整形外科治療技術(shù)對(duì)急慢性巨大皮膚軟組織創(chuàng)面患者形態(tài)和功能的修復(fù)研究

代雪蓮

（鄭州市中心醫(yī)院，河南 鄭州 450000）

創(chuàng)傷一直是臨床常見的皮膚科問題，尤其是伴隨著現(xiàn)代工業(yè)化和交通運(yùn)輸業(yè)飛速發(fā)展創(chuàng)傷呈現(xiàn)增多趨勢(shì)，部分患者可能由于外傷、壓瘡、感染等多種因素造成巨大創(chuàng)面，嚴(yán)重的影響了患者生活質(zhì)量和預(yù)后，近年來隨著現(xiàn)代人對(duì)外觀審美要求提升以及對(duì)局部功能形態(tài)恢復(fù)的要求不斷提高使得整形技術(shù)在皮膚科巨大創(chuàng)面治療面臨巨大挑戰(zhàn)[1]。傳統(tǒng)的植皮方法容易發(fā)生供皮區(qū)域感染、植皮區(qū)域攣縮、瘢痕等情況影響了人體美觀，容易出現(xiàn)較多并發(fā)癥，延緩了創(chuàng)面愈合，隨著整形外科理念的普及在巨大創(chuàng)面治療中的優(yōu)勢(shì)逐漸體現(xiàn)，通過整形治療方法對(duì)各種因素造成皮膚軟組織巨大缺損進(jìn)行整復(fù)，可以減少創(chuàng)面愈合遺留的后遺癥，對(duì)改善患者生活質(zhì)量至關(guān)重要[2]。本研究分析了整形外科治療技術(shù)修復(fù)急慢性巨大皮膚軟組織創(chuàng)面的效果，以期為臨床提供指導(dǎo)和依據(jù)，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2014 年1 月—2017 年12 月在我院治療的急慢性巨大皮膚軟組織創(chuàng)面患者76例，其中男56 例，女20 例；致傷原因：燒傷23 例、車禍20 例、機(jī)器絞傷14 例、銳器切割傷19 例；部位：頭面部9 例、胸部24 例、四肢27 例、臀部16例；創(chuàng)面面積4.0 cm×3.0 cm～29.0 cm×21.0 cm。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①均為外傷所致；②年齡＞18 歲；③臨床資料保存完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并有糖尿病；②血管閉塞性疾??；③惡性腫瘤；④肝腎功能障礙等其他基礎(chǔ)性疾病。

1.2 方法

1.2.1 治療及隨訪 對(duì)患者進(jìn)行創(chuàng)面評(píng)估，表淺創(chuàng)面碘伏換藥處理，有感染跡象創(chuàng)面采用慶大霉素生理鹽水濕敷，確保創(chuàng)面干凈為修復(fù)手術(shù)創(chuàng)造條件。根據(jù)創(chuàng)面情況評(píng)估切除病損的范圍，一般以創(chuàng)面基底病變切除干凈為適宜，按照皮膚缺損的面積和部位以及缺損深度選取皮片移植、皮瓣移植以及封閉負(fù)壓引流技術(shù)（VSD）+皮片移植等方式確定手術(shù)方法，治療原則遵循能近不遠(yuǎn)、能簡不繁、能隱不露原則，術(shù)后給予患者常規(guī)抗炎治療。對(duì)患者治療后開展電話隨訪，患者返院復(fù)查了解患者缺損恢復(fù)情況。

1.2.2 檢測方法 采用免疫組化法測定患者組織內(nèi)的血小板衍化生長因子（PDGF）、轉(zhuǎn)化生長因子-β（TGF-β）表達(dá)情況，嚴(yán)格按照試劑盒說明書操作，試劑均由武漢博士德有限公司提供。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 統(tǒng)計(jì)分析采用SPSS19.0 軟件，計(jì)量資料采用（±s）表示，比較使用配對(duì)t 檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料比較使用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 不同手術(shù)方式愈合情況 皮片移植、VSD+皮片移植、皮瓣移植及其他手術(shù)方式下創(chuàng)面甲級(jí)愈合率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表1。

表1 不同手術(shù)方式創(chuàng)面愈合情況例（%）

2.2 治療前后創(chuàng)面PDGF、TGF-β 水平 患者術(shù)后7 d 創(chuàng)面組織PDGF、TGF-β 表達(dá)光密度值分別為（8.82±1.43）和（12.29±2.01），明顯高于術(shù)前（P＜0.05），見表2。

