外周神經(jīng)阻滯麻醉在糖尿病周圍神經(jīng)病變患者中應(yīng)用的研究進(jìn)展

王 佳

北京積水潭醫(yī)院麻醉科， 北京 100035

隨著生活質(zhì)量的提高，糖尿病已成為最為常見的慢性疾病之一。我國糖尿病患病率逐年升高，其中18歲及以上人群的患病率高達(dá)11.2%[1]，糖尿病患者最常見的慢性并發(fā)癥為糖尿病周圍神經(jīng)病變(diabetic peripheral neuropathy，DPN)[2]。糖尿病患者的外科手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)較健康對照人群高，且給麻醉帶來更多挑戰(zhàn)，一方面需加強(qiáng)圍術(shù)期血糖管理，另一方面也對麻醉方式、方法產(chǎn)生影響，其中包括外周神經(jīng)阻滯麻醉。DPN患者已受損的周圍神經(jīng)為外周神經(jīng)阻滯麻醉的實(shí)施帶來了挑戰(zhàn)；同時(shí)，外周神經(jīng)阻滯麻醉是否影響DPN進(jìn)程，是否導(dǎo)致相關(guān)并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)增加，值得臨床醫(yī)師關(guān)注。對于已經(jīng)存在周圍神經(jīng)病變的糖尿病患者，外周神經(jīng)阻滯麻醉的安全性和有效性目前尚無定論。故本文結(jié)合國內(nèi)外文獻(xiàn)及筆者自身經(jīng)驗(yàn)，對DPN患者行外周神經(jīng)阻滯麻醉的風(fēng)險(xiǎn)及應(yīng)對進(jìn)行闡述。

1 外周神經(jīng)阻滯麻醉在糖尿病患者麻醉中的優(yōu)勢

1.1 避免全身麻醉和椎管內(nèi)麻醉相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)

糖尿病患者多合并心腦血管疾病和植物神經(jīng)功能紊亂。全身麻醉和椎管內(nèi)麻醉對患者的循環(huán)系統(tǒng)影響較大，易造成循環(huán)波動，導(dǎo)致心腦血管并發(fā)癥的發(fā)生。而外周神經(jīng)阻滯麻醉可避免全身麻醉導(dǎo)致的循環(huán)抑制[3]。糖尿病患者由于膠原蛋白變性，通常合并結(jié)締組織功能不全。研究表明，約2/3的糖尿病患者出現(xiàn)關(guān)節(jié)活動度下降[4]。顳下頜關(guān)節(jié)活動度下降可能影響張口度，進(jìn)而導(dǎo)致困難氣道風(fēng)險(xiǎn)增加。因此，糖尿病患者，尤其是合并肥胖的患者，氣管插管困難的風(fēng)險(xiǎn)均升高[5]，必要時(shí)需麻醉醫(yī)師按照可能的困難氣道進(jìn)行處理[6]。

1型糖尿病或病程較長的2型糖尿病患者可能合并不同程度的胃輕癱[7]，導(dǎo)致胃排空延遲。因此，常規(guī)的術(shù)前禁食水，不能保證糖尿病患者的空腹?fàn)顟B(tài)，其麻醉誘導(dǎo)及氣道建立過程中發(fā)生胃內(nèi)容物反流導(dǎo)致誤吸的風(fēng)險(xiǎn)高于普通人群。在滿足手術(shù)需求的前提下，外周神經(jīng)阻滯麻醉可避免或降低糖尿病患者的循環(huán)波動、氣管插管損傷、胃內(nèi)容物反流、誤吸等風(fēng)險(xiǎn)。

1.2 促進(jìn)糖尿病患者術(shù)后康復(fù)

導(dǎo)致糖尿病患者住院時(shí)間延長的主要因素包括圍術(shù)期低血糖、酮癥酸中毒、應(yīng)激性潰瘍等。外周神經(jīng)阻滯麻醉可使患者術(shù)后更早恢復(fù)正常飲食及使用日?？诜堤撬?，避免或減少靜脈含糖液體的輸注和胰島素的使用，這在圍術(shù)期患者血糖管理方面具有明顯優(yōu)勢[8]。

