基于狀態(tài)辨識(shí)探討膽石癥的中醫(yī)健康管理*

王素英，閔莉

1.福建中醫(yī)藥大學(xué)，福建 福州 350122； 2.福建省中醫(yī)健康狀態(tài)辨識(shí)重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室，福建 福州 350122

膽石癥屬中醫(yī)學(xué)“膽脹”“脅痛”“黃疸”等范疇，是臨床常見的膽道系統(tǒng)疾病，我國(guó)發(fā)病率為7%～10%[1]。膽石癥起病隱匿，初期多無明顯癥狀，多在體檢、手術(shù)時(shí)發(fā)現(xiàn)[2-4]，為膽石癥的健康管理與防治帶來困難?！秶?guó)家中長(zhǎng)期科學(xué)和技術(shù)發(fā)展規(guī)劃綱要(2006—2020)》中指出，現(xiàn)代醫(yī)療的重點(diǎn)是“人口與健康”，未病先防是未來醫(yī)學(xué)發(fā)展的趨勢(shì)。治未病是中醫(yī)藥文化的精髓，其核心思想可總結(jié)為：病未生宜養(yǎng)；病未發(fā)應(yīng)調(diào)，以防微杜漸；病已發(fā)應(yīng)辨治，杜其傳變；病后宜調(diào)攝休養(yǎng)，防其復(fù)發(fā)。中醫(yī)學(xué)所言的“狀態(tài)”是人體生命過程某一階段，機(jī)體的生理功能與病理變化狀況，不僅包含正常生理狀態(tài)下的未病態(tài)，還包含欲病態(tài)時(shí)疾病的易患傾向性、已病態(tài)時(shí)疾病的發(fā)展轉(zhuǎn)歸和病后態(tài)時(shí)疾病的預(yù)后情況。中醫(yī)狀態(tài)學(xué)認(rèn)為，人的狀態(tài)有一定的時(shí)空性、規(guī)律性，可辨識(shí)、可干預(yù)、可調(diào)節(jié)[5]。在治未病理論指導(dǎo)下，對(duì)膽石癥患者不同階段進(jìn)行狀態(tài)辨識(shí)，可采取最佳的中醫(yī)健康管理措施進(jìn)行合理有效防治，闡述如下。

1 狀態(tài)與狀態(tài)辨識(shí)

1.1 “狀態(tài)”概述中醫(yī)學(xué)強(qiáng)調(diào)整體觀念，認(rèn)為人與自然環(huán)境、人與社會(huì)環(huán)境以及人體自身具有統(tǒng)一性，即人在生命過程中必然受到自然、社會(huì)等因素的影響，機(jī)體的陰陽、氣血、經(jīng)絡(luò)、臟腑也隨之發(fā)生變化，機(jī)體內(nèi)部受到外界刺激而發(fā)生的與之相適應(yīng)的變化過程便是狀態(tài)。換而言之，狀態(tài)是特定階段機(jī)體生理功能和病理變化的概括，是結(jié)構(gòu)和功能的統(tǒng)一體[5]。根據(jù)疾病演變情況，狀態(tài)可分為未病態(tài)、欲病態(tài)、已病態(tài)和病后態(tài)[6]。未病態(tài)是一種正常的健康狀態(tài)，即機(jī)體內(nèi)部氣血、陰陽、臟腑、經(jīng)絡(luò)等處于協(xié)調(diào)穩(wěn)定的“陰平陽秘”狀態(tài)，這也是中醫(yī)健康管理所期盼達(dá)到的最佳狀態(tài)；欲病態(tài)是介于未病態(tài)與已病態(tài)之間的一種亞健康狀態(tài)。當(dāng)人體受到內(nèi)外因素刺激時(shí)，陰陽自和的狀態(tài)出現(xiàn)偏頗，當(dāng)偏頗超過人體可調(diào)節(jié)的范圍，便會(huì)從未病態(tài)發(fā)展為欲病態(tài)。若再不及時(shí)準(zhǔn)確地加以調(diào)整、干預(yù)，則會(huì)演變?yōu)橐巡B(tài)；已病態(tài)是指機(jī)體臟腑、經(jīng)絡(luò)、氣血、陰陽等已出現(xiàn)明顯失衡而表現(xiàn)出的一系列病理變化；病后態(tài)指疾病大勢(shì)已去，機(jī)體內(nèi)部穩(wěn)態(tài)尚未恢復(fù)而處于十分不穩(wěn)定的狀態(tài)。生命是內(nèi)外環(huán)境相互作用下連續(xù)、動(dòng)態(tài)、時(shí)序變化的過程，生命的階段不同，生理、病理、體質(zhì)、病、證等狀態(tài)也不同[6]。故狀態(tài)是內(nèi)在與外在的統(tǒng)一、整體與部分的統(tǒng)一、時(shí)間與空間的統(tǒng)一、動(dòng)態(tài)與相對(duì)靜態(tài)的統(tǒng)一，其演變是有規(guī)律的。正因如此，狀態(tài)也受到自然界、社會(huì)環(huán)境和機(jī)體本身的影響，對(duì)狀態(tài)進(jìn)行正確辨識(shí)和管理是推動(dòng)健康醫(yī)學(xué)發(fā)展的重要環(huán)節(jié)。

