腹腔鏡手術(shù)聯(lián)合促性腺激素釋放激素激動(dòng)劑治療子宮內(nèi)膜異位癥合并不孕的效果

高尚 邱詩(shī)賢 崔睿

不孕患者出現(xiàn)子宮內(nèi)膜異位癥（EMT）概率較高，而EMT可導(dǎo)致盆腔結(jié)構(gòu)異常，常出現(xiàn)繼發(fā)性痛經(jīng)造成患者極大的心理壓力[1]。臨床上常在腹腔鏡手術(shù)后給予避孕藥治療，可有效消除內(nèi)膜異位癥結(jié)節(jié)，同時(shí)改善激素水平，但由于短效避孕藥有抑制卵巢排卵的作用，長(zhǎng)期使用改善激素水平效果較差[2]，因此探尋合適的治療藥物尤為重要。促性腺激素釋放激素激動(dòng)劑（GnRH-a）可刺激腦垂體分泌黃體生成素及卵泡雌激素，進(jìn)而調(diào)節(jié)內(nèi)分泌[3]，若將此藥物用于本研究疾病中或許能改善避孕藥不足之處，基于此，本研究將腹腔鏡手術(shù)聯(lián)合GnRH-a對(duì)EMT合并不孕患者激素水平的影響，結(jié)果如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究選取南方醫(yī)科大學(xué)附屬深圳婦幼保健院2019年8月-2020年3月104例EMT合并不孕患者，納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）符合文獻(xiàn)[4]《中國(guó)實(shí)用婦科與產(chǎn)科雜志》指南中EMT診斷標(biāo)準(zhǔn)；（2）經(jīng)檢查診斷為不孕癥；（3）無(wú)子宮內(nèi)膜病變。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）生殖器畸形；（2）有心臟病、高血壓等疾?。唬?）曾做盆腔手術(shù)；（4）失訪。將患者按照隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組（n=52）和觀察組（n=52）。對(duì)照組年齡21～38歲，平均（28.74±5.33）歲；不孕病史1～6年，平均（3.20±0.15）年；不規(guī)則腹痛19例，性交痛17例，月經(jīng)紊亂16例；疾病類型：卵巢型27例，腹膜型11例，混合型14例。觀察組年齡21～38歲，平均（29.27±6.07）歲；不孕病史1～6年，平均（3.04±0.23）年；不規(guī)則腹痛17例，性交痛18例，月經(jīng)紊亂17例；疾病類型：卵巢型25例，腹膜型12例，混合型15例。兩組患者上述資料對(duì)比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），有可比性。研究經(jīng)患者、家屬同意，且經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 方法

兩組均于月經(jīng)干凈后3～7 d行腹腔鏡手術(shù)，手術(shù)步驟如下：對(duì)患者行氣管插管全麻后，取其于截石位，并予以常規(guī)消毒、鋪巾。于患者臍部下緣橫向行一小切口，而后沿切口置入氣腹針并將CO2氣體沖入其中，以使腹壓保持在12～14 mmHg；待腹壓保持平穩(wěn)后，將氣腹針取出后，置入腹腔鏡，于此鏡下觀察患者子宮附件有無(wú)異常，之后于下腹左右側(cè)各行一小切口，分別將5、10 mm的套管置入切口。術(shù)中應(yīng)注意子宮、卵巢及輸卵管形態(tài)有無(wú)異常。對(duì)于盆腔粘連者，及時(shí)對(duì)其組織進(jìn)行分離；存在卵巢囊腫者，及時(shí)于鏡下使用吸引器將其巧克力樣黏稠膿液吸出；腹膜處存在異位病灶者，對(duì)其病灶進(jìn)行電凝切除。術(shù)后采用生理鹽水清洗腹腔，術(shù)畢退出腹腔鏡，進(jìn)行切口縫合。

對(duì)照組：術(shù)后給予避孕藥治療。在術(shù)后1周給予患者短效避孕藥去氧孕烯炔雌醇（廠家：N.V.Organon；批準(zhǔn)文號(hào)H20171176；規(guī)格：每片含去氧孕烯0.15 mg和炔雌醇30 μg，21片）口服治療，1次/d，1片/次，連續(xù)用藥3周，停藥1周為1個(gè)療程，連續(xù)治療6個(gè)療程，術(shù)后隨訪1年。