圍術(shù)期應(yīng)激反應(yīng)可能導(dǎo)致患者血糖升高，尤其對于糖尿病患者，可導(dǎo)致血糖顯著升高。血糖升高進(jìn)一步增加圍術(shù)期感染性并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，甚至導(dǎo)致器官功能衰竭。研究表明，相較于全身麻醉，復(fù)合或單獨(dú)外周神經(jīng)阻滯麻醉的圍術(shù)期血糖控制更為理想[9]。與全身麻醉相比，外周神經(jīng)阻滯麻醉的圍術(shù)期呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)更小、康復(fù)速度更快；與單純椎管內(nèi)麻醉相比，復(fù)合或單獨(dú)外周神經(jīng)阻滯麻醉的循環(huán)系統(tǒng)穩(wěn)定性更好[10- 11]。因此，目前認(rèn)為外周神經(jīng)阻滯麻醉是糖尿病患者四肢手術(shù)的首選麻醉方式。

此外，外周神經(jīng)阻滯麻醉可降低患者的圍術(shù)期疼痛，提高其生活水平和心理狀態(tài)，加快胃腸道功能恢復(fù)，促進(jìn)其早期下床活動，減少住院時(shí)間和并發(fā)癥[12- 13]。由于其可提供良好的圍術(shù)期鎮(zhèn)痛，已成為加速康復(fù)外科(enhanced recovery after surgery，ERAS)的重要組成部分。

2 外周神經(jīng)阻滯麻醉在DPN患者中的實(shí)施

2.1 神經(jīng)電刺激與定位

神經(jīng)刺激器定位廣泛應(yīng)用于外周神經(jīng)阻滯麻醉的神經(jīng)定位，其基本原理為當(dāng)針尖接近神經(jīng)時(shí)給予電刺激，剛好可引出運(yùn)動反應(yīng)的最低電流強(qiáng)度，與針尖和神經(jīng)的距離呈正相關(guān)，進(jìn)而輔助判斷針尖位置。通常認(rèn)為，刺激強(qiáng)度在0.3～0.5 mA時(shí)，針尖位于神經(jīng)外膜附近，提示定位準(zhǔn)確。但是，隨著可視化技術(shù)的發(fā)展，神經(jīng)刺激器定位的安全性和可靠性受到質(zhì)疑，尤其對于存在神經(jīng)肌肉疾病(包括DPN)的患者，由于該類患者神經(jīng)傳導(dǎo)和肌肉功能本身存在異常，其刺激閾值可能較正常人群顯著升高。動物實(shí)驗(yàn)證實(shí)，2型糖尿病大鼠存在坐骨神經(jīng)的運(yùn)動及感覺神經(jīng)傳導(dǎo)速度減慢[14]。臨床研究證實(shí)，糖尿病患者的坐骨神經(jīng)刺激閾值為(1.0±0.7)mA，顯著高于對照組；而DPN患者的刺激閾值為(1.2±0.7)mA[15]，升高更為顯著。腓總神經(jīng)和脛神經(jīng)的刺激閾值更是高達(dá)1.3 mA和1.6 mA[16]，且存在較大的個體差異。因此，對于DPN患者，按照常規(guī)操作方法從1 mA開始逐漸減小電流尋找運(yùn)動反應(yīng)，并以0.3～0.5 mA的刺激閾值作為正確定位的指征是不合理的。在不使用超聲引導(dǎo)的情況下進(jìn)行外周神經(jīng)阻滯麻醉，可能面臨更高的神經(jīng)內(nèi)注射風(fēng)險(xiǎn)[16]。因此，推薦聯(lián)合或單獨(dú)使用超聲引導(dǎo)進(jìn)行DPN患者的外周神經(jīng)阻滯麻醉。

2.2 神經(jīng)敏感性

研究證實(shí)，DPN患者對局麻藥更為敏感，阻滯成功率更高[17]、起效更快[18]、維持時(shí)間更長[19]。Gebhard等[17]對1858例鎖骨上臂叢神經(jīng)阻滯麻醉的成功率進(jìn)行分析，證實(shí)糖尿病患者行鎖骨上神經(jīng)阻滯麻醉時(shí)，神經(jīng)阻滯麻醉成功率顯著高于健康對照人群，可能原因?yàn)殒i骨上臂叢神經(jīng)對局麻藥的敏感性增高、未知的神經(jīng)內(nèi)注射和基礎(chǔ)神經(jīng)病變可導(dǎo)致神經(jīng)功能不全。Baeriswyl等[18]研究發(fā)現(xiàn)，DPN患者行坐骨神經(jīng)阻滯麻醉的起效時(shí)間比正常人群縮短59%，術(shù)后第1天疼痛評分顯著低于正常人群。采用2% 利多卡因10 mL和0.5%的布比卡因20 mL行腋路臂叢神經(jīng)阻滯麻醉時(shí)，DPN患者的感覺阻滯時(shí)間(773.5 min比375 min)和運(yùn)動阻滯時(shí)間(523 min比300 min)顯著延長[19]。DPN患者表現(xiàn)出對局麻藥的敏感性增加，提示臨床實(shí)踐中應(yīng)適當(dāng)調(diào)整局麻藥的濃度和劑量[18]，避免更高的并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)。

