老年白內(nèi)障合并瞼板腺功能障礙患者術后眼表狀況分析

劉 勵,陳本安,林志榮,林 胤

(華廈眼科醫(yī)院集團莆田眼科醫(yī)院,福建 莆田 351100)

白內(nèi)障是晶狀體混濁導致的視覺障礙性疾病,在臨床具有較高的發(fā)病率[1]。白內(nèi)障超聲乳化術具有組織損傷小、術后恢復快等優(yōu)點,為治療白內(nèi)障的主流手術之一[2-3]。瞼板腺功能障礙(meibamian gland dysfunction,MGD)為瞼板腺的功能性疾病,是瞼板腺發(fā)生脂質阻滯,從而造成眼睛干澀、不適等病理學特征的疾病,目前越來越被視為是一種慢性、彌漫性病變。老年人是MGD的高發(fā)群體,臨床發(fā)病率呈逐年升高趨勢[4]。隨著手術技術的持續(xù)提升與完善,白內(nèi)障的治療從復明手術轉變?yōu)榍馐中g,臨床亦開始關注老年白內(nèi)障患者術后視覺質量的提升,而能確保術后視覺質量的診治手段逐漸成為臨床關注重心。然而現(xiàn)階段臨床關于瞼板腺的處理措施尚未形成具體標準,且治療方式與療效有限,還需進一步探究。基于此,本研究探討老年白內(nèi)障合并MGD患者白內(nèi)障超聲乳化術后眼表狀況的變化,旨在為診治此類患者提供可靠的參考,現(xiàn)報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 選取2020年4月至2022年4月于華廈眼科醫(yī)院集團莆田眼科醫(yī)院行白內(nèi)障超聲乳化術治療的84例老年白內(nèi)障患者為研究對象,按術前有無MGD將其分為兩組,無MGD為對照組,共38例,有MGD為觀察組,共46例。對照組男21例,女17例;年齡62～78歲,平均(70.69±3.34)歲;體質量指數(shù)(BMI)18.6～27.1 kg/m2,平均(23.65±1.68)kg/m2。觀察組男26例,女20例;年齡63～80歲,平均(70.78±3.40)歲;BMI 18.7～27.0 kg/m2,平均(23.60±1.71)kg/m2。兩組患者一般資料比較,差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05),具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會批準(倫理批號:K202001)。

1.2 診斷標準 MGD符合《我國瞼板腺功能障礙診斷與治療專家共識(2017年)》有關診斷:瞼板腺缺失,瞼酯分泌的質或量異常,瞼緣和/或瞼板腺開口改變,脂質層厚度轉變[5]。

1.3 納入標準 視力(標準對數(shù)視力表)低于0.5;患者對本研究知悉,且自愿簽署知情同意書。

1.4 排除標準 合并其余眼部疾病者;手術前有眼部局部用藥者;存在急性眼部炎癥者;近期有眼部手術史者;合并精神疾病者;合并血液系統(tǒng)疾病者;合并全身性感染或傳染性疾病者;有嚴重的腦器質性疾病或臟器損傷者。

2 治療方法

所有患者術前均進行詳細的眼部專科檢查與眼部光學參數(shù)檢測,以確診白內(nèi)障與MGD,并排除眼底病變。術前完善體格、生命體征、血常規(guī)等檢查,了解患者基本情況,如有異常,則及時予以處理,必要時進行有關科室會診,并于術前1～3 d沖洗患者的結囊膜與淚道。所有患者均在本院行白內(nèi)障超聲乳化術治療,手術切口全部為透明角膜切口,所有患者手術均由同一醫(yī)師實施。手術期間若有并發(fā)癥產(chǎn)生,手術完畢后給予局部抗生素、糖皮質激素滴眼治療7 d,術后1個月比較兩組患者淚眼狀況。

