腹腔鏡下小切口手術(shù)治療胃十二指腸潰瘍穿孔的效果及并發(fā)癥發(fā)生率研究

賴小易 鄔利鋒 張杰

胃十二指腸潰瘍穿孔作為一種多發(fā)性急腹癥，胃部潰瘍發(fā)生部位多見(jiàn)于胃小彎處，十二指腸潰瘍則多發(fā)于十二指腸球部前壁。通常發(fā)病快且進(jìn)展迅速，患者會(huì)發(fā)生強(qiáng)烈疼痛，不單腹部疼痛，還會(huì)放射至肩膀等位置，呈刀割式，患者表現(xiàn)為發(fā)冷汗、面色蒼白、肢體發(fā)冷等癥狀，如不及時(shí)治療可能由于多項(xiàng)并發(fā)癥導(dǎo)致合并感染，甚至引發(fā)休克及死亡等嚴(yán)重后果[1-3]。當(dāng)前主要治療方式為手術(shù)，通過(guò)清除膿腫及異物然后進(jìn)行穿孔縫合。開(kāi)腹手術(shù)較為常見(jiàn)，但隨著微創(chuàng)技術(shù)的不斷發(fā)展，腹腔鏡下小切口手術(shù)治療日漸成熟[4-5]。本研究選擇河源市人民醫(yī)院2019年1月-2020年12月收治的128例進(jìn)行胃十二指腸潰瘍穿孔治療的患者為研究對(duì)象，對(duì)比分析了腹腔鏡下小切口手術(shù)與常規(guī)開(kāi)腹手術(shù)治療的差異，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性選取河源市人民醫(yī)院2019年1月-2020年12月收治的128例治療胃十二指腸潰瘍穿孔的患者為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：飽食或夜間空腹時(shí)突發(fā)穿孔，上腹部驟起刀割樣的劇痛，經(jīng)病理學(xué)等診斷確診為胃十二指腸潰瘍穿孔[6]。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）存在其他誘發(fā)胃穿孔的嚴(yán)重疾病，如胃癌等；（2）伴有惡性出血、凝血功能障礙等疾病；（3）伴有精神或者語(yǔ)言障礙，無(wú)法有效進(jìn)行病情溝通。按照手術(shù)方式的不同分為觀察組和對(duì)照組，81例行腹腔鏡手術(shù)治療的患者為觀察組，47例行常規(guī)手術(shù)治療的患者為對(duì)照組。觀察組，男60例，女21例，年齡14～91歲，平均（61.45±4.25）歲；腔鏡下十二指腸潰瘍穿孔修補(bǔ)術(shù)67例，腹腔鏡下胃潰瘍穿孔修補(bǔ)術(shù)14例。對(duì)照組，男40例，女7例；年齡16～93歲，平均（61.28±4.53）歲；十二指腸潰瘍穿孔修補(bǔ)術(shù)23例，胃潰瘍穿孔修補(bǔ)術(shù)24例。兩組性別、年齡、手術(shù)類型等一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

所有患者入院后均進(jìn)行全面的檢查并建立詳細(xì)的跟蹤檔案，為后續(xù)的治療跟蹤奠定基礎(chǔ)。

1.2.1 對(duì)照組 采取傳統(tǒng)開(kāi)腹治療。做好入院前檢查及各項(xiàng)準(zhǔn)備后，于腹部正中做一長(zhǎng)約10 cm的切口，進(jìn)行仔細(xì)的探查后確定穿孔位置，清理食物殘?jiān)笫褂?號(hào)絲線縫補(bǔ)穿孔并打結(jié)固定，上提大網(wǎng)膜并固定于修補(bǔ)處，術(shù)后做好清潔，防止發(fā)生感染，注意各項(xiàng)體征監(jiān)測(cè)并記錄。