Ten Hoope等[20]在動物實(shí)驗(yàn)中探索了上述局麻藥敏感性增加的藥理學(xué)機(jī)制，認(rèn)為與病變神經(jīng)的鈉離子通道功能改變和神經(jīng)周圍微循環(huán)障礙導(dǎo)致的藥物代謝減慢有關(guān)。既往研究證實(shí)，神經(jīng)阻滯時(shí)間的延長與糖化血紅蛋白(glycosylated hemoglobin，HbA1c)升高相關(guān)，而與短時(shí)的高血糖狀態(tài)無關(guān)[21]。因此，對于擇期手術(shù)的糖尿病患者，建議積極控制血糖、HbA1c，從而避免或降低術(shù)后延遲康復(fù)。

2.3 佐劑的應(yīng)用

局麻藥佐劑廣泛應(yīng)用于臨床，其主要目的是加快阻滯速度、延長鎮(zhèn)痛時(shí)間和增強(qiáng)鎮(zhèn)痛效果。目前，臨床上最常用的局麻藥佐劑是腎上腺素、右美托咪定和地塞米松。在DPN患者中，不同佐劑的應(yīng)用可能帶來不同的獲益和風(fēng)險(xiǎn)。

右美托咪定作為近年來新興的局麻藥佐劑，受到研究者的重視。右美托咪定通過α2激動效應(yīng)抑制慢性疼痛反應(yīng)。同時(shí)，創(chuàng)傷部位的巨噬細(xì)胞表達(dá)α2受體，其激動劑與該受體作用可平衡促炎因子和抗炎因子，抑制炎癥反應(yīng)[22]。這一理論似乎支持α2受體激動劑對受損神經(jīng)的保護(hù)作用。與此相反，最近的一項(xiàng)動物實(shí)驗(yàn)研究顯示，大劑量(20 μg/kg)右美托咪定可加重糖尿病大鼠羅哌卡因的相關(guān)神經(jīng)損傷，表現(xiàn)為神經(jīng)阻滯后7 d運(yùn)動神經(jīng)傳導(dǎo)速度下降、炎癥因子水平升高以及組織學(xué)改變，而在健康大鼠中則并不表現(xiàn)出類似的神經(jīng)毒性[23]。值得注意的是，在此項(xiàng)研究中，右美托咪定并未表現(xiàn)出神經(jīng)毒性，羅哌卡因僅表現(xiàn)出輕微的神經(jīng)毒性，而二者聯(lián)合應(yīng)用時(shí)毒性顯著升高。合理的解釋認(rèn)為，右美托咪定引起神經(jīng)周圍血管收縮，減緩了羅哌卡因的代謝，導(dǎo)致神經(jīng)內(nèi)羅哌卡因濃度顯著升高和毒性增加。需注意的是，右美托咪定用于外周神經(jīng)阻滯麻醉的推薦劑量為1 μg/kg，遠(yuǎn)低于動物實(shí)驗(yàn)的劑量。臨床劑量的右美托咪定是否可安全應(yīng)用于DPN患者，仍需更多研究證據(jù)支持。

腎上腺素和地塞米松作為局麻藥佐劑的應(yīng)用歷史久遠(yuǎn)。腎上腺素通過收縮血管，減慢藥物代謝，達(dá)到延長阻滯時(shí)間的目的。對于糖尿病患者脆弱的微循環(huán)系統(tǒng)和受損的神經(jīng)，腎上腺素可能加重神經(jīng)缺血，而地塞米松則可通過抑制c纖維傳導(dǎo)，起到鎮(zhèn)痛作用。然而，地塞米松用于周圍神經(jīng)的安全性研究十分有限，仍需更多體外和動物實(shí)驗(yàn)研究支持。

