經(jīng)腋靜脈遠(yuǎn)段穿刺植入起搏電極導(dǎo)線的可行性分析

張楠 范曉玲 曲麗娟 郭敏 孫萌 王睿

成功穿刺靜脈是置入起搏器電極導(dǎo)線的關(guān)鍵步驟。常規(guī)靜脈入路包括鎖骨下靜脈及頭靜脈，近年來腋靜脈也逐漸被臨床認(rèn)可[1]。目前臨床上多選取腋靜脈第三段（胸小肌上緣至第一肋外側(cè)緣）作為穿刺血管，但發(fā)現(xiàn)仍有氣胸風(fēng)險(xiǎn)，分析可能與穿刺時(shí)進(jìn)針過深有關(guān)[2]。考慮腋靜脈第三段緊鄰鎖骨下靜脈，穿刺時(shí)因進(jìn)針角度與深度差異仍可能造成氣胸等并發(fā)癥，因此本研究將腋靜脈在造影下分為近段及遠(yuǎn)段，通過比較兩段穿刺成功率及并發(fā)癥發(fā)生率，以此分析經(jīng)腋靜脈遠(yuǎn)段穿刺植入起搏電極導(dǎo)線的安全性及可行性。

1 資料與方法

1.1 研究對象

選取于2019年5月至2020年5月于山西醫(yī)科大學(xué)第一醫(yī)院行心臟永久起搏器植入術(shù)的患者136例，包括23例單腔起搏器和113例雙腔起搏器。根據(jù)起搏電極導(dǎo)線血管穿刺入路隨機(jī)分為遠(yuǎn)段組及近段組。所有患者均符合《2018 ACC/AHA/HRS心動過緩和心臟傳導(dǎo)延遲患者評估和管理指南》中起搏器植入適應(yīng)證，同時(shí)無腎功能不全、無碘造影劑過敏、無同側(cè)前臂靜脈缺失。遠(yuǎn)段組與近段組起搏器植入適應(yīng)證分布無差異[永久性心房顫動伴長RR間期（10例vs 13例），病竇綜合征（32例vs 27例），房室傳導(dǎo)阻滯（26例vs 28例），P均＞0.05]。兩組患者的基線資料無差異，見表1。

表1 兩組基線資料的比較

1.2 研究方法

1.2.1 造影下腋靜脈分段 結(jié)合靜脈造影下的腋靜脈走行將腋靜脈分為近段及遠(yuǎn)段，第一肋外側(cè)緣與鎖骨中外1/3線之間定義為腋靜脈近段，鎖骨中外1/3線與平肩胛下角垂直線之間定義為腋靜脈遠(yuǎn)段（圖1）。

圖1 造影下腋靜脈分段

1.2.2 腋靜脈穿刺 所有患者均于術(shù)前在左側(cè)前臂或手背處留置24G 套管針，術(shù)中通過留置針完成靜脈造影及分段。腋靜脈穿刺在透視下采用負(fù)壓進(jìn)針穿刺法完成，如穿刺5 min不成功則更換為鎖骨下靜脈。雙腔起搏器需進(jìn)行兩次靜脈穿刺。

近段組穿刺:以鎖骨中外1/3點(diǎn)以下2橫指處為進(jìn)針點(diǎn)，針尖指向第一肋，與皮膚呈45°～60°（視患者體型調(diào)整）負(fù)壓進(jìn)針，針尖觸及第一肋時(shí)回撤調(diào)整?；爻榈冒导t色靜脈血后固定針頭，經(jīng)穿刺針?biāo)腿雽?dǎo)絲至下腔靜脈。見圖2。

圖2 腋靜脈近段穿刺

遠(yuǎn)段組穿刺:根據(jù)腋靜脈造影走形選取胸廓外2橫指處腋靜脈為進(jìn)針點(diǎn)，針尖指向胸廓外緣腋靜脈，與皮膚呈60°～90°（視患者體型調(diào)整）負(fù)壓進(jìn)針，針尖指向始終與腋靜脈走行重合。回抽得暗紅色靜脈血后固定針頭，經(jīng)穿刺針?biāo)腿雽?dǎo)絲至下腔靜脈。見圖3。

圖3 腋靜脈遠(yuǎn)段穿刺

1.3 觀察內(nèi)容

記錄腋靜脈近段及遠(yuǎn)段組首針穿刺成功率、第二針穿刺成功率、穿刺總成功率、穿刺次數(shù)、穿刺耗時(shí)；以及術(shù)中及術(shù)后24 h內(nèi)氣胸、血胸、囊袋血腫、誤穿動脈等并發(fā)癥。穿刺耗時(shí)是自穿刺針進(jìn)皮膚至送導(dǎo)絲至下腔靜脈的時(shí)間。術(shù)后隨訪半年，記錄電極導(dǎo)線磨損、電極導(dǎo)線脫位等并發(fā)癥發(fā)生情況。近期并發(fā)癥指發(fā)生于術(shù)中或術(shù)后24 h內(nèi)，遠(yuǎn)期并發(fā)癥為術(shù)后隨訪6個(gè)月時(shí)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