1.2.2 觀察組 進(jìn)行腹腔鏡下小切口手術(shù)治療。術(shù)前準(zhǔn)備同對(duì)照組?；颊哌M(jìn)行全麻處理后頭高腳低位，于患者臍上緣做一長(zhǎng)約10 mm的弧形觀察孔，建立氣腹并控制壓力在10～13 mmHg，待壓力平穩(wěn)后取出氣腹針，插入腹腔鏡，于左鎖骨中線處肋緣下3 cm做一10 mm孔，分別在右鎖骨中線肋緣下3 cm及8 cm處做5 mm孔，插入相應(yīng)的套管，吸凈腹腔內(nèi)異物后取樣活檢，使用3-0可吸收線縫補(bǔ)穿孔并打結(jié)固定，上提大網(wǎng)膜并固定于修補(bǔ)處，術(shù)后使用生理鹽水徹底沖洗患者的腹腔，文氏孔及盆腔放置引流管在右側(cè)操作孔引出后進(jìn)行縫合，靜脈滴注抗生素進(jìn)行感染預(yù)防，實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)患者的各項(xiàng)體征變化情況。

1.3 觀察指標(biāo)

（1）手術(shù)指標(biāo)：術(shù)中出血量、切口長(zhǎng)度及住院時(shí)間；（2）胃腸道功能恢復(fù)情況：肛門(mén)初次排氣時(shí)間、胃腸減壓時(shí)間；（3）術(shù)后切口感染、粘連性腸梗阻、腹腔膿腫、胃十二指腸瘺等并發(fā)癥的發(fā)生率。發(fā)生率=發(fā)生例數(shù)/總例數(shù)×100%。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

應(yīng)用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料以（±s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，以P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組手術(shù)指標(biāo)比較

觀察組術(shù)中出血量顯著少于對(duì)照組，切口長(zhǎng)度及住院時(shí)間均顯著短于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表1。

表1 兩組手術(shù)指標(biāo)比較（±s）

表1 兩組手術(shù)指標(biāo)比較（±s）

組別 術(shù)中出血量（ml）切口長(zhǎng)度（cm）住院時(shí)間（d）觀察組（n=81） 6.79±1.82 4.27±1.03 10.37±1.87對(duì)照組（n=47） 23.65±3.27 10.82±2.21 14.05±2.08 χ2值 37.516 22.791 10.296 P值 0.000 0.000 0.000

2.2 兩組胃腸道功能恢復(fù)情況比較

觀察組肛門(mén)首次排氣時(shí)間、胃腸減壓時(shí)間優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表2。

表2 兩組胃腸道功能恢復(fù)情況比較[d，（±s）]

表2 兩組胃腸道功能恢復(fù)情況比較[d，（±s）]

組別 肛門(mén)首次排氣時(shí)間 胃腸減壓時(shí)間觀察組（n=81） 2.81±0.54 4.35±0.71對(duì)照組（n=47） 3.40±0.63 4.71±0.97 χ2值 5.601 2.411 P值 0.000 0.017

2.3 兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較

觀察組并發(fā)癥發(fā)生率為1.23%，低于對(duì)照組的12.77%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表3。

表3 兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較[例（%）]

3 討論

胃十二指腸潰瘍急性穿孔是較為嚴(yán)重的潰瘍并發(fā)癥之一，其發(fā)病率通常在2%～10%[7-8]。此癥發(fā)生后會(huì)引起彌漫性腹膜炎等急重癥，且具有發(fā)病急、病情重、復(fù)發(fā)率高等特點(diǎn)，不及時(shí)治療會(huì)危及患者的生命安全。其病理變化主要為黏膜缺損，會(huì)出現(xiàn)大量的炎癥細(xì)胞浸潤(rùn)，加上患者本身機(jī)體狀態(tài)、飲食等各方面的影響會(huì)發(fā)生急性穿孔[9-10]。通常認(rèn)為過(guò)量胃酸的分泌是導(dǎo)致潰瘍發(fā)生的直接原因，且如果感染幽門(mén)螺桿菌會(huì)導(dǎo)致潰瘍反復(fù)。因此手術(shù)清創(chuàng)，將病灶切除是較為直接的方式，無(wú)論哪種手術(shù)方式，預(yù)后及并發(fā)癥是進(jìn)行手術(shù)方法選擇的關(guān)鍵[11]。