1.2 “狀態(tài)”可辨、可調(diào)《黃帝內(nèi)經(jīng)》言：“視其外應(yīng)，以知其內(nèi)臟，則知所病矣?！闭f明狀態(tài)可以通過外在的生理、病理表現(xiàn)而被辨識(shí)，這些外部征象可稱為狀態(tài)表征。在中醫(yī)理論的指導(dǎo)及現(xiàn)代醫(yī)療技術(shù)的幫助下，醫(yī)者收集自然界宏觀參數(shù)，社會(huì)環(huán)境及個(gè)體的心理、癥狀、體征等中觀參數(shù)，細(xì)胞、分子等理化指標(biāo)的微觀參數(shù)，三觀并用，可較為準(zhǔn)確地辨識(shí)疾病發(fā)生、發(fā)展過程中的未病態(tài)、欲病態(tài)、已病態(tài)和病后態(tài)4種不同狀態(tài)，多層次、多角度、多方面地對(duì)健康狀態(tài)進(jìn)行詮釋，進(jìn)而對(duì)狀態(tài)做出最適宜地調(diào)節(jié)、管理。把握狀態(tài)是維護(hù)健康的關(guān)鍵[7]，狀態(tài)辨識(shí)是臨床辨證論治的前提和關(guān)鍵[6]，只有狀態(tài)辨識(shí)無誤，才可準(zhǔn)確地對(duì)其進(jìn)行管理。狀態(tài)無時(shí)無刻不受自然、社會(huì)、個(gè)人因素的影響，因此，狀態(tài)的調(diào)節(jié)和健康管理要因時(shí)、因地、因人制宜。未病態(tài)時(shí)，預(yù)防或延緩發(fā)病；欲病態(tài)、已病態(tài)、病后態(tài)時(shí)，及早采取針對(duì)性措施，糾正或改善狀態(tài)偏頗，以既病防變，瘥后防復(fù)。

2 治未病、狀態(tài)辨識(shí)及健康管理

《素問·四氣調(diào)神大論》言：“圣人不治已病治未病，不治已亂治未亂?！敝嗅t(yī)狀態(tài)學(xué)包含4方面：①無病，即未病態(tài)；②病欲發(fā)而有先兆，為欲病態(tài)；③既病但尚未殃及他臟，為已病態(tài)；④病將愈，有可能出現(xiàn)遺復(fù)，為病后態(tài)。健康管理對(duì)人健康狀態(tài)、危險(xiǎn)因素、疾病狀態(tài)等進(jìn)行全面預(yù)測(cè)、評(píng)估，進(jìn)而提供個(gè)性化的干預(yù)、管理，以達(dá)到預(yù)防、診療的目的[8-10]。《中醫(yī)藥發(fā)展戰(zhàn)略規(guī)劃綱要(2016—2030年)》中強(qiáng)調(diào)，加強(qiáng)中醫(yī)治未病健康工程，推動(dòng)現(xiàn)代化中醫(yī)健康管理[11]。治未病與健康管理關(guān)系密切，健康管理是治未病思想的具體實(shí)施，也是其核心內(nèi)容。在中醫(yī)學(xué)整體觀念及治未病思想的指導(dǎo)下，對(duì)疾病進(jìn)行狀態(tài)辨識(shí)，進(jìn)而及早地采取合理的健康管理措施，順應(yīng)未來健康醫(yī)學(xué)發(fā)展的潮流。

3 膽石癥的狀態(tài)辨識(shí)與健康管理

3.1 未病態(tài)——未焚徙薪，預(yù)防為先《素問·刺法論》言：“正氣存內(nèi)，邪不可干?！比羧梭w正氣旺盛，則不易受外邪侵襲、不易發(fā)病。未病態(tài)時(shí)機(jī)體處于陰平陽秘的最佳狀態(tài)，此時(shí)只要做好日常養(yǎng)生保健，鞏固正氣，未焚徙薪，便能從源頭上預(yù)防疾病的發(fā)生。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，膽石癥與情志、飲食、感受外邪等密切相關(guān)[12]。情志不暢，肝氣郁滯，則膽汁疏泄失常；恣食肥甘厚膩，濕濁內(nèi)生，日久郁而化熱，濕熱內(nèi)結(jié)，熏蒸肝膽，膽汁煎熬成石；濕熱、肝郁日久，致正氣虧耗，機(jī)體易受外邪侵襲而發(fā)病。由此可見，膽石癥未病態(tài)的健康管理應(yīng)以規(guī)范飲食、調(diào)暢情志、保持適度鍛煉以鞏固正氣為要，遵循《黃帝內(nèi)經(jīng)》中“法于陰陽，和于術(shù)數(shù)，飲食有節(jié)，起居有常，不妄作勞……”等養(yǎng)生保健準(zhǔn)則，增強(qiáng)體質(zhì)，防患于未然。

