纖維支氣管鏡吸痰聯(lián)合肺泡灌洗對(duì)重癥肺炎并發(fā)呼吸衰竭患者療效、CPIS評(píng)分及血清炎性指標(biāo)水平的影響

張欣欣，羅源，楊慶斌，楊莉，王繼靈

合肥市第二人民醫(yī)院呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科，合肥230000

重癥肺炎是由肺組織(包括細(xì)支氣管、肺泡、肺間質(zhì))炎癥發(fā)展到一定疾病階段，惡化加重形成。社區(qū)獲得性肺炎(CAP)、醫(yī)院獲得性肺炎及健康護(hù)理(醫(yī)療)相關(guān)性肺炎均可引起重癥肺炎，其病死率高達(dá)30%～50%[1]。重癥肺炎易并發(fā)呼吸衰竭，表現(xiàn)為胸悶、氣促、呼吸困難等，是ICU常見(jiàn)的危重病，治療難度大、病死率高，嚴(yán)重威脅患者生命[2-3]。臨床實(shí)踐表明，氣道內(nèi)痰液及時(shí)排出對(duì)控制重癥肺炎合并呼吸衰竭患者的感染起非常重要的作用。但靜脈滴注抗菌藥物和藥物化痰及吸痰、體位引流等治療措施療效有限，因此尋找更加有效的方式來(lái)清理氣道分泌物，從而控制肺部感染十分必要。近年來(lái)，隨著內(nèi)窺鏡技術(shù)的迅速發(fā)展，內(nèi)鏡下的吸痰及肺泡灌洗等治療手段可有效控制肺部感染性疾病。纖維支氣管鏡吸痰及肺泡灌洗可有效清理氣道內(nèi)的黏稠痰液，恢復(fù)氣道通暢，改善肺組織通氣和換氣功能，降低炎癥反應(yīng)[4-6]。但其在重癥肺炎機(jī)械通氣患者中的研究較少，療效也存在一定爭(zhēng)議。本研究分析了纖維支氣管鏡吸痰聯(lián)合肺泡灌洗對(duì)重癥肺炎并發(fā)呼吸衰竭患者臨床肺部感染評(píng)分(CPIS)及血清炎性指標(biāo)水平的影響?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取合肥市第二人民醫(yī)院呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科及ICU科2018年1月—2021年6月收治的社區(qū)重癥肺炎患者共60例，所有患者的臨床資料完整。納入標(biāo)準(zhǔn)：入院經(jīng)臨床癥狀、實(shí)驗(yàn)室檢查、肺部CT等檢查臨床確診為重癥肺炎，重癥肺炎診斷標(biāo)準(zhǔn)參考《中國(guó)成人社區(qū)獲得性肺炎診斷和治療指南(2016年版)》[7]；存在呼吸衰竭并行機(jī)械通氣輔助呼吸治療；外周血白細(xì)胞(WBC)計(jì)數(shù)≥4.00×109/L；簽署知情同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn)：對(duì)支氣管鏡檢查存在禁忌證；長(zhǎng)期使用激素或免疫抑制劑；妊娠期或哺乳期；惡性腫瘤；臨床資料不完整；存在免疫系統(tǒng)慢性基礎(chǔ)疾??；病毒性肺炎。根據(jù)是否行纖維支氣管鏡吸痰及肺泡灌洗治療，將60例重癥肺炎患者分為觀察組與對(duì)照組，各30例。觀察組男19例、女11例，年齡(65.24±10.63)歲，APACHEⅡ評(píng)分(18.72±2.55)分；對(duì)照組男22例、女8例，年齡(64.87±10.94)歲，APACHEⅡ評(píng)分(19.14±2.12)分。兩組上述資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)(批準(zhǔn)號(hào)：2018029)。

