排石湯聯(lián)合體外物理振動排石治療腎結(jié)石ESWL術(shù)后殘余碎片效果研究

王曦堃，樊軍芳，谷艷輝，張冰，王志國，鄭蔚

鄭州大學(xué)第二附屬醫(yī)院，河南 鄭州 450000

體外沖擊波碎石(extracorporeal shock wave lithotripsy，ESWL)因其安全、微創(chuàng)、成功率高等特點，被認為是治療小于2 cm上尿路結(jié)石的一線方法[1-3]。尤其是近年來隨著碎石設(shè)備的升級、操作方式的改善以及碎石理念的不斷更新，研究者們在提高 ESWL 治療效果以及預(yù)防術(shù)后并發(fā)癥等方面取得了長足的進步。盡管如此，術(shù)后殘石問題仍然難以避免，因為殘石碎片的自排通常較為緩慢甚至難以排出，尤其是腎下盞殘石，由于其獨特的解剖特點、空間結(jié)構(gòu)及重力作用，即使其直徑<0.4 cm，也難以自然排出體外[4-7]。Chung等[7]進行的一項薈萃分析顯示，ESWL后結(jié)石排凈率為23.1%～91.5%，這意味著仍有8.5%～76.9%的患者存在殘余結(jié)石的可能性，而且ESWL后殘余結(jié)石比在逆行腎內(nèi)手術(shù)(retrograde intrarenal surgery，RIRS)和經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)(percutaneous nephrolithotomy，PCNL)之后更為常見。如不及時干預(yù)，部分無癥狀殘石仍會繼續(xù)發(fā)展，導(dǎo)致結(jié)石復(fù)發(fā)并引起相應(yīng)癥狀。因此，如何促進ESWL 術(shù)后殘石盡快排出體外，提高排石率及排凈率成為臨床研究的熱點和難點。近年來由我國自主研發(fā)的體外物理振動排石(extracorporeal physical vibration lithotripsy，EPVL)系統(tǒng)被大家所熟知和認可，該系統(tǒng)利用簡諧波，產(chǎn)生強大的推力促使結(jié)石沿著泌尿系統(tǒng)的天然通道活動，加速結(jié)石排出體外，變“被動排石”為“主動排石”，在治療泌尿系結(jié)石方面體現(xiàn)出了巨大的優(yōu)勢[8-9]；而中藥湯劑聯(lián)合ESWL治療腎結(jié)石的研究也已多見諸報道，且具有較好的治療效果及安全性[10]，但關(guān)于中藥湯劑聯(lián)合EPVL對ESWL 術(shù)后腎內(nèi)殘石影響的研究較少。故本研究設(shè)計了該臨床應(yīng)用方案，以探討排石湯聯(lián)合EPVL 治療ESWL 術(shù)后腎內(nèi)殘石的有效性及安全性。

1 臨床資料

1.1 一般資料選擇鄭州大學(xué)第二附屬醫(yī)院2019年9月至2021年3月進行ESWL治療的腎結(jié)石患者210例作為研究對象，所有病例均為單側(cè)腎結(jié)石或雙側(cè)腎結(jié)石當(dāng)次治療只處理一側(cè)，按隨機數(shù)字表法分為3組：中藥治療組、EPVL治療組和中藥聯(lián)合EPVL治療組，每組70例。中藥治療組男性36例，女性34例；年齡24～65(43.7±11.8)歲；ESWL前結(jié)石最大徑6.0～19.0(10.2±3.6)mm。EPVL治療組男性40例，女性30例；年齡25～64(42.6±11.4)歲；ESWL前結(jié)石最大徑8.0～20.0(10.4±4.2)mm。中藥聯(lián)合EPVL治療組男性38例，女性32例；年齡27～65(45.3±10.1)歲；ESWL前結(jié)石最大徑8.0～19.0(9.98±3.56)mm。3組患者性別、平均年齡、術(shù)前結(jié)石情況等一般資料差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性，見表1。

表1 兩組患者一般資料比較 例)