3 療效觀察

3.1 觀察指標 ①標準干眼癥狀評估(SPEED)問卷評分:術前、術后1個月進行SPEED評定,該問卷共28分,分數(shù)越高則病情越重。②淚膜脂質層厚度(LLT):術前、術后1個月采用眼表面干涉儀檢測,以光干涉色彩單位(ICU)表達。測定時首先調節(jié)所有研究對象的頭、眼與坐位,囑其注視光源,整個檢查大約需20 s,其間會有閃爍光源,囑患者略微堅持,可正常眨眼;調控焦點以下瞼睫毛倒影清晰為準;ICU Value為油脂分布量,ICU＝1 nm。LLT＞100 nm表示正常,60 nm＜LLT≤100 nm表示MGD發(fā)生率為50%,LLT≤60nm表示MGD發(fā)生率為90%。③淚膜破裂時間(BUT):術前、術后1個月測定。于眼內(nèi)滴入熒光素鈉溶液抵達下方結膜穹隆區(qū)域,囑患者在瞬目多次后直視前方;醫(yī)師在裂隙燈的鈷藍光下以寬裂隙光帶觀察,從最后1次瞬目后睜眼到角膜出現(xiàn)第1個黑斑即干燥斑的時間即為BUT。BUT正常值為10～45 s,＜10 s為淚膜不穩(wěn)定。④淚液分泌試驗(SIT)結果:術前、術后1個月以淚液分泌測試濾紙于折線標記區(qū)域反折,并放在眼瞼中外1/3交界區(qū)域的結膜囊內(nèi),5 min后拿出濾紙條,測量濾紙淚液浸濕長度,以此反映淚腺功能。SIT結果正常值＞10 mm/5 min,5～10 mm/5 min為淚液低分泌,＜5 mm/5 min為干眼。⑤瞼板腺分泌能力評分:術前、術后1個月以瞼板腺評估器觀察下瞼鼻側、中間、顳側3個部位共15個瞼板腺的開口。3分為液態(tài)清亮油脂,2分為混濁油脂,1分為牙膏狀油脂,0分為無油脂。分泌任何油脂的開口數(shù)在6個及以下或瞼板腺分泌油脂評分在18分及以下,則提示為瞼板腺功能異常。

3.2 統(tǒng)計學方法 選用SPSS 20.0軟件進行數(shù)據(jù)分析。計數(shù)資料以百分率(%)表述,采用χ2檢驗;符合正態(tài)分布的計量資料以均數(shù)±標準差(±s)描述,采用t檢驗。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

3.3 結果 術后1個月,兩組患者SPEED評分均高于術前,LLT、BUT、SIT結果與瞼板腺分泌能力評分均低于術前,差異均有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。見表1。

表1 兩組老年白內(nèi)障患者術前、術后1個月眼表狀況比較(±s)

表1 兩組老年白內(nèi)障患者術前、術后1個月眼表狀況比較(±s)

注:1.SPEED,標準干眼癥狀評估;LLT,淚膜脂質層厚度;BUT,淚膜破裂時間;SIT,淚液分泌試驗。2.與本組術前相比,△P＜0.05。

組別 例數(shù) 時間 SPEED評分(分) LLT(nm) BUT(s)觀察組 46 術前 16.75±1.36 58.33±5.21 18.95±2.06術后1個月 21.48±2.49△ 26.35±4.67△ 8.26±1.43△對照組 38 術前 1.25±0.49 89.75±7.59 40.25±3.77術后1個月 3.46±0.84△ 65.89±5.20△ 32.46±2.69△組別 例數(shù) 時間 SIT結果(mm/5 min) 瞼板腺分泌能力評分(分)觀察組 46 術前 6.38±1.57 10.25±3.61術后1個月 3.59±0.84△ 6.35±1.09△對照組 38 術前 15.35±3.68 20.31±3.89術后1個月 11.79±2.31△ 17.31±2.57△

4 討論

白內(nèi)障是晶狀體混濁導致的視覺障礙性疾病,晶狀體處于眼內(nèi)的液體環(huán)境中,任何能影響眼內(nèi)環(huán)境的因素均會引起晶狀體代謝紊亂,導致晶狀體蛋白質變性而發(fā)生混濁,最終誘發(fā)白內(nèi)障。白內(nèi)障為全球第1位致盲性眼病,亦是老年患者常見的眼科疾病,是導致老年人失明的重要原因[6-7]。隨著我國人口老齡化社會的發(fā)展,白內(nèi)障的發(fā)病率逐漸升高,對廣大居民健康造成眾多威脅[8-9]。白內(nèi)障發(fā)病較為遲緩,主要癥狀為無痛性、漸進性視力下降[10]。瞼板腺為人體皮脂腺的一種特殊類型,存在于眼瞼的瞼板中,位于上下瞼內(nèi),上下瞼板中存在垂直于瞼緣走行的腺體,腺體內(nèi)含導管于瞼板內(nèi)平行排列,并開口于瞼緣。瞼板腺的功能主要為形成、排放瞼酯,從而延緩淚膜水分蒸發(fā)等[11]。瞼板腺功能若遭到損害,會造成脂質缺乏,使淚膜構造出現(xiàn)變化,影響淚膜的穩(wěn)定性,導致淚液蒸發(fā)加快,視覺減退,從而誘發(fā)干眼癥,導致眼部出現(xiàn)干燥感、異物感等一系列癥狀,嚴重者還會使角膜和結膜受損,最終給患者的生活質量帶來眾多不良影響[12]。