常規(guī)的開(kāi)腹手術(shù)需要切開(kāi)腹部，其切口較大因此導(dǎo)致術(shù)中出血量較多，同時(shí)還需要在手術(shù)中牽拉腹腔內(nèi)器官以保證切除徹底，會(huì)一定程度上提升感染及腸部粘連的概率[12-14]。且患者創(chuàng)口恢復(fù)慢就會(huì)引起長(zhǎng)期疼痛，咳嗽排痰時(shí)也會(huì)引發(fā)疼痛，且患者排斥排痰可能導(dǎo)致感染發(fā)生率顯著增高。研究表明，患者容易出現(xiàn)感染后并發(fā)癥，如貧血、切口感染、發(fā)生膿腫等問(wèn)題，嚴(yán)重影響患者預(yù)后的生活質(zhì)量[15]。

隨著腹腔鏡器械的發(fā)展及腹腔鏡外科技術(shù)的日益成熟，尤其是小切口手術(shù)技術(shù)的不斷進(jìn)步，腹腔鏡下操作應(yīng)用日益廣泛[16]。腹腔鏡手術(shù)最明顯的優(yōu)勢(shì)是切口很小，從而有效改善了手術(shù)創(chuàng)傷，成功率不再與切口長(zhǎng)度存在直接關(guān)聯(lián)。同時(shí)手術(shù)過(guò)程更加快速，尤其是對(duì)于患者病灶位置較高，肋弓較窄及較為肥胖的患者具有更明顯的優(yōu)勢(shì)。在腹腔鏡狀態(tài)下醫(yī)師視野更加清晰，對(duì)于盆腔及腹腔的探查更為清晰，可以更好地完成膿腫等異物清除，做好穿孔縫合[17]。術(shù)中出血量小，對(duì)患者功能及抵抗力影響更小，從而降低了并發(fā)癥發(fā)生率。由于并發(fā)癥發(fā)生率的降低，患者恢復(fù)更快，療效更佳，從而形成了一個(gè)良性循環(huán)[18]。

分析本研究結(jié)果可知，比較觀察組及對(duì)照組患者的術(shù)中出血量、切口長(zhǎng)度及住院時(shí)間，觀察組各項(xiàng)結(jié)果均顯著優(yōu)于對(duì)照組（P＜0.05），說(shuō)明觀察組各項(xiàng)手術(shù)指征均比較良好，出血少，傷口小，因此其住院時(shí)間短。比較觀察組及對(duì)照組肛門(mén)首次排氣時(shí)間及胃腸減壓時(shí)間，觀察組均顯著優(yōu)于對(duì)照組（P＜0.05），說(shuō)明觀察組恢復(fù)更快。觀察組的并發(fā)癥發(fā)生率為1.23%，對(duì)照組為12.77%，相比對(duì)照組，觀察組并發(fā)癥發(fā)生率較低，并發(fā)癥發(fā)生率是患者恢復(fù)的客觀指標(biāo)，提示觀察組患者的恢復(fù)情況更佳，與住院時(shí)間等相關(guān)聯(lián)[19]。陳浩鑫等[20]對(duì)腹腔鏡與開(kāi)腹手術(shù)治療胃十二指腸潰瘍穿孔進(jìn)行了臨床研究發(fā)現(xiàn)，相比開(kāi)腹手術(shù)，腹腔鏡下手術(shù)患者并發(fā)癥發(fā)生率更低，手術(shù)及術(shù)后指征更加良好（P＜0.05），與本研究結(jié)果基本一致。

綜上所述，腹腔鏡下小切口手術(shù)治療胃十二指腸潰瘍穿孔不但可以有效提升臨床效果，降低并發(fā)癥發(fā)生率，此方法優(yōu)勢(shì)性較強(qiáng)，可大范圍推廣應(yīng)用。但在實(shí)際臨床應(yīng)用中也應(yīng)考慮患者的實(shí)際情況綜合性地選擇手術(shù)方式。