3.2 欲病態(tài)——早遏其路，欲病救萌欲病態(tài)乃病欲發(fā)之萌芽期，一切易引發(fā)膽石癥的因素均為辨識(shí)膽石癥欲病態(tài)的切入點(diǎn)，如宏觀自然地理氣候、社會(huì)生活環(huán)境等，中觀個(gè)人體質(zhì)、情緒、飲食、起居等，以及相關(guān)微觀指標(biāo)等。研究發(fā)現(xiàn)，我國(guó)膽石癥發(fā)病有明顯的區(qū)域性[13-15]，氣候寒冷干燥的西北地區(qū)和嶺南等濕熱地區(qū)多發(fā)，可見，氣候因素對(duì)膽石癥的發(fā)生有一定影響。經(jīng)濟(jì)、膳食結(jié)構(gòu)、健康觀念等社會(huì)因素也影響膽石癥的演變。研究顯示，全球不同國(guó)家的膽石癥發(fā)病率有明顯差異[16-18]。我國(guó)農(nóng)民膽石癥的發(fā)病率顯著低于城市職員，但高于城鎮(zhèn)職員[19-20]。體質(zhì)的偏頗常導(dǎo)致機(jī)體對(duì)某種疾病易感性[21-22]，研究發(fā)現(xiàn)，膽石癥患者的體質(zhì)以痰濕質(zhì)、濕熱質(zhì)、氣郁質(zhì)多見[23-24]。現(xiàn)代研究認(rèn)為，飲食偏嗜、熬夜等個(gè)人不良生活習(xí)慣及年齡、遺傳、性別等是膽石癥常見危險(xiǎn)因素[25-26]。鄧其學(xué)[4]對(duì)156例無癥狀膽石癥患者隨訪5年，發(fā)現(xiàn)其中74%的患者5年內(nèi)未出現(xiàn)膽絞痛、膽管炎等臨床癥狀，僅26%的患者出現(xiàn)臨床癥狀。無明顯癥狀不代表無病或膽石癥無發(fā)病趨勢(shì)，此時(shí)更需檢測(cè)相關(guān)微觀指標(biāo)。血脂代謝、肝功能異常與膽石癥的發(fā)生、發(fā)展密切相關(guān)，對(duì)總膽固醇(total cholesterol，TC)、三酰甘油(triglycerides，TG)、總膽紅素(total bilirubin，TB)、直接膽紅素(direct bilirubin，DB)、谷丙轉(zhuǎn)氨酶(alanine aminotransferase，ALT)、γ-谷氨酰轉(zhuǎn)移酶(γ-glutamyltransferase，GGT)、堿性磷酸酶(alkaline phosphatase，ALP)等血脂、肝功能相關(guān)指標(biāo)進(jìn)行檢測(cè)，可準(zhǔn)確、及早地判斷膽石癥的欲病態(tài)并干預(yù)管理[27-31]。

我國(guó)西北地區(qū)氣候寒冷干燥，多食酒肉，冬季漫長(zhǎng)，活動(dòng)較少，痰濕質(zhì)和氣郁質(zhì)人群較多，居于此地民眾宜多食蔬菜、不酗酒、適度鍛煉(如太極拳、八段錦等)，多戶外活動(dòng)、舒暢情志等，以預(yù)防膽石癥的發(fā)生。嶺南地區(qū)人群及濕熱體質(zhì)，可多泡服清熱祛濕茶飲(如菊花、陳皮、茯苓等)、清淡飲食。女子以肝為先天，肝喜條達(dá)惡抑郁，郁則氣不暢而滯，膽汁疏泄失常則成石，女性更宜放松心情，減緩壓力。膽石癥欲病態(tài)的健康管理更需要整個(gè)社會(huì)的重視，引導(dǎo)人們養(yǎng)成健康的生活作息與習(xí)慣，注重城鄉(xiāng)發(fā)展差異，關(guān)注易感人群，在病欲發(fā)的萌芽時(shí)期，早遏其路，防微杜漸，有效推動(dòng)膽石癥的健康管理。