近年隨著老年白內(nèi)障合并MGD發(fā)病率的升高,超聲乳化術成為治療本病的重要方式,可取得較為良好的治療效果。然而隨著此類術式的大范圍運用,其所具有的不足亦愈發(fā)顯著,患者手術后常會發(fā)生干眼癥狀加劇等現(xiàn)象。超聲乳化術誘發(fā)或加重MGD的機制尚未明確,但這一過程通常涉及諸多因素,如手術本身造成的眼部炎癥因子釋放,術中顯微鏡燈光引發(fā)的光毒性損傷,角膜切口使其敏感性降低而造成瞬目次數(shù)減少,角膜沖洗損傷角膜上皮,術中與術后運用的局部麻醉藥及含有防腐劑的滴眼液亦會影響眼表狀況。老年白內(nèi)障患者年齡較大,瞼板腺功能降低,瞼板腺釋放脂質的質與量顯著下降,術后恢復較為緩慢,體內(nèi)激素水平較低等,均會加重術后不適。如癥狀較為嚴重會耗費大量的醫(yī)療資源與成本,還會顯著降低患者生活質量。因此,探尋解決此問題的手段,對于改善患者手術后的視覺質量至關重要。

MGD是一種以瞼板腺終末導管注射和/或瞼酯分泌的質或量異常為主要特征的慢性、彌漫性損害,這種損害通常會造成淚膜脂質含量下降,誘發(fā)淚液過快蒸發(fā)與淚膜穩(wěn)定性降低,繼而影響患者的視覺質量[13-14]。MGD的形成與年齡關系密切,隨著年齡的持續(xù)增加,瞼板腺管會出現(xiàn)程度不一的缺損,尤其以老年群體較為多見。白內(nèi)障手術干擾視功能改善的較多因素中,MGD的占比相對較高。本研究結果顯示,術后1個月,兩組患者SPEED評分均高于術前,LLT、BUT、SIT結果與瞼板腺分泌能力評分均低于術前,表明老年白內(nèi)障合并MGD患者在行手術治療后,眼表會出現(xiàn)較多的損傷。楊侃等[15]研究顯示,手術前后B組(合并MGD)的各項眼表評估數(shù)據(jù)均明顯異常,且與A組(無MGD)相比差異顯著,與本研究結果較為相似。由此可見,手術會加重合并MGD的白內(nèi)障患者的眼表狀況,需重視圍手術期眼表的評估。其原因為手術期間,開瞼器、超聲手柄等器械會擠壓瞼板腺,從而造成眼表受損。結膜囊部位與瞼板腺距離較近,是分泌物、細菌等較易堆積的地方,亦為手術的必經(jīng)之處。手術時運用的開瞼器等器械會對患者的結膜囊形成一定的擠壓,繼而影響結膜囊的微環(huán)境和淚膜的穩(wěn)定性,故術后眼表狀況較差。同時,老年白內(nèi)障合并MGD患者在進行手術治療時,多伴有緊張等不良情緒,也會對瞼板腺功能造成一定影響,促使淚膜穩(wěn)定性再次下降,造成蒸發(fā)過強,這也是老年白內(nèi)障合并MGD患者手術后眼表損傷的重要影響因素。白內(nèi)障手術時需采用較多的灌注液進行沖洗,可造成結膜杯狀細胞密度急劇下降,黏蛋白形成缺乏,繼而造成淚膜的穩(wěn)定性進一步降低。因此,可于術前對老年白內(nèi)障合并MGD患者的眼部進行按摩和熱敷,以清除患者腺管內(nèi)淤滯的分泌物,疏通阻塞的瞼板腺管,以避免分泌物滯留于腺管而使瞼酯阻塞,最大限度地提升患者的眼表舒適度。但需注意的是,本研究仍然存在納入樣本量較少的局限性,可能會影響本研究結果的精準性。因此,此后還需不斷完善研究設計,擴大樣本量,開展更深層次的研究,以深入分析白內(nèi)障超聲乳化術對老年白內(nèi)障合并MGD患者術后眼表狀況的影響,以期為臨床提供更為可靠的參考。

綜上所述,白內(nèi)障超聲乳化術治療會加重老年白內(nèi)障合并MGD患者的眼表損傷,因此在術前需密切關注白內(nèi)障患者的瞼板腺狀況,對于合并MGD的患者需進行個體化治療,重度MGD患者則需行MGD治療,擇期再行白內(nèi)障手術。術后若患者主觀癥狀較為明顯,則需及時予以對癥處理,以此為患者提供舒適的視覺感受,盡可能地保障患者獲得良好的預后。