表2 治療前后創(chuàng)面組織織PDGF、TGF-β 表達(dá)光密度值比較 （ng/L，±s）

表2 治療前后創(chuàng)面組織織PDGF、TGF-β 表達(dá)光密度值比較 （ng/L，±s）

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2.3 治療前后肝腎功能比較 治療前后患者丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（ALT）、天冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（AST）、血肌酐（Scr）和尿素氮（BUN）比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表3。

表3 治療前后肝腎功能比較 （±s）

表3 治療前后肝腎功能比較 （±s）

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2.3 患者對(duì)創(chuàng)面外觀滿意程度 所有患者均隨訪12 個(gè)月，17 例患者對(duì)創(chuàng)面非常滿意（22.37%），32 例患者對(duì)創(chuàng)面基本滿意（42.11%），20 例患者對(duì)創(chuàng)面可接受（26.32%），7 例患者對(duì)創(chuàng)面不滿意（9.21%）。

3 討論

巨大皮膚軟組織創(chuàng)面是外科最為常見的皮膚創(chuàng)傷，近年來發(fā)病率呈現(xiàn)升高趨勢(shì)，皮膚作為人體最大的器官是保護(hù)人體第一屏障，一旦損傷會(huì)導(dǎo)致無法及時(shí)封閉愈合，感染發(fā)生的概率顯著升高[3]。有研究報(bào)道國內(nèi)慢性創(chuàng)面患者住院病例占皮膚外科總例數(shù)1.5%～3.0%，創(chuàng)面一旦處理不及時(shí)會(huì)導(dǎo)致不斷惡化，創(chuàng)傷周圍組織細(xì)菌與分泌物不但刺激造成纖維增生，而且部分患者由于營養(yǎng)狀況惡化創(chuàng)面不易愈合[4-6]。另一方面創(chuàng)面形成過程總存在細(xì)菌生物膜，起到了保護(hù)細(xì)菌和抵抗抗菌藥物作用，而且人體的生長因子分泌異常也會(huì)導(dǎo)致參與創(chuàng)面愈合生物調(diào)節(jié)因子分布異常導(dǎo)致愈合延遲[7]。近年來巨大皮膚軟組織損傷的處理越來越受到關(guān)注，既要求確?；颊咄庥^與功能，同時(shí)還要正確選擇整形美容修復(fù)處理的方法，確保組織良好復(fù)合[8-9]。

本研究利用整形外科治療技術(shù)應(yīng)用在急慢性巨大皮膚軟組織創(chuàng)面的修復(fù)過程中，通過根據(jù)患者創(chuàng)面形成原因和患者個(gè)體化情況選擇治療方法，以往臨床選擇換藥等方法促進(jìn)創(chuàng)面愈合，包括開展簡單清創(chuàng)縫合，但容易遺留有瘢痕，且對(duì)后期愈合產(chǎn)生影響，治療效果不理想[10]。因此整形外科技術(shù)可以利用手術(shù)對(duì)各種致傷因素進(jìn)行修復(fù)，減少了創(chuàng)面預(yù)后遺留形態(tài)功能異常發(fā)生，對(duì)患者生活質(zhì)量有顯著改善[11]。整形外科提倡一方面要進(jìn)行積極的控制患者炎性反應(yīng)，改善大面積損傷的血液運(yùn)行，修復(fù)選擇上皮片移植最為常用，對(duì)于肉芽創(chuàng)面及大面積燒傷或撕脫傷皮膚缺損的覆蓋選擇刃厚皮片，容易存活且可以快速封閉創(chuàng)面；而其他部位創(chuàng)面可以選擇中厚皮片移植，有良好的收縮性、耐磨性，必要時(shí)可以選擇全厚皮片確保皮膚色澤無變化，功能不受限制，效果滿意[12]。對(duì)于皮膚缺損可以選擇皮瓣移植，根據(jù)患者損傷的部位、面積、層次合理選擇修復(fù)方案，可以利用超聲對(duì)供應(yīng)區(qū)域血管進(jìn)行探測、篩選與定位，降低血管損傷的風(fēng)險(xiǎn)[13]。而在腫瘤、褥瘡或者放射性潰瘍等較大創(chuàng)面修復(fù)中可以可以選擇肌皮瓣，包括局部皮膚、皮下組織和部分肌肉，操作簡單，血液運(yùn)行良好，而且抗感染能力較強(qiáng)，對(duì)于有明顯皮膚組織缺陷創(chuàng)面應(yīng)用效果更好[14]。而對(duì)于伴有大面積皮膚撕脫傷、深部軟組織創(chuàng)面、瘺道性創(chuàng)面、壓瘡等患者由于皮膚血液運(yùn)行差，一期修復(fù)手術(shù)無法開展，可結(jié)合VSD 進(jìn)行引流，通過形成封閉環(huán)境避免了細(xì)菌進(jìn)入，引流可為創(chuàng)面血液流動(dòng)提供動(dòng)力，確保創(chuàng)面持續(xù)血流灌注，促進(jìn)肉芽組織生長，感染控制后可以采取相應(yīng)的手術(shù)方案開展治療[15]。