觀察組：術(shù)后給予GnRH-a治療，患者術(shù)后第1次生理期首日給予醋酸亮丙瑞林微球（廠家：上海麗珠；規(guī)格：3.75 mg；國(guó)藥準(zhǔn)字H20093852）皮下注射，每28天口服1次，為1個(gè)療程，3.75 mg/次，連續(xù)治療6個(gè)療程，術(shù)后隨訪1年。

1.3 觀察指標(biāo)及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

觀察兩組臨床療效、激素水平、妊娠結(jié)局與疼痛情況及藥物不良反應(yīng)。（1）臨床療效：治療后，根據(jù)癥狀體征及影像學(xué)檢查評(píng)價(jià)為顯效（體征與癥狀完全消失，影像學(xué)檢查恢復(fù)正常）、有效（體征及癥狀有所改善，影像學(xué)檢查顯著改善）、無(wú)效（體征、癥狀及影響學(xué)檢查均無(wú)改善）[5]?？傆行?（顯效+有效）/總例數(shù)×100%。（2）激素水平：術(shù)前及術(shù)后半年，采取患者靜脈血液，采用放射免疫法測(cè)定患者雌二醇（E2）、黃體生成素（LH）、卵泡雌激素（FSH）水平及竇卵泡數(shù)目（AFC）。（3）妊娠結(jié)局：隨訪結(jié)束后，詢問(wèn)記錄患者妊娠情況及疾病復(fù)發(fā)狀況，復(fù)發(fā)診斷標(biāo)準(zhǔn)：①術(shù)后癥狀有所緩解，但3個(gè)月后月經(jīng)期間原發(fā)部位再次出現(xiàn)腹部劇烈疼痛癥狀；②術(shù)后盆腔陽(yáng)性體征消失，再次出現(xiàn)或加重至術(shù)前程度；③術(shù)后B超復(fù)查發(fā)現(xiàn)新的子宮內(nèi)膜異位病灶及輸卵管粘連；④再次手術(shù)證實(shí)出現(xiàn)新發(fā)病灶；符合上述標(biāo)準(zhǔn)中的任意一條，即可視為復(fù)發(fā)[6]。（4）藥物不良反應(yīng)：治療后，觀察并記錄患者出現(xiàn)陰道不適、嘔吐、頭痛、潮熱及皮膚瘙癢等藥物不良反應(yīng)情況[7]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

本研究數(shù)據(jù)采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行分析和處理，計(jì)量資料以（±s）表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者臨床療效對(duì)比

觀察組總有效率為94.23%，高于對(duì)照組的80.77%（P＜0.05），見(jiàn)表1。

表1 兩組患者臨床療效對(duì)比[例（%）]

2.2 兩組患者激素水平對(duì)比

術(shù)后半年，兩組E2、LH、FSH水平及AFC數(shù)均降低，觀察組E2、LH及FSH值低于對(duì)照組，AFC數(shù)值高于對(duì)照組（P＜0.05），見(jiàn)表2。

表2 兩組患者激素水平對(duì)比（±s）

表2 兩組患者激素水平對(duì)比（±s）

*與本組術(shù)前比較，P＜0.05。

術(shù)前 術(shù)后半年 術(shù)前 術(shù)后半年 術(shù)前 術(shù)后半年 術(shù)前 術(shù)后半年觀察組（n=52） 199.93±14.23 96.60±8.74* 6.82±1.73 2.60±0.42* 5.11±0.41 2.40±0.31* 8.82±1.14 7.30±0.51*對(duì)照組（n=52） 198.88±15.03 152.15±9.32* 6.78±1.83 4.02±1.14* 5.09±0.61 3.92±0.53* 8.79±1.73 5.23±1.10*t值 0.366 -31.352 0.115 -8.428 0.196 -17.851 0.104 12.311 P 值 0.715 ＜0.001 0.909 ＜0.001 0.845 ＜0.001 0.917 ＜0.001組別 E2（pmol/L）LH（U/L）FSH（U/L）AFC（個(gè)）

2.3 兩組患者妊娠結(jié)局與疼痛情況對(duì)比

觀察組疾病復(fù)發(fā)率為3.85%，低于對(duì)照組的19.23%，1年妊娠率為75.00%，高于對(duì)照組的53.85%（P＜0.05），見(jiàn)表3。

表3 兩組患者妊娠結(jié)局與疼痛情況對(duì)比[例（%）]

2.4 兩組患者藥物不良反應(yīng)對(duì)比

觀察組不良反應(yīng)發(fā)生率為21.15%，高于對(duì)照組的 3.85%（P＜0.05），見(jiàn)表4。

表4 兩組患者藥物不良反應(yīng)對(duì)比[例（%）]