1.2 治療方法 兩組均給予常規(guī)抗感染、機(jī)械通氣呼吸支持(根據(jù)患者病情需要行有創(chuàng)或無(wú)創(chuàng)機(jī)械通氣)、營(yíng)養(yǎng)支持、藥物化痰、體位引流等常規(guī)治療。在此常規(guī)治療的基礎(chǔ)上，觀察組給予纖維支氣管鏡吸痰聯(lián)合肺泡灌洗治療，對(duì)照組給予無(wú)菌吸痰管吸痰治療。①纖維支氣管鏡吸痰聯(lián)合肺泡灌洗具體方法如下。觀察組操作前禁食4～6 h，取半臥位或仰臥位，在持續(xù)心電監(jiān)護(hù)、血氧飽和度監(jiān)測(cè)下，經(jīng)氣道(鼻腔或氣管插管)將支氣管鏡(型號(hào):BF-P60，OLYMPUS)置入，依次觀察大氣道、左右支氣管、段支氣管的黏液情況，該過(guò)程當(dāng)中持續(xù)吸引痰液，并同時(shí)取痰液標(biāo)本送檢行細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏實(shí)驗(yàn)。盡可能清除氣道內(nèi)分泌物，清除完畢后，結(jié)合影像學(xué)結(jié)果，在病灶處相應(yīng)支氣管腔內(nèi)行肺泡灌洗，經(jīng)活檢孔分次注入37 ℃ 0.9%氯化鈉溶液，20 mL/次，共灌洗5次，灌洗結(jié)束后2 min負(fù)壓吸引灌洗液。治療期間需密切關(guān)注患者的相關(guān)生命體征變化情況，如有異常立即停止操作并進(jìn)行應(yīng)急處理。根據(jù)患者病情可2～3 d重復(fù)操作。②對(duì)照組基于無(wú)菌吸痰治療，經(jīng)氣管插管抵達(dá)氣管腔內(nèi)吸引痰液，吸痰管末端接無(wú)菌收集瓶收集痰液標(biāo)本。兩組療程均為2周。

1.3 觀察指標(biāo) ①比較兩組療效，并計(jì)算治療總有效率，療效分為痊愈、有效及無(wú)效。痊愈：經(jīng)治療患者臨床癥狀好轉(zhuǎn)，體溫恢復(fù)正常，肺部炎癥消失，實(shí)驗(yàn)室和病原學(xué)檢查結(jié)果均正常；有效：經(jīng)治療患者臨床癥狀緩解，體溫恢復(fù)正常，肺部炎癥好轉(zhuǎn)，實(shí)驗(yàn)室或病原學(xué)檢查結(jié)果正常；無(wú)效：未達(dá)到以上標(biāo)準(zhǔn)。治療總有效率=(痊愈例數(shù)+有效例數(shù))/總例數(shù)×

100%。②比較兩組治療前、治療后第7天及第14天的CPIS評(píng)分，評(píng)分系統(tǒng)參考《中國(guó)急診重癥肺炎臨床實(shí)踐專家共識(shí)》[8]，共7項(xiàng)，分值為0～12分，≤6分可停用抗菌藥物，分值越高，病情越嚴(yán)重。③比較兩組治療前、治療后第14天的白細(xì)胞(WBC)計(jì)數(shù)和降鈣素原(PCT)、C-反應(yīng)蛋白(CRP)、外周血中性粒細(xì)胞與淋巴細(xì)胞比值(NLR)血清炎性指標(biāo)水平。

2 結(jié)果

2.1 兩組療效比較 觀察組痊愈18例、有效9例、無(wú)效3例，對(duì)照組痊愈13例、有效7例、無(wú)效10例，觀察組、對(duì)照組治療總有效率分別為90.00%、76.67%，兩組相比P<0.05。

