自體富血小板凝膠對難愈性創(chuàng)面患者的影響

李志恒

難愈性創(chuàng)面通常定義為在常規(guī)治療8周后，仍無法愈合或者愈合趨勢不明顯的創(chuàng)面。具有治療難度大、周期長、成本高等特點，目前已成為創(chuàng)面治療界的熱點領(lǐng)域[1]。導(dǎo)致難愈性創(chuàng)面的因素較多，通常與創(chuàng)面供應(yīng)血管的缺乏、炎癥反應(yīng)的刺激、周圍組織的萎縮、纖維細(xì)胞的增殖等密切相關(guān)[2]。以往皮瓣移植是治療的常規(guī)手段，但基于難愈性創(chuàng)面的特點，導(dǎo)致單純皮瓣移植難度大、風(fēng)險高、成活率低，直接影響病情預(yù)后，并明顯加重患者經(jīng)濟(jì)、心理負(fù)擔(dān)[3]。自體富血小板凝膠（PRP）是指將血液經(jīng)過離心后得到的含有大量血小板的血漿，該凝膠中富含數(shù)中生長因子，有利于骨、組織的修復(fù)、再生[4-5]。本研究選取122例難愈性創(chuàng)面患者作為研究對象，探討PRP對難愈性創(chuàng)面患者的臨床影響，現(xiàn)匯報如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019年9月-2020年12月重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院急救部收治的122例難愈性創(chuàng)面患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：明確診斷為難愈性創(chuàng)面，并符合相關(guān)分類、臨床評估，積極治療8周以上無愈合傾向或不愈合[6]；各臨床資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：在以往治療中使用過PRP；無法完成皮瓣移植手術(shù)；存在嚴(yán)重肝腎功能、心功能、凝血功能紊亂；合并嚴(yán)重感染，對移植后恢復(fù)影響嚴(yán)重；合并惡性腫瘤等疾病，存在自身免疫缺陷，或?qū)ψ陨砻庖哂绊憞?yán)重。隨機(jī)數(shù)字表法分為對照組（n=61）和研究組（n=61）。對照組男35例，女26例；年齡17～72歲，平均（48.98±4.81）歲；病程 8～21 周，平均（10.34±1.67）周；其中創(chuàng)傷后創(chuàng)面32例，糖尿病后創(chuàng)面21例，其他8例。研究組男39例，女22例；年齡20～74歲，平均（50.13±4.65）歲；病程9～19周，平均（11.01±1.56）周；其中創(chuàng)傷后創(chuàng)面29例，糖尿病后創(chuàng)面23例，其他9例。兩組患者一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），有可比性。本研究經(jīng)患者和家屬的知情同意，且獲得醫(yī)院理論委員會批準(zhǔn)。

1.2 方法

對照組采用單純皮瓣移植。選取股前外側(cè)皮瓣進(jìn)行移植，首先在彩色多普勒超聲檢查下找到第一肌皮動脈傳出皮膚的地方（該動脈起源于旋股外側(cè)動脈），并以髂髕線為中心線，分離合適的皮瓣。在皮瓣的內(nèi)側(cè)邊緣依次切開，直至深筋膜，再在股直肌、股外側(cè)肌的間隙處分離皮瓣。采用絡(luò)合碘徹底消毒創(chuàng)面、周圍皮膚，雙氧水、生理鹽水交替沖洗創(chuàng)面，完成后將創(chuàng)面周圍壞死組織、滲出物徹底清除。將皮瓣設(shè)計為分葉型股前外側(cè)穿支皮瓣，移植至創(chuàng)面，縫合包扎處理。