3 討論

EMT合并不孕患者常因激素水平紊亂而造成不規(guī)則腹痛，同時(shí)由于不孕為患者帶來(lái)嚴(yán)重的心理壓力，增加整個(gè)家庭不和諧狀況[8]。腹腔鏡手術(shù)是臨床上治療此疾病最常用的方案，目的是消除子宮內(nèi)膜異位結(jié)節(jié)，術(shù)后配合口服避孕藥，可起到改善激素水平的作用，但因短效避孕藥對(duì)中樞作用時(shí)間較短，術(shù)后疾病復(fù)發(fā)率較高[9]，為此尋求合適的術(shù)后藥物尤為重要。GnRH-a屬長(zhǎng)效激素藥物，作用于中樞神經(jīng)持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)，若將GnRH-a用于EMT合并不孕患者腹腔鏡術(shù)后或許會(huì)改善短效避孕藥不足之處。GnRH-a由下丘腦分泌，是神經(jīng)、免疫及內(nèi)分泌調(diào)節(jié)的重要信號(hào)分子，可作用于下丘腦-垂體-卵巢系統(tǒng)，有效促進(jìn)促性腺激素的正常釋放。

本研究中，觀察組總有效率（94.23%）高于對(duì)照組（80.77%）（P＜0.05），觀察組不良反應(yīng)發(fā)生率（21.15%）高于對(duì)照組（3.85%）（P＜0.05），說(shuō)明腹腔鏡術(shù)后聯(lián)合GnRH-a可有效提高EMT合并不孕癥臨床療效，但會(huì)增加藥物不良反應(yīng)?？赡苁且?yàn)镚nRH-a可屬長(zhǎng)效促使性腺激素釋放的激動(dòng)劑，術(shù)后服用可有效減少手術(shù)創(chuàng)面炎性滲出，同時(shí)能降低殘余病灶對(duì)卵巢的浸潤(rùn)作用，增加卵巢功能[10]，改善內(nèi)分泌作用，從而提高臨床療效。但此藥物對(duì)中樞功能抑制作用較強(qiáng)，對(duì)雌激素分泌有抑制作用，而雌激素水平降低可引起機(jī)體潮熱，陰道干燥等不良反應(yīng)，這與陳曼等[11]的研究結(jié)果一致（觀察組總有效率及不良反應(yīng)發(fā)生率分別為92.30%、21.15%，對(duì)照組分別為76.90%、5.77%）。

本研究中，兩組E2、LH、FSH水平及AFC數(shù)均降低，觀察組E2、LH及FSH值低于對(duì)照組，AFC數(shù)值高于對(duì)照組（P＜0.05），說(shuō)明腹腔鏡術(shù)后聯(lián)合GnRH-a可有效改善EMT合并不孕患者激素水平。可能是因?yàn)镚nRH-a主要作用于中樞神經(jīng)，且作用時(shí)間長(zhǎng)，因此相較于避孕藥，作用更持久，能有效降低激素水平以改善內(nèi)膜異位生長(zhǎng)情況。腹腔鏡手術(shù)會(huì)對(duì)卵巢造成一定機(jī)械性損傷，從而使卵巢功能受損，減少卵泡生成數(shù)量，而GnRH-a可顯著降低卵巢創(chuàng)口炎性滲出以達(dá)到改善卵泡減少情況[12]。

本研究中，觀察組疾病復(fù)發(fā)率（3.85%）低于對(duì)照組（19.23%），1年妊娠率（75.00%）高于對(duì)照組（53.85%）（P＜0.05），說(shuō)明腹腔鏡術(shù)后聯(lián)合GnRH-a可有效改善EMT合并不孕患者妊娠結(jié)局?？赡苁且?yàn)镚nRH-a可加速盆腔中異位內(nèi)膜病灶退化及萎縮，同時(shí)對(duì)改善孕激素及雌激素的作用更顯著，且能有效阻礙子宮內(nèi)膜異位病灶的生長(zhǎng)，因此可顯著改善術(shù)后疾病復(fù)發(fā)率，增加妊娠率[13-14]。

綜上所述，腹腔鏡術(shù)后聯(lián)合GnRH-a可顯著改善EMT合并不孕患者激素水平，提高臨床療效，從而改善妊娠結(jié)局，但藥物不良反應(yīng)發(fā)生率較高。