胡蜂蜇傷致急性腎損傷的危險(xiǎn)因素分析

劉振忠 徐偉*

胡蜂蜇傷是胡蜂的尾刺蜇傷人體皮膚后釋放毒素，毒液侵入人體引起的，其實(shí)質(zhì)為生物毒素中毒。胡蜂蜂毒成分復(fù)雜，可引起廣泛人體組織器官損傷，且蟄傷后起病急、病情進(jìn)展迅速、多為群蜂蜇傷，輕癥以局部皮膚紅腫熱痛、過(guò)敏反應(yīng)，嚴(yán)重者可出現(xiàn)急性呼吸衰竭、心肌損傷、急性溶血、凝血功能及急性肝腎功能損傷［1］，尤其是AKI 最為常見(jiàn)，發(fā)生率約為21%［2］，胡蜂蜇傷引起AKI 的死亡率約5%～50%［3］。這給家庭和社會(huì)帶來(lái)了沉重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，因此探討胡蜂蜇傷后發(fā)生AKI 的危險(xiǎn)因素具有重要的臨床價(jià)值。本研究擬通過(guò)回顧性分析近4 年本院收治住院胡蜂蟄傷患者資料，探討胡蜂蟄傷致AKI 的危險(xiǎn)因素，旨在為臨床更好救治胡蜂蟄傷及預(yù)防AKI 提供參考，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2018 年至2021 年杭州市中醫(yī)院急診收治的117 例胡蜂蜇傷住院患者，其中男性患者77例，女性患者40 例，將患者分為AKI 組和非AKI 組。AKI 組患者34 例（29%），非AKI 組患者83 例（71%）。（1）納入標(biāo)準(zhǔn)：①胡蜂蜇傷史明確；②相關(guān)臨床資料完整。（2）排除標(biāo)準(zhǔn)：①既往腎功能不全患者，存在心、肝、腦、肺部基礎(chǔ)疾病患者；②非胡蜂蜂種蜇傷患者；③臨床資料不全患者。AKI 判定標(biāo)準(zhǔn)：AKI 診斷標(biāo)準(zhǔn)參考KDIGO 指南［4］，根據(jù)蜂蟄傷后患者血肌酐和尿量變化及持續(xù)時(shí)間確定。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，所有患者簽署知情同意書(shū)。

1.2 研究方法 收集患者的一般資料及入院后第一個(gè)24 h 內(nèi)實(shí)驗(yàn)室檢驗(yàn)指標(biāo)。比較兩組患者的性別、年齡、蜇傷皮損數(shù)、就診時(shí)間、住院天數(shù)、入住監(jiān)護(hù)室、終末期腎病、過(guò)敏性休克、尿色、皮疹、氣急呼吸困難、惡心嘔吐、胸悶心悸、血液凈化治療、死亡等情況；比較兩組患者實(shí)驗(yàn)室檢驗(yàn)指標(biāo)。進(jìn)行多因素Logistic 回歸分析胡蜂蜇傷發(fā)生AKI 的危險(xiǎn)因素。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 27.0 統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)量資料符合正態(tài)分布以（±s）表示，采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；不符合正態(tài)分布以［M（P25，P75）］表示，組間比較采用秩和檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料以［n（%）］表示，采用卡方檢驗(yàn)；采用Logistic 回歸分析危險(xiǎn)因素。以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 共納入符合研究標(biāo)準(zhǔn)的胡蜂蜇傷患者117 例，其中男性77 例，女性40 例。其中＜60 歲（66 例）、≥60歲（51 例）。蜇傷皮損數(shù)≤10 患者40 例，蜇傷皮損數(shù)11～20 患者36 例，蜇傷皮損數(shù)21～30 患者17 例，蜇傷皮損數(shù)≥31 患者24 例。蜇傷至就診時(shí)間8（5，14.5）h，蜇傷皮損數(shù)14（8，26），住院天數(shù)5（4，7）d，ECMO 治療1 例，死亡4 例，死亡率3.4%。AKI 組患者34 例（29%），非AKI 組患者83 例（71%）。