總之，將臨床上常用的局麻藥佐劑應(yīng)用于DPN患者，應(yīng)首先權(quán)衡其利弊。根據(jù)現(xiàn)有研究和臨床證據(jù)，如確實(shí)需要佐劑增強(qiáng)麻醉效果，可考慮應(yīng)用小劑量右美托咪定或地塞米松。

3 外周神經(jīng)阻滯麻醉相關(guān)并發(fā)癥

3.1 神經(jīng)毒性

局麻藥在實(shí)現(xiàn)可逆性外周神經(jīng)阻滯麻醉的同時(shí)，可能對組織產(chǎn)生毒性，并導(dǎo)致外周神經(jīng)損傷，表現(xiàn)為持續(xù)性或階段性的神經(jīng)功能異常。這種神經(jīng)毒性為劑量依賴型，且與局麻藥的種類密切相關(guān)[24]。臨床上，局麻藥用于外周神經(jīng)阻滯麻醉時(shí)的神經(jīng)損傷發(fā)生率較低，術(shù)后2周出現(xiàn)神經(jīng)癥狀的患者不足3%，且術(shù)后4周時(shí)神經(jīng)癥狀的發(fā)生率僅為0.4%。大多數(shù)患者表現(xiàn)為一過性的感覺異常，永久性神經(jīng)損傷極為罕見。在DPN患者中，由于其外周神經(jīng)的慢性缺血缺氧性改變和氧化應(yīng)激反應(yīng)的過度激活[25]，局麻藥的神經(jīng)毒性可能導(dǎo)致更為嚴(yán)重的臨床后果。在動物實(shí)驗(yàn)中，皮下注射氯化二苯碘銨可通過抑制氧化應(yīng)激反應(yīng)，減輕布比卡因相關(guān)的神經(jīng)功能減退[26]。臨床上，是否應(yīng)降低局麻藥濃度以降低其神經(jīng)毒性并改善患者預(yù)后，尚待更多研究證實(shí)。

3.2 感染

單次外周神經(jīng)阻滯麻醉的感染風(fēng)險(xiǎn)非常低，而神經(jīng)周圍置管的感染風(fēng)險(xiǎn)受到廣泛重視。神經(jīng)周圍置管的感染風(fēng)險(xiǎn)隨留置時(shí)間的延長而增加。研究人員對神經(jīng)周圍置管相關(guān)感染進(jìn)行了分析，發(fā)現(xiàn)導(dǎo)管留置時(shí)間超過48 h、缺乏抗生素保護(hù)、糖尿病相關(guān)免疫功能不全和術(shù)后高血糖是導(dǎo)管周圍感染的危險(xiǎn)因素[27- 28]。Aveline等[29]針對747例超聲引導(dǎo)下外周神經(jīng)置管患者的前瞻性研究發(fā)現(xiàn)，細(xì)菌定植率和導(dǎo)管感染率分別為10%和0.13%，但細(xì)菌定植與糖尿病存在明確的相關(guān)性(OR=2.3)。因此，應(yīng)強(qiáng)化糖尿病患者圍術(shù)期血糖管理。如需神經(jīng)周圍留置導(dǎo)管，應(yīng)嚴(yán)格無菌操作，并加強(qiáng)導(dǎo)管護(hù)理，必要時(shí)預(yù)防性給予抗生素。

3.3 護(hù)理相關(guān)并發(fā)癥

外周神經(jīng)阻滯麻醉相對安全，但術(shù)后患者神經(jīng)功能恢復(fù)期的護(hù)理非常重要。由于患肢感覺減退，可導(dǎo)致肢體的長期受壓及出現(xiàn)燒傷、燙傷等；由于患肢肌力下降，可能導(dǎo)致跌倒[30]。因此，應(yīng)加強(qiáng)圍術(shù)期DPN患者的護(hù)理，避免次生傷害的發(fā)生。

4 小結(jié)

外周神經(jīng)阻滯麻醉在DPN患者中的應(yīng)用價(jià)值和安全性逐漸受到重視。這一技術(shù)在給DPN患者帶來獲益的同時(shí)，也增加了額外風(fēng)險(xiǎn)。超聲引導(dǎo)技術(shù)的應(yīng)用、合理的局麻藥濃度和佐劑的選擇可使外周神經(jīng)阻滯麻醉相關(guān)神經(jīng)損傷得到有效控制。隨著研究的不斷深入，將獲得更多循證醫(yī)學(xué)證據(jù)支持，使這一技術(shù)在DPN患者中的合理應(yīng)用充滿希望。

利益沖突：作者聲明不存在利益沖突