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)西醫(yī)腎結(jié)石診斷標(biāo)準(zhǔn)參照《中國泌尿外科疾病診斷治療指南》[11]，并結(jié)合泌尿系B超、腹部臥位平片、泌尿系CT及靜脈腎盂造影等檢查。中醫(yī)證候診斷標(biāo)準(zhǔn)參照《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[12]中濕熱蘊結(jié)證辨證標(biāo)準(zhǔn)。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn)①術(shù)前確診為腎結(jié)石，結(jié)石最大徑<20 mm；②年齡18～65歲；③腎功能正常(血肌酐和尿素氮)；④碎石效果滿意，結(jié)石邊緣顯示不連續(xù)，密度變淡，X線透視可見碎石顆粒散開；⑤患者自愿參加本研究并簽署知情同意書。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn)不能耐受EPVL；憩室內(nèi)結(jié)石；泌尿系畸形、狹窄或梗阻；合并尿路感染、重度腎積水；凝血功能障礙；妊娠狀態(tài)。

2 治療方法

ESWL治療前常規(guī)給予患者靜脈滴注間苯三酚120 mg、速尿20 mg，3組均采用深圳慧康“小精靈”系列HK.ESWL-Vm型體外碎石機成功行1 次 ESWL 治療，碎石效果良好。

2.1 中藥治療組ESWL 治療后予以排石湯(方藥組成：藥用金錢草50 g，雞內(nèi)金15 g，車前子15 g，川芎15 g，豬苓15 g，白芍15 g，烏藥15 g，紅藤15 g，海金沙30 g，紅花10 g，枸杞子10 g，牛膝10 g，甘草 10 g)口服，每次200 mL，早晚兩次服用，自術(shù)后當(dāng)天起連續(xù)服用4 周。期間配合常規(guī)排石方法：①每日飲水量>2 000 mL；②適當(dāng)增加活動量；③健側(cè)臥位休息；④腎下盞結(jié)石者倒立。

2.2 EPVL治療組患者于術(shù)后次日及術(shù)后第1、2 周行EPVL治療，EPVL均采用Friend-Ⅰ型體外物理振動排石機(鄭州富健達醫(yī)療器械有限公司)治療，由經(jīng)驗豐富的同一操作者進行。排石前患者飲水1 000～3 000 mL，憋尿至膀胱充盈后通過超聲影像了解結(jié)石及上尿路積水情況。非下盞腎結(jié)石患者平臥于排石機治療床，下盞腎結(jié)石患者采取頭低足高位(35°)，啟動主、副振子工作狀態(tài)(振動頻率 2 800 次·min-1，振幅5 mm)。操作者先以單頻主振子置于患側(cè)上腹部觸壓振動，再取健側(cè)臥位或俯臥位并應(yīng)用雙頻振子放置患側(cè)腎區(qū)觸壓。依靠主、副振子的協(xié)同作用，將結(jié)石游離并推入腎盂中，然后調(diào)整床體呈頭高足低位，患者取仰臥位在超聲監(jiān)測下，依靠主、副振子前后共同作用推動結(jié)石碎屑進入輸尿管并繼續(xù)向下推移，每次連續(xù)進行EPVL 6～12 min。待患者憋尿達極限時排出尿液，濾網(wǎng)收集結(jié)石并進行結(jié)石成分分析。每次治療結(jié)束后觀察30 min，如患者無明顯不適，可重新憋尿，當(dāng)日連續(xù)進行2～3次治療。治療過程中嚴密監(jiān)測患者血壓、心率，及是否出現(xiàn)頭暈、惡心、疼痛等情況。囑患者出院后排尿時注意收集結(jié)石顆粒，并自行記錄排石日期。

2.3 中藥聯(lián)合EPVL治療組患者在中藥治療組基礎(chǔ)上進行EPVL治療，排石方案同EPVL治療組。

3 療效觀察

3.1 觀察指標(biāo)所有患者均在ESWL術(shù)后第1、2、4周復(fù)查血常規(guī)、尿常規(guī)、肝腎功能，陽性結(jié)石者復(fù)查泌尿系超聲及腹部平片，陰性結(jié)石者復(fù)查泌尿系CT平掃。結(jié)石排凈定義為影像學(xué)檢查未見殘余結(jié)石碎片或僅存有小于等于4 mm臨床無意義殘石(clinical insignificant residual fragments，CIRF)。記錄患者結(jié)石排凈率、首次排石時間、結(jié)石排凈時間、不良反應(yīng)及并發(fā)癥等情況。