3.3 已病態(tài)——辨證施治，既病防變膽石癥發(fā)生后，手術(shù)是常見治療方式，鏡下微創(chuàng)膽囊切除術(shù)、微創(chuàng)保膽取石療法是目前常用的手術(shù)方法[32-33]。此外，體外碎石、藥物消炎溶石也是常用治療方法，但手術(shù)治療存在禁忌證多、復(fù)發(fā)率高、結(jié)石殘留、并發(fā)癥多等問題。中醫(yī)認(rèn)為，本病多是由于飲食不節(jié)、情志失調(diào)、勞倦過度、感受蟲邪等所致[34-37]，可分為濕熱蘊(yùn)結(jié)證、肝郁氣滯證、肝陰不足證、痰瘀內(nèi)阻證、熱毒內(nèi)蘊(yùn)證等。濕熱內(nèi)蘊(yùn)證治療以清熱利濕、利膽通腑為主，多用大柴胡湯加減[38]、龍膽瀉肝湯加減[39]、茵陳蒿湯加減[40]、疏肝利膽排石湯加減[41]等；肝氣郁結(jié)證治療以疏肝理氣、排石解郁為主，多選柴胡疏肝散加減[42]；熱毒內(nèi)蘊(yùn)證治療則以瀉火解毒、通腑清熱為主，多用大承氣湯合茵陳蒿湯加減[27]；血瘀證治療以活血化瘀、利膽排石為主，多選用膈下逐瘀湯加減[27]、旋覆花湯加減等[37]；肝陰不足證治療以養(yǎng)肝柔肝、滋陰散結(jié)為主，多選用一貫煎加減[27，38]等。除中藥外，針灸、耳穴等治療膽石癥的臨床效果也較好[43-47]，常用的穴位有膽囊、膽俞、肝俞、太沖、期門等。膽石癥最大的危險(xiǎn)是癌變[48]，故一旦確診，應(yīng)把握時(shí)機(jī)，及時(shí)采取相應(yīng)的治療對(duì)策和健康管理措施，以防止病情惡化。

3.4 病后態(tài)——休養(yǎng)生息，瘥后防復(fù)病后態(tài)雖然基本證候解除、機(jī)體趨向好轉(zhuǎn)和痊愈，但邪正相爭(zhēng)過程中正氣已耗傷，機(jī)體狀態(tài)不穩(wěn)定，稍有不慎會(huì)導(dǎo)致疾病再次發(fā)生或變生他病。由于目前膽石癥的治療仍以手術(shù)為主，因此膽石癥患者病后態(tài)健康管理的重點(diǎn)是術(shù)后的恢復(fù)與調(diào)養(yǎng)。石玉琪等[49]對(duì)75例行手術(shù)治療的膽總管結(jié)石合并膽囊結(jié)石患者隨訪 3～7年，發(fā)現(xiàn)結(jié)石復(fù)發(fā)率為25.33%。黃漢基[50]研究證實(shí)，保膽取石術(shù)后患者服用大黃靈仙膠囊能明顯改善膽囊收縮運(yùn)動(dòng)功能及膽囊壁厚度，降低復(fù)發(fā)率。呂娟等[51]發(fā)現(xiàn)，對(duì)膽石癥患者術(shù)后制定精細(xì)化、個(gè)性化的護(hù)理方案，可明顯降低并發(fā)癥發(fā)生率。李統(tǒng)虎等[52]發(fā)現(xiàn)，膽石癥患者在西醫(yī)常規(guī)治療基礎(chǔ)配合電針治療，可改善膽囊壁厚度及收縮功能，降低復(fù)發(fā)率。病后態(tài)休養(yǎng)生息以恢復(fù)人體正氣為要，同時(shí)應(yīng)兼顧祛邪，患者的心理、精神健康管理尤為重要，醫(yī)護(hù)人員及家屬要給予患者陪伴和鼓勵(lì)，以減輕其焦慮、抑郁情緒；患者在身體條件允許的前提下，適度運(yùn)動(dòng)，以增強(qiáng)抵抗力。病后不宜過勞，鍛煉強(qiáng)度不宜過大；養(yǎng)成健康良好的作息習(xí)慣，“法于陰陽，和于術(shù)數(shù)”，以減少疾病復(fù)發(fā)的概率。

4 小結(jié)

從狀態(tài)辨識(shí)入手，堅(jiān)持治未病思想，可促進(jìn)膽石癥的防治與健康管理由“治療疾病”模式向“預(yù)防疾病、維持和促進(jìn)健康”模式轉(zhuǎn)變。健康管理的前提是對(duì)狀態(tài)進(jìn)行準(zhǔn)確辨識(shí)，未病態(tài)時(shí)，預(yù)防為主，未焚徙薪，防患于未然；欲病態(tài)時(shí)，救其萌芽，早遏其路，防微杜漸；已病態(tài)時(shí)，及早診治，掌握疾病發(fā)展、傳變規(guī)律，防其傳變；病后態(tài)時(shí)，休養(yǎng)生息，調(diào)攝正氣，扶正以祛邪，防疾病復(fù)發(fā)。