研究組實施PRP聯(lián)合皮瓣移植。PRP凝膠制備方法，抽取患者2 ml外周靜脈血，采用抗凝劑抗凝，離心8 min，離心后分為上層（血漿上清液層）、中層[血小板源生長因子層（PDGF層）]、下層（紅細(xì)胞層），接著分離出PDGF層，收集富血小板血漿，將10%的氯化鈣加入，從而生成富血小板血漿凝膠。采用與對照組同樣的方法處理創(chuàng)面，創(chuàng)面處理完成后選取PRP凝膠進(jìn)行外敷，每3天更換一次PRP凝膠，在凝膠上面覆蓋無菌紗布，紗布敷料每天更換一次。待患者創(chuàng)面邊緣組織生長穩(wěn)定，再進(jìn)行皮瓣移植，皮瓣移植方法同對照組。

1.3 觀察指標(biāo)及評價標(biāo)準(zhǔn)

（1）治療有效率：療效判斷標(biāo)準(zhǔn)，創(chuàng)面愈合超過80%，即治愈；創(chuàng)面愈合60%～79%，邊緣可見肉芽長出，但可見少量滲液，即好轉(zhuǎn)；創(chuàng)面愈合低于60%，或較治療前無愈合，甚至惡化，即無效。治療有效率=（總例數(shù)-無效）/總例數(shù)×100%。（2）炎性因子及生長因子：選取兩組患者治療前后創(chuàng)面肉芽組織，采用ELISA法檢測并記錄組織內(nèi)炎性因子[γ-干擾素（INF-γ）、白細(xì)胞介素-6（IL-6）、C反應(yīng)蛋白（CRP）]水平，以及生長因子[血管內(nèi)皮生長因子（VEGF）、結(jié)締組織生長因子（CTGF）、轉(zhuǎn)化因子-β1（TGF-β1）]水平。（3）并發(fā)癥：記錄兩組治療期間出現(xiàn)水腫、過敏、腔隙積液并發(fā)癥的發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理

2 結(jié)果

2.1 兩組治療有效率比較

研究組治療有效率高于對照組（P＜0.05），見表1。

表1 兩組治療有效率比較[例（%）]

2.2 兩組炎性因子比較

治療前，兩組INF-γ、IL-6、CRP水平比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；治療后，兩組INF-γ、IL-6、CRP水平均較治療前下降，且研究組INF-γ、IL-6、CRP水平均低于對照組（P＜0.05），見表2。

表2 兩組炎性因子比較（±s）

表2 兩組炎性因子比較（±s）

*與本組治療前比較，P＜0.05；#與對照組治療后比較，P＜0.05。

組別 時間 INF-γ（pg/ml） IL-6（ng/ml） CRP（mg/L）對照組（n=61） 治療前 9.69±0.99 46.67±4.65 26.78±1.59治療后 4.69±0.55* 32.63±3.70* 17.02±1.88*研究組（n=61） 治療前 9.73±1.02 47.04±4.59 26.58±1.63治療后 2.52±0.31*# 21.74±2.81*# 9.54±1.07*#

2.3 兩組生長因子比較

治療前，兩組VEGF、CTGF、TGF-β1水平比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；治療后，兩組VEGF、CTGF、TGF-β1水平均較治療前上升，且研究組VEGF、CTGF、TGF-β1水平高于對照組（P＜0.05），見表3。

表3 兩組生長因子比較[ng/L，（±s）]

表3 兩組生長因子比較[ng/L，（±s）]

*與本組治療前比較，P＜0.05；#與對照組治療后比較，P＜0.05。

組別 時間 VEGF CTGF TGF-β1對照組（n=61） 治療前 3.69±0.49 0.27±0.03 3.78±0.39治療后 31.69±3.55* 1.33±0.21* 25.02±3.88*研究組（n=61） 治療前 3.73±0.52 0.29±0.04 3.74±0.41治療后 40.52±4.31*# 2.74±0.31*# 31.54±4.07*#

2.4 兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較

研究組并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組（P＜0.05），見表4。

表4 兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較[例（%）]