2.2 兩組患者一般臨床資料對(duì)比 兩組患者的年齡，性別，就診時(shí)間，過(guò)敏性休克、皮疹、肉眼血尿發(fā)生率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；AKI 組患者蜇傷皮損數(shù)、住院天數(shù)高于非AKI 組，差異存在統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；醬油色尿、惡心嘔吐、氣急呼吸困難、胸悶心悸癥狀發(fā)生率高于非AKI 組，差異存在統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；AKI 組患者血液凈化治療率、ESRD 發(fā)生率、監(jiān)護(hù)室入住率，死亡率均高于非AKI 組，差異存在統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表1。

表1 AKI組和非AKI組患者一般臨床資料對(duì)比

2.3 兩組患者實(shí)驗(yàn)室檢驗(yàn)指標(biāo)對(duì)比 AKI 組患者白細(xì)胞計(jì)數(shù)、部分凝血活酶時(shí)間、谷丙轉(zhuǎn)氨酶、谷草轉(zhuǎn)氨酶、乳酸脫氫酶、肌酸激酶、肌酸激酶同工酶、尿素氮、血肌酐、血鉀、乳酸水平高于非AKI 組，差異存在統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表2。

表2 AKI組和非AKI組患者實(shí)驗(yàn)室化驗(yàn)指標(biāo)對(duì)比

2.4 多因素Logistic 回歸分析 選取醬油色尿、蜇傷皮損數(shù)、乳酸這3 個(gè)單因素分析差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的變量作為胡蜂蜇傷致AKI 風(fēng)險(xiǎn)有較大臨床意義的自變量；進(jìn)行Logistic 回歸分析。結(jié)果顯示：醬油色尿、蜇傷皮損數(shù)＞30 處、Lac＞4 mmol/L 是胡蜂蜇傷后發(fā)生AKI 的獨(dú)立危險(xiǎn)因素（P＜0.05）。見(jiàn)表3。

表3 胡蜂蜇傷患者發(fā)生AKI的危險(xiǎn)因素分析

3 討論

蜂毒成分復(fù)雜，包括生物胺類(lèi)、肽類(lèi)、酶類(lèi)等，其中蜂毒肽占50%以上，是最主要的致病毒素［1］。蜂毒可引起過(guò)敏性休克，急性溶血，橫紋肌溶解，凝血功能障礙，急性肝腎功能損傷等，其中AKI 最為常見(jiàn)［5］。蜂毒引起AKI 的機(jī)理包括［6-7］：①蜂毒引起休克、低血壓，導(dǎo)致急性缺血性腎損傷；②蜂毒引起溶血、橫紋肌溶解，血紅蛋白和肌紅蛋白對(duì)腎小管的阻塞和毒性作用，導(dǎo)致急性腎小管損傷；③蜂毒毒素對(duì)腎小球、腎小管的直接毒性損傷；④蜂毒免疫介導(dǎo)的急性過(guò)敏性間質(zhì)性腎炎。蜂毒對(duì)腎臟損傷早期表現(xiàn)為血尿、蛋白尿，隨著病情進(jìn)展出現(xiàn)血肌酐、血尿素氮升高，少尿、無(wú)尿，并發(fā)AKI，如未及時(shí)處理可能導(dǎo)致ESRD、MODS，甚至死亡，盡早識(shí)別及處理AKI 具有重要臨床意義。