數(shù)據(jù)處理采用SPSS22.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行，資料均經(jīng)方差齊性及正態(tài)性檢驗(yàn)，正態(tài)性計(jì)量資料以±s表示，采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；非正態(tài)性計(jì)量資料以中位數(shù)（P25，P75）表示，采用秩和檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以百分?jǐn)?shù)（%）表示，采用卡方（χ2）檢驗(yàn)；以P＜0.05為差異有顯著性。

2 結(jié)果

遠(yuǎn)段組中68例患者，應(yīng)穿刺126針。有2例雙腔起搏器患者第一針為首針穿刺成功，第二針穿刺2 min仍未成功，放棄穿刺，交換導(dǎo)絲；有3例雙腔起搏器患者第一針穿刺5 min仍未成功，再次行靜脈造影顯示血管較前明顯狹窄，考慮血管刺激痙攣可能，改為鎖骨下靜脈穿刺兩針成功；首針穿刺成功48 例（70.59%），共穿刺95針（75.40%）；第二針穿刺成功15例（22.06%）；總穿刺成功63例（92.65%），穿刺次數(shù)（2.62±1.77）次，穿刺耗時(shí)29.0（20.3，38.8）s。近段組中68例患者，應(yīng)穿刺123針。有2例雙腔起搏器患者第一針為首針穿刺成功，第二針穿刺2 min仍未成功，放棄穿刺，交換導(dǎo)絲；有1例雙腔起搏器患者和1例單腔起搏器患者第一針穿刺5 min仍未成功，再次行靜脈造影顯示血管較前明顯狹窄，考慮血管刺激痙攣可能，改為鎖骨下靜脈穿刺成功；首針穿刺成功50例（73.53%），共穿刺96針（78.05%）；第二針穿刺成功14例（20.59%）；總穿刺成功64例（94.12%），穿刺次數(shù)（2.48±1.70）次，穿刺耗時(shí)27.0（19.3，38.5）s。兩組患者首針穿刺成功率、總穿刺成功率、穿刺次數(shù)、穿刺耗時(shí)無差異。

近期兩組各有1例患者誤入動脈，近期并發(fā)癥發(fā)生率無差異（1.47%vs 1.47%，P＞0.05）。所有患者均無電極導(dǎo)線磨損、電極導(dǎo)線脫位等導(dǎo)線遠(yuǎn)期并發(fā)癥。

3 討論

自Nichalls報(bào)道了腋靜脈可用于中心靜脈穿刺以來[3]，由于其可減少氣胸等并發(fā)癥的發(fā)生，被認(rèn)為是最佳穿刺部位。目前臨床上將腋靜脈分為三段[4]，其中對于腋靜脈第三段的研究較多，臨床上也多選擇該段腋靜脈作為起搏器導(dǎo)線植入的入路。

目前已報(bào)道的腋靜脈穿刺方法眾多，包括體表標(biāo)志穿刺法、透視下穿刺法、造影下穿刺法、超聲引導(dǎo)下穿刺法等，各種穿刺方法均有其優(yōu)劣[5—7]。造影法的優(yōu)勢在于直觀、方便，同時(shí)有多個(gè)研究表明造影法穿刺腋靜脈成功率高，并發(fā)癥少[5，8]。腋靜脈第三段穿刺的優(yōu)點(diǎn)在于其表面僅有胸大肌筋膜覆蓋，位置表淺易于穿刺，但臨床仍有導(dǎo)致氣胸的風(fēng)險(xiǎn)[4]，考慮其是鎖骨下靜脈的直接延續(xù)，兩者并無特別明顯的解剖學(xué)分界，同時(shí)距胸膜較近，穿刺時(shí)很難保證穿刺血管一定為腋靜脈第三段，故仍不可避免氣胸的發(fā)生。造影下可見有部分腋靜脈完全走形于胸廓外，因此考慮若在透視下對該段腋靜脈進(jìn)行穿刺，可在一定程度上完全避免氣胸的發(fā)生。

本研究利用靜脈造影在透視下將腋靜脈分為兩段，遠(yuǎn)段腋靜脈完全走形于胸廓外。結(jié)合靜脈造影，透視下穿刺近段或遠(yuǎn)段腋靜脈。結(jié)果發(fā)現(xiàn)兩部位首針穿刺腋靜脈成功率、總穿刺腋靜脈成功率、穿刺腋靜脈次數(shù)及耗時(shí)均無差異（P＞0.05）；近期及遠(yuǎn)期并發(fā)癥發(fā)生率也無差異（P＞0.05）。本研究證實(shí)腋靜脈遠(yuǎn)段作為起搏器電極導(dǎo)線穿刺入路安全可行。但在腋靜脈遠(yuǎn)段穿刺時(shí)發(fā)現(xiàn)由于穿刺時(shí)進(jìn)針角度較大，之后在植入電極導(dǎo)線時(shí)可能導(dǎo)致操作困難，此時(shí)可選擇較粗鞘管輔助導(dǎo)線操作。

本研究的局限性在于術(shù)后隨訪時(shí)間較短，無法比較更為長遠(yuǎn)的并發(fā)癥發(fā)生率。