3 討論

難愈性創(chuàng)面整個愈合過程復(fù)雜多變，涉及組織修復(fù)、再生的病理生理過程，并且影響因素多，通常需系統(tǒng)、全面的治療才可能愈合[7-8]。臨床上針對難愈性創(chuàng)面的首選治療方式為創(chuàng)面清創(chuàng)后的皮肌瓣移植手術(shù)，且成功率高[9]。但皮瓣移植仍存在一定局限性，對于病情危重者，創(chuàng)面大、裸露多、感染嚴(yán)重者，則極大地降低了手術(shù)成功率。另外，皮瓣移植術(shù)后仍需長時間換藥、自身組織修復(fù)等，仍給患者帶來極大的負(fù)擔(dān)?；诖薖RP凝膠誕生，PRP凝膠不僅含有大量的組織生長因子，而且用于自身創(chuàng)面的修復(fù)不產(chǎn)生排斥反應(yīng)，現(xiàn)已作為手術(shù)前的用藥，為手術(shù)提供良好的環(huán)境[10]。

研究組患者治療有效率高于對照組，治療后，研究組患者創(chuàng)面肉芽組織VEGF、CTGF、TGF-β1水平均高于對照組（P＜0.05），說明在皮瓣移植術(shù)前，對創(chuàng)面進(jìn)行徹底清創(chuàng)后，先予以PRP凝膠外敷，可提高創(chuàng)面肉芽組織生長因子水平，待創(chuàng)面組織生長穩(wěn)定后再實施皮瓣移植，可顯著提高療效。PRP凝膠是由血液離心后得到的富含大量血小板、生長因子的血制品，創(chuàng)面徹底清創(chuàng)后外敷PRP凝膠，不僅不產(chǎn)生排斥反應(yīng)，還能快速刺激創(chuàng)面組織生長因子的釋放，提高局部組織生長因子水平。創(chuàng)面肉芽組織中生長因子VEGF地升高，促進(jìn)局部血管增生，大量新生血管的形成，改善創(chuàng)面的微環(huán)境，有利于細(xì)胞分化、增殖，從而改善細(xì)胞分子間的相互作用，促進(jìn)組織修復(fù)、再生；TEGF、TGF-β1水平的升高，可使創(chuàng)面內(nèi)皮細(xì)胞聚集，刺激肉芽的生長，促進(jìn)創(chuàng)面修復(fù)。另外，PRP凝膠中血小板濃度極高，而激活的血小板趨化作用增強(qiáng)，導(dǎo)致單核、中性粒細(xì)胞釋放大量的活性氧代謝產(chǎn)物，起到抗感染的作用；血小板對血小板殺菌肽的釋放具有誘導(dǎo)作用，從而更好地防御微生物的侵入，為皮瓣成活的環(huán)境進(jìn)行優(yōu)化[11]。故而，極大地提高治療效果。

研究組治療后創(chuàng)面肉芽組織INF-γ、IL-6、CRP水平均低于對照組（P＜0.05），分析原因：PRP中富含單核細(xì)胞、中性粒細(xì)胞、血小板殺菌肽，而單核、中性粒細(xì)胞可促進(jìn)活性氧代謝產(chǎn)物大量釋放，可有效抗感染；另外高水平的血小板殺菌肽可調(diào)節(jié)機(jī)體免疫功能，起到免疫防御作用，可有效抗炎。故而PRP可降低患者局部炎癥因子水平，減輕炎癥反應(yīng)。國內(nèi)高文華等[12]采用PRP輔助皮瓣移植術(shù)可降低炎癥反應(yīng)。研究組患者并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組（P＜0.05），說明在皮瓣移植術(shù)輔助PRP可降低并發(fā)癥的發(fā)生，更安全可靠。

綜上所述，針對難愈性創(chuàng)面患者，在皮瓣移植前予以自體富血小板凝膠外敷可減輕局部炎癥反應(yīng)，促進(jìn)創(chuàng)面生長，提高療效，減少并發(fā)癥的發(fā)生。