2.2 兩組治療前后CPIS評(píng)分比較 見(jiàn)表1。

表1 兩組治療前后CPIS評(píng)分比較(分，

2.3 兩組治療前后血清炎性指標(biāo)水平比較 見(jiàn)表2。

表2 兩組治療前后血清炎性指標(biāo)水平比較

3 討論

重癥肺炎可誘發(fā)全身炎癥反應(yīng)，嚴(yán)重者可出現(xiàn)多器官功能衰竭，病死率較高，呼吸衰竭就是重癥肺炎常見(jiàn)的并發(fā)癥，目前臨床上對(duì)于重癥肺炎并發(fā)呼吸衰竭的患者主要給予強(qiáng)有力的抗感染、氧療、機(jī)械通氣及營(yíng)養(yǎng)等綜合治療。但重癥患者大多存在氣道內(nèi)黏稠分泌物堵塞的情況，會(huì)加重肺部通氣及換氣功能障礙，積極促進(jìn)痰液排出對(duì)抗炎治療十分重要。應(yīng)用化痰藥物、吸痰管吸痰及體位引流等是目前最主要的排痰措施。但藥物祛痰需患者有較強(qiáng)咳嗽、咳痰能力；抗菌藥物給藥時(shí)易局部病灶處藥物濃度不足；常規(guī)無(wú)菌吸痰管吸痰在操作過(guò)程中易損傷氣道黏膜組織，對(duì)深部氣道內(nèi)分泌物作用有限；體位引流在危重患者難以實(shí)施[9]。隨著內(nèi)鏡技術(shù)不斷發(fā)展完善，支氣管鏡肺泡灌洗在肺部感染性疾病診治中作用越來(lái)越重要，應(yīng)用也越來(lái)越廣泛[10-12]。

本研究結(jié)果表明，通過(guò)纖維支氣管鏡吸痰聯(lián)合肺泡灌洗，觀察者臨床療效顯著提高。CPIS評(píng)分作為一項(xiàng)評(píng)估肺炎病情嚴(yán)重程度的常用評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)，評(píng)估的敏感度高[13-14]。本研究結(jié)果顯示，觀察組CPIS評(píng)分下降幅度大，明顯優(yōu)于對(duì)照組。提示相比于普通吸痰，纖維支氣管鏡吸痰聯(lián)合肺泡灌洗能夠更有效的控制肺部感染，快速改善臨床癥狀。分析原因是纖維支氣管鏡吸痰聯(lián)合肺泡灌洗可深達(dá)肺段及其以下各級(jí)支氣管，其可以在直視狀態(tài)下進(jìn)行操作，深入氣道內(nèi)部，清除氣道內(nèi)黏稠分泌物，灌洗液可稀釋炎性滲出物，降低細(xì)菌毒素反應(yīng)[15]，亦不易損傷氣道黏膜。操作過(guò)程中能夠刺激局部氣道黏膜，增強(qiáng)機(jī)體咳嗽生理反射，有助于順利排出肺內(nèi)分泌物、減輕氣道阻塞、減輕黏膜充血水腫等[16]。肺泡灌洗過(guò)程中還可以根據(jù)實(shí)驗(yàn)室結(jié)果選用敏感抗菌藥物局部治療，加上多次沖洗感染重的病變部位，可以取得更直接的抗感染效果，進(jìn)而使肺組織通氣和換氣生理功能得到明顯改善[17-19]。

血清PCT、CRP水平在機(jī)體出現(xiàn)炎癥反應(yīng)時(shí)會(huì)明顯升高，且較體溫和外周血WBC計(jì)數(shù)敏感，密切反映炎癥的持續(xù)作用時(shí)間和嚴(yán)重程度，且不受患者性別、年齡等因素影響，具有較高敏感性及準(zhǔn)確性[20-21]。對(duì)比治療前后兩組WBC計(jì)數(shù)和血清PCT、CRP、NLR水平發(fā)現(xiàn)，觀察組下降幅度更顯著，優(yōu)于對(duì)照組，提示纖維支氣管鏡吸痰聯(lián)合肺泡灌洗可顯著改善患者炎性指標(biāo)水平，有效減輕炎性反應(yīng)，控制感染。

可見(jiàn)，纖維支氣管鏡吸痰聯(lián)合肺泡灌洗治療重癥肺炎并發(fā)呼吸衰竭療效顯著，可有效改善患者CPIS評(píng)分及血清炎性指標(biāo)水平。