療時(shí)間為3個(gè)月。

1.4 觀察指標(biāo)

1）采用咳嗽癥狀評(píng)分法對(duì)患兒治療前后咳嗽癥狀進(jìn)行評(píng)價(jià)[11]。日間咳嗽評(píng)分：無計(jì)為0分；偶有計(jì)為1分；頻繁，輕度影響活動(dòng)計(jì)為2分；頻繁劇烈咳嗽，嚴(yán)重影響活動(dòng)計(jì)為3分。夜間咳嗽評(píng)分：無計(jì)為0分；偶有，不影響睡眠計(jì)為1分；睡眠咳醒，輕度影響睡眠計(jì)為2分；咳嗽劇烈并嚴(yán)重影響睡眠計(jì)為3分（若24 h一直咳嗽計(jì)6分）。2）在治療前及治療后分別抽取所有入組患兒外周靜脈血約10 ml，放入肝素抗凝管中，采用免疫比濁法檢測(cè)免疫球蛋白IgA、IgG及IgE水平；同時(shí)采用流式細(xì)胞儀檢測(cè)CD4+T細(xì)胞、CD8+T細(xì)胞，并計(jì)算CD4+/CD8+。3）采用瑞典circassia AB公司NIOX MINO便攜儀，操作符合FeNO測(cè)量質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)[12]：在安靜的狀態(tài)，第一次呼出肺內(nèi)氣體，同時(shí)嘴唇緊緊地含住過濾器，快速有力吸入沒有NO的空氣達(dá)到肺容量；最后均勻呼氣，呼氣流速維持在50 ml/s左右。＜12歲患兒持續(xù)呼氣時(shí)間4 s，同時(shí)設(shè)定給予5 cm水壓阻力呼氣，防止鼻腔氣體污染。至少重復(fù)3次，且2次最高值之間差異＜10%。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS 26.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料以±s表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組咳嗽癥狀評(píng)分比較

治療前兩組患兒日間咳嗽評(píng)分、夜間咳嗽評(píng)分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；治療后，兩組日間咳嗽評(píng)分、夜間咳嗽評(píng)分降低，且觀察組日間咳嗽評(píng)分、夜間咳嗽評(píng)分低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組患兒咳嗽癥狀評(píng)分比較(分,±s)

表1 兩組患兒咳嗽癥狀評(píng)分比較(分,±s)

日間咳嗽評(píng)分 夜間咳嗽評(píng)分組別 例數(shù) 治療前 治療后治療前 治療后對(duì)照組 40 2.35±0.68 1.50±0.6 2.25±0.541.45±0.5觀察組 40 2.10±0.70 1.10±0.5 2.40±0.491.22±0.40 t值 1.281 3.007 -1.296 2.446 P值 0.204 0.004 0.201 0.017

2.2 兩組免疫球蛋白IgA、IgG及IgM水平比較

治療前兩組患兒血清免疫球蛋白IgA、IgG及IgM水平比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；治療后，兩組血清免疫球蛋白IgA、IgG及IgM水平升高，且觀察組血清免疫球蛋白IgA、IgG及IgM水平高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組患兒免疫球蛋白IgA、IgG及IgM水平比較(g/L,±s)

表2 兩組患兒免疫球蛋白IgA、IgG及IgM水平比較(g/L,±s)

注：與本組治療前比較，aP＜0.05；與對(duì)照組治療后比較，bP＜0.05

組別 例數(shù) IgA IgG IgM對(duì)照組 40治療前 0.71±0.22 8.13±1.50 0.85±0.17治療后 0.73±0.19 9.01±1.63 0.92±0.14觀察組 40治療前 0.68±0.13 7.80±1.02 0.80±0.16治療后 1.25±0.18ab 11.10±0.98ab 1.23±0.24ab

2.3 兩組T細(xì)胞亞群CD4+、CD8+及CD4+/CD8+比較

兩組治療前T細(xì)胞亞群CD4+、CD8+及CD4+/CD8+比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；治療后，兩組CD4+、CD4+/CD8+顯著下降，CD8+顯著升高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；與對(duì)照組比較，觀察組CD4+、CD4+/CD8+顯著降低，而CD8+顯著升高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組患兒T細(xì)胞亞群CD4+、CD8+及CD4+/CD8+變化比較(±s)

表3 兩組患兒T細(xì)胞亞群CD4+、CD8+及CD4+/CD8+變化比較(±s)

注：與本組治療前比較，aP＜0.05；與對(duì)照組治療后比較，bP＜0.05

組別 例數(shù) CD4+(%) CD8+(%) CD4+/CD8+對(duì)照組 40治療前 48.23±13.37 25.90±6.04 1.99±0.83治療后 42.22±13.42a 28.08±5.57a 1.58±0.66a觀察組 40治療前 44.03±9.12 26.88±7.47 1.76±0.61治療后 29.95±6.96ab 33.44±7.75ab 0.93±0.29ab

2.4 兩組FeNO比較

治療前兩組FeNO比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；治療后，兩組FeNO較治療前降低，且觀察組FeNO低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表4。

表4 兩組患兒FeNO比較(ppb,±s)

表4 兩組患兒FeNO比較(ppb,±s)

組別 例數(shù) 治療前 治療后對(duì)照組 40 44.20±9.49 34.62±8.55觀察組 40 45.37±8.54 25.45±8.11 t值 －0.582 4.920 P值 0.562 0.000