4 結(jié)果

4.1 3組患者不同時間結(jié)石排凈率比較通過各隨訪時間節(jié)點影像學(xué)檢查對比分析發(fā)現(xiàn)，在ESWL術(shù)后第1、2、4 周，中藥聯(lián)合EPVL治療組和EPVL治療組結(jié)石排凈率均明顯高于中藥組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；在術(shù)后第1、2 周，中藥聯(lián)合EPVL治療組結(jié)石排凈率均高于EPVL治療組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；而在術(shù)后第4 周，中藥聯(lián)合EPVL治療組與EPVL治療組結(jié)石排凈率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，見表2。

表2 3組患者結(jié)石排凈率比較 例(%)

4.2 3組患者首次排石時間及排凈時間比較EPVL治療組與中藥聯(lián)合EPVL治療組首次排石時間及結(jié)石排凈時間均明顯短于中藥組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。中藥聯(lián)合EPVL治療組首次排石時間及結(jié)石排凈時間均明顯短于EPVL治療組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表3。

表3 3組患者首次排石時間及排凈時間比較

4.3 3組患者術(shù)后不良反應(yīng)及并發(fā)癥比較3組患者無肝腎功能異常、腎周血腫、嚴重尿路感染等嚴重并發(fā)癥的發(fā)生，僅部分患者出現(xiàn)不同程度的血尿、白細胞尿、腰痛及發(fā)熱等不良反應(yīng)或并發(fā)癥，但3組差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，且經(jīng)休息、對癥治療后好轉(zhuǎn)，其余血、尿常規(guī)檢查未見異常，見表4。

表4 3組患者術(shù)后不良反應(yīng)及并發(fā)癥比較 例(%)

5 討論

腎結(jié)石在中醫(yī)上屬“石淋”“腰痛”范疇。濕熱下注、虛實并雜、水熱互結(jié)是其主要病理機制，濕熱下注灼煉津液，則成結(jié)石[13]。排石湯方中金錢草、雞內(nèi)金和車前子清熱功效較強，海金沙和豬苓通淋，川芎和紅藤活血，白芍緩中止痛。諸藥合用，有清熱利濕、行氣通淋的功效。另外，ESWL本身是一種物理治療方法，在碎石及排石過程中不可避免地對腎臟、輸尿管及周圍器官組織造成不同程度的損傷，并釋放多種炎性因子及氧自由基，誘發(fā)炎性反應(yīng)[14]。而在ESWL后給予排石湯治療，有利于緩解炎性反應(yīng)。藥理研究顯示，金錢草有緩解輸尿管痙攣和堿性條件下溶石的作用；牛膝不僅能改善微循環(huán)和毛細血管通透性，還可促進輸尿管蠕動和炎癥吸收，修復(fù)受損部位[15]。這對于促進結(jié)石排出以及減少疼痛、血尿等并發(fā)癥均有顯著意義。但不可否認的是，包括中醫(yī)中藥治療、口服α受體阻滯劑、大量飲水等在內(nèi)的排石方法主要是通過增加輸尿管的蠕動頻率和蠕動幅度，以及擴張輸尿管等作用促進結(jié)石與尿路黏膜脫離，加快結(jié)石排出，因此被稱為“被動排石”[9]。而“被動排石”在排石動力上本身存在先天性不足，排石是否順利又受解剖、結(jié)石位置以及碎石效果等多種因素的影響，故單純依靠中藥排石效果可能會存在不確定性。

EPVL則依據(jù)現(xiàn)代振動學(xué)和動力學(xué)原理，通過不同角度的傾斜和臥位，改變腎內(nèi)空間與地面的相對位置，利用高頻物理振動以及重力作用，采用合理有效的操作手法，推動顆粒物質(zhì)沿特定的方向移動，彌補“被動排石”方法在結(jié)石碎片排出動力上的不足。Wu等[16]團隊的多中心前瞻性對照研究表明，小于15 mm的上尿路結(jié)石在ESWL后行EPVL治療可加速碎石后結(jié)石殘余碎片的排出，EPVL是一種無創(chuàng)、有效、安全的輔助治療。近年來國內(nèi)外一些研究也表明EPVL具有較高的結(jié)石排凈率和較低的并發(fā)癥發(fā)生率，可在臨床上推廣作為ESWL和RIRS術(shù)后的常規(guī)排石方法[8，17-20]。