本研究AKI 組患者住院天數(shù)、監(jiān)護(hù)室入住率、血液凈化治療率、ESRD、死亡率更高，表明一旦出現(xiàn)AKI，其救治時(shí)間、救治費(fèi)用、救治難度、患者死亡率更高。ALT 和AST 是臨床上肝細(xì)胞損傷的最敏感指標(biāo)，一項(xiàng)714 例胡蜂蜇傷的研究中約52.22%患者出現(xiàn)了肝功能異常［8］。蜂毒中磷脂酶A 可以導(dǎo)致肝細(xì)胞內(nèi)脂質(zhì)沉積、肝細(xì)胞水腫和肝內(nèi)膽汁淤積，最終引起肝細(xì)胞壞死和肝衰竭［9］。肝細(xì)胞損傷后通過(guò)氧化機(jī)制導(dǎo)致腎小管上皮細(xì)胞的凋亡，導(dǎo)致AKI 的形成［10］。有研究發(fā)現(xiàn)在其他非胡蜂等蟲(chóng)類(lèi)毒素對(duì)臟器損傷中，AST 和ALT 在重癥組患者中也顯示更高水平，且AST 和ALT 的升高有利于蟲(chóng)類(lèi)疾病的診斷［11］。本研究中AKI 組患者的AST、ALT 水平更高，因此肝功能監(jiān)測(cè)及保護(hù)對(duì)預(yù)防AKI 的形成尤為重要。蜂蟄傷后可引起Kounis 綜合征、中毒性心肌炎等，Kounis 綜合征是蜂蟄傷后猝死的常見(jiàn)原因，其機(jī)理為蜂毒作用于冠狀動(dòng)脈，引起冠脈痙攣，臨床表現(xiàn)為胸悶胸痛、急性心肌梗死［12］，YANG［13］發(fā)現(xiàn)蜂毒肽通過(guò)抑制Na+-K+-ATP 酶活性，影響心肌細(xì)胞膜內(nèi)外離子交換，導(dǎo)致心肌細(xì)胞傳導(dǎo)性、自律性及收縮性異常；蜂毒肽還有細(xì)胞毒性，能直接損傷心肌細(xì)胞。因此蜂蟄傷應(yīng)重視患者胸悶胸痛等臨床表現(xiàn)、心電圖、心肌酶譜、超聲心動(dòng)圖的結(jié)果及動(dòng)態(tài)變化。急性呼吸窘迫綜合征及需要機(jī)械通氣提示患者重度蜂蟄傷［14］。APTT是內(nèi)源凝血系統(tǒng)較敏感指標(biāo)，臨床用于監(jiān)測(cè)出血風(fēng)險(xiǎn)和抗凝效果。

其中胡蜂蜂毒是最常見(jiàn)的毒素之一，但對(duì)于胡蜂蟄傷后并發(fā)AKI 的危險(xiǎn)因素的認(rèn)識(shí)不完全一致。本研究發(fā)現(xiàn)醬油色尿、蜇傷皮損數(shù)＞30 處、Lac＞4 mmol/L 是發(fā)生AKI 的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。醬油色尿是橫紋肌溶解最常見(jiàn)癥狀，蜂毒中的多種成分可導(dǎo)致橫紋肌溶解，橫紋肌溶解通過(guò)釋放肌紅蛋白刺激腎血管收縮、腎小管管型形成致遠(yuǎn)端腎小管阻塞、氧化還原反應(yīng)等途徑導(dǎo)致AKI的發(fā)生，AKI 發(fā)生率約13%～50%［15］，群蜂蟄傷未及時(shí)處理可在入院數(shù)小時(shí)就因?yàn)镸ODS 而發(fā)生死亡，死亡率高達(dá)80%～90%。本研究證實(shí)蜇傷皮損數(shù)＞30 處是發(fā)生AKI 的危險(xiǎn)因素，需及早行血液凈化治療，預(yù)防AKI的發(fā)生。蜂毒導(dǎo)致全身血管通透性增加，引起有效循環(huán)血容量不足，組織器官灌注不足，缺血缺氧代謝形成乳酸。本研究AKI 組患者血乳酸水平更高，并證實(shí)乳酸＞4 mmol/L 是發(fā)生AKI 的危險(xiǎn)因素，臨床診治胡蜂蟄傷患者中應(yīng)注意監(jiān)測(cè)乳酸值及其動(dòng)態(tài)變化。

綜上所述，AKI 是胡蜂蜇傷后的最嚴(yán)重并發(fā)癥之一，醬油色尿、蜇傷皮損數(shù)＞30 處，乳酸＞4 mmol/L 是預(yù)測(cè)AKI 發(fā)生的敏感指標(biāo)，可以作為預(yù)測(cè)AKI 發(fā)生的危險(xiǎn)因素。胡蜂蜇傷后患者AKI 發(fā)生率高，需注意監(jiān)測(cè)尿量及血肌酐變化。早期評(píng)估蜇傷皮損數(shù)，監(jiān)測(cè)小便顏色及血乳酸變化，對(duì)預(yù)防或延緩AKI 的發(fā)生具有重要意義。本研究為單中心回顧性研究，樣本量有限，以期將來(lái)有更大樣本量的多中心臨床研究，探尋更有效的AKI 防治方法，更好改善患者預(yù)后。