3 討論

咳嗽變異性哮喘的臨床表現(xiàn)以慢性咳嗽為主或僅有的臨床表現(xiàn)，癥狀主要發(fā)生在夜間或清晨，一般有刺激性干咳，持續(xù)8周以上，無明顯的喘鳴、氣短、胸悶等典型哮喘癥狀，是較為常見的慢性咳嗽原因?？人宰儺愋韵且詺獾栏叻磻?yīng)性、對(duì)支氣管擴(kuò)張劑有明顯反應(yīng)為特征的一種特殊類型支氣管哮喘，通常有個(gè)人或家族特應(yīng)性病史[9]?？人宰儺愋韵l(fā)病與進(jìn)展可能與維生素D缺乏有關(guān)，推測(cè)原因是維生素D降低削弱了呼吸道上皮細(xì)胞抵抗感染的能力，從而誘發(fā)了咳嗽變異性哮喘的發(fā)生和惡化[13]。有研究表明低水平維生素D是支氣管哮喘急性加重的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[14]。Dancer等[15]研究發(fā)現(xiàn)支氣管哮喘發(fā)生與血清維生素D低水平密切相關(guān)，環(huán)境因素與血清低水平維生素D的共同作用可促進(jìn)支氣管哮喘的發(fā)病，25-（OH）D3可降低肺泡嗜酸性粒細(xì)胞浸潤(rùn)程度和氣道高反應(yīng)性。有研究表明血清25-（OH）D3水平較低可導(dǎo)致肺部抗感染能力下降，從而誘發(fā)咳嗽變異性哮喘的發(fā)生和發(fā)展[16]。活性的維生素D可能直接作用于氣道，因?yàn)榫S生素D可增加類固醇敏感性，并通過細(xì)胞因子輸出和基因表達(dá)調(diào)節(jié)炎癥狀態(tài)[17]，改善氣道慢性炎癥，減輕氣道高反應(yīng)性，改善咳嗽癥狀。

維生素D往往對(duì)免疫系統(tǒng)有調(diào)節(jié)作用，因?yàn)樵S多基于免疫的疾病都與維生素D缺乏有關(guān)。近年來，研究發(fā)現(xiàn)維生素D可對(duì)機(jī)體免疫功能產(chǎn)生影響[18]。本研究發(fā)現(xiàn)兩組患兒免疫球蛋白IgG、IgA、IgM水平治療前無明顯差異，而經(jīng)過口服維生素D3聯(lián)合布地奈德霧化治療后觀察組血清免疫球蛋白IgG、IgA、IgM水平明顯高于對(duì)照治療組，提示通過補(bǔ)充維生素D3可提高咳嗽變異性哮喘患兒免疫球蛋白（IgG、IgA、IgM）水平而改善機(jī)體體液免疫功能，從而減輕氣道慢性炎癥。相關(guān)研究與本研究相似，同樣發(fā)現(xiàn)維生素D能提高患兒的體液免疫功能，明顯改善兒童哮喘的臨床癥狀[19-20]。維生素D對(duì)適應(yīng)性免疫的作用主要表現(xiàn)在對(duì)調(diào)節(jié)性T細(xì)胞和效應(yīng)性T細(xì)胞的調(diào)節(jié)。其通過抑制免疫應(yīng)答，使炎癥反應(yīng)和組織損傷減輕[21]。維生素D受體存在于氣道中，被認(rèn)為可以抑制CD4+T細(xì)胞、白細(xì)胞介素-2、γ干擾素、巨噬細(xì)胞和炎癥介質(zhì)，維生素D缺乏可能增加變應(yīng)原所導(dǎo)致的炎癥，這與白三烯、前列腺素、巨噬細(xì)胞和T細(xì)胞活化和招募的調(diào)節(jié)有關(guān)[22]。本研究中，觀察組治療后T淋巴細(xì)胞亞群有明顯改善，而對(duì)照組無顯著變化，證實(shí)維生素D3能夠調(diào)節(jié)咳嗽變異性哮喘患兒T淋巴細(xì)胞水平，改善患兒機(jī)體細(xì)胞免疫系統(tǒng)紊亂，與王玉芳等[23]、賈金華等[24]報(bào)道相似。但具體維生素D改善氣道慢性炎癥的作用機(jī)制仍未明確，國(guó)內(nèi)研究通過動(dòng)物實(shí)驗(yàn)表明作用機(jī)制可能與調(diào)控肺組織骨橋蛋白表達(dá)相關(guān)[25]。未來需要進(jìn)行維生素D治療咳嗽變異性哮喘具體機(jī)制的研究。FeNO可作為反映氣道慢性炎癥指標(biāo)，與咳嗽變異性哮喘的氣道炎癥相關(guān)[9]。本研究對(duì)兩組患兒治療前后的FeNO水平進(jìn)行比較，結(jié)果表明口服補(bǔ)充維生素D3可以有效降低咳嗽變異性哮喘患兒的FeNO，進(jìn)而改善氣道慢性炎癥，這與相關(guān)研究一致[11,26]，具體機(jī)制還須進(jìn)一步研究。

綜上所述，口服補(bǔ)充維生素D3輔助治療咳嗽變異性哮喘，可以減輕患兒咳嗽癥狀，改善生命質(zhì)量。補(bǔ)充維生素D3（800 IU/d）輔助糖皮質(zhì)激素治療咳嗽變異性哮喘，可以改善機(jī)體免疫紊亂，減輕氣道炎癥，進(jìn)而減輕咳嗽變異性哮喘患兒氣道高反應(yīng)性，改善患兒預(yù)后，為治療兒童咳嗽變異性哮喘提供新的思路和方法。