本研究結(jié)果顯示，在結(jié)石排凈率方面，ESWL后第1、2、4周，聯(lián)合組和EPVL治療組均高于中藥組(P<0.05)，在第1、2 周，聯(lián)合組均高于EPVL治療組(P<0.05)，而在第4 周，雖然聯(lián)合組高于EPVL治療組，但差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。以上結(jié)果說明不論是單純EPVL還是EPVL聯(lián)合中藥治療，在任何時間段其結(jié)石排凈率均優(yōu)于單純中藥治療，這得益于EPVL提供的強大排石動力。聯(lián)合組與EPVL治療組相比，第1、2周的結(jié)石排凈率上具有明顯的優(yōu)勢，而在第4周兩組治療效果相當(dāng)。這可能是由于ESWL后腎間質(zhì)毛細血管破裂導(dǎo)致組織缺氧進而引起黏膜水腫，黏膜水腫又會阻止殘石碎片的排出[21]；而排石湯則有改善毛細血管通透性、促進炎癥吸收和修復(fù)受損部位的作用，故在ESWL后初期，相較于單純EPVL治療，聯(lián)合組兩種治療方式的互補可以加速排石通道的修復(fù)和排石環(huán)境的改善，促進碎石屑從黏膜上剝離并排出，達到良好的排石效果；而在第4周，隨著尿路黏膜的自我修復(fù)，EPVL治療組的結(jié)石排凈率也大幅提高。在首次排石時間和結(jié)石排凈時間方面，聯(lián)合組和EPVL治療組均短于中藥組(P<0.01)；盡管第4周聯(lián)合組和EPVL治療組在整體結(jié)石排凈率上無統(tǒng)計學(xué)差異，但聯(lián)合組在首次排石時間和結(jié)石排凈時間上均短于EPVL治療組(P<0.01)。這些結(jié)果表明EPVL治療能有效地促進ESWL術(shù)后殘石碎片的排出，并且與中藥排石湯聯(lián)合后對殘余碎片的促排作用更加明顯，可大大縮短結(jié)石排凈時間，減少患者的痛苦和醫(yī)療費用支出。

本研究中沒有關(guān)于嚴重并發(fā)癥的報道，僅EPVL治療組出現(xiàn)1 例發(fā)熱，經(jīng)對癥治療后好轉(zhuǎn)。聯(lián)合組血尿和白細胞尿發(fā)生率均低于EPVL治療組和中藥組，且差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。我們推測可能是以下兩個因素導(dǎo)致這一結(jié)果：第一，排石系統(tǒng)產(chǎn)生的振動波可以將結(jié)石從腎臟和輸尿管組織中分離出來，并推動結(jié)石向前移動，從而降低結(jié)石嵌頓和炎癥的可能性，減少相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生；第二，排石湯中的有效成分可緩解輸尿管痙攣和炎性反應(yīng)，修復(fù)受損組織，還能在堿性條件下融石，故能進一步減少并發(fā)癥發(fā)生率。在目前的研究中，3組腰痛發(fā)生率均較低，差異無統(tǒng)計學(xué)意義，可以看出腰痛與患者ESWL后是否接受EPVL或中藥治療沒有必然聯(lián)系，這是因為在排石過程中，尤其是在干預(yù)治療后，碎石屑過度活動會不可避免的刺激、牽拉輸尿管，引起疼痛。本實驗中疼痛病例在給予解痙鎮(zhèn)痛治療后，腰痛減輕或未再發(fā)作。

綜上所述，中藥聯(lián)合EPVL治療能提高腎結(jié)石患者ESWL術(shù)后殘石排凈率，縮短排石周期，可減少不良反應(yīng)的發(fā)生且未出現(xiàn)嚴重并發(fā)癥，減輕患者術(shù)后痛苦，降低經(jīng)濟成本，是一種安全有效的排石方法，體現(xiàn)了中西醫(yī)結(jié)合治療的優(yōu)勢。今后可在此思路上進一步改進和完善治療細節(jié)，如ESWL后接受首次EPVL治療的時機和接受治療的次數(shù)、周期以及排石湯服用最佳時機(碎石前或碎石后)等，以形成更為理想的治療方案。