本研究分析了患者體內(nèi)PDGF 和TGF-β 2 種因子變化，TGF-β 屬于同源雙鏈多肽，有免疫調(diào)節(jié)、創(chuàng)傷修復(fù)等多重作用，創(chuàng)面愈合過程中TGF-β 由血小板脫顆粒釋放到創(chuàng)傷部位，發(fā)揮細(xì)胞調(diào)節(jié)作用，調(diào)節(jié)蛋白酶的表達(dá)抑制基質(zhì)降解刺激成纖維細(xì)胞轉(zhuǎn)導(dǎo)致傷口收縮，增加膠原沉積在組織損傷中起重要作用。PDGF 則是人體重要的生長因子，屬于堿性蛋白質(zhì)，同受體結(jié)合造成細(xì)胞內(nèi)DNA 合成加速，在胚胎發(fā)育、傷口愈合、細(xì)胞轉(zhuǎn)化和腫瘤形成等方面發(fā)揮重要的作用。PDGF 對(duì)成纖維細(xì)胞、平滑肌細(xì)胞、單核細(xì)胞、中性粒細(xì)胞等有趨化吸引作用，是成纖維細(xì)胞重要的趨化因子，可以誘導(dǎo)成纖維細(xì)胞向傷口遷移，同時(shí)其又是成纖維細(xì)胞的有絲分裂源，強(qiáng)力刺激成纖維細(xì)胞增殖，分化并誘導(dǎo)分泌其他細(xì)胞因子，誘導(dǎo)其合成膠原、透明質(zhì)酸和纖維連接蛋白等成份，以形成肉芽組織，促進(jìn)傷口愈合。本研究顯示患者術(shù)后7 d 創(chuàng)面組織PDGF、TGF-β 表達(dá)光密度值明顯高于術(shù)前，說明根據(jù)患者情況采取整形外科手術(shù)治療急慢性巨大皮膚軟組織創(chuàng)面患者可以通過提升PDGF、TGF-β 表達(dá)促進(jìn)局部創(chuàng)面愈合。此外皮片移植、VSD+皮片移植、皮瓣移植及其他手術(shù)方式下創(chuàng)面甲級(jí)愈合率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，說明根據(jù)患者情況采取整形外科手術(shù)治療均可以獲取可靠的創(chuàng)面愈合效果。治療前后患者ALT、AST、Scr 和BUN 比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，說明根據(jù)患者情況采取整形外科手術(shù)治療急慢性巨大皮膚軟組織創(chuàng)面患者不會(huì)影響肝腎功能，應(yīng)用安全可靠。所有患者均隨訪12 個(gè)月，根據(jù)患者情況采取整形外科手術(shù)治療急慢性巨大皮膚軟組織創(chuàng)面患者總體滿意度較好。本研究優(yōu)勢(shì)在于證實(shí)了利用整形外科手術(shù)治療急慢性巨大皮膚軟組織創(chuàng)面的優(yōu)勢(shì)，為臨床合理治療本病奠定了理論依據(jù)，提升患者總體滿意程度，但是本研究納入患者數(shù)量有限，隨訪時(shí)間短，也未能進(jìn)行對(duì)照試驗(yàn)，還需要擴(kuò)充樣本量、長期隨訪深入分析。

綜上所述，整形外科治療技術(shù)修復(fù)急慢性巨大皮膚軟組織創(chuàng)面有較好的效果，值得臨床使用。