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    通法在兒童變應(yīng)性鼻炎中的應(yīng)用※

    2022-02-25 07:13:16李勇軍谷勝男王有鵬胡其回祝海波
    河北中醫(yī) 2022年12期
    關(guān)鍵詞:清涕鼻竅蒼耳子

    李勇軍 谷勝男 王有鵬 胡其回 祝海波

    (1.黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)2021級博士研究生,黑龍江 哈爾濱 150040;2.黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第二醫(yī)院兒科,黑龍江 哈爾濱 150001;3.黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第一醫(yī)院兒科,黑龍江 哈爾濱 150040)

    北齊著名醫(yī)家徐之才繼承《內(nèi)經(jīng)》通之理法與張仲景發(fā)汗、通下、通瘀思想,首次提出“通法”,并將通劑列入十劑中?!蹲C類本草》首次提出“通可去滯”的理論,指出運(yùn)用“通法”可治療氣機(jī)郁滯之證。后世醫(yī)家多有發(fā)揮運(yùn)用,提出廣義通法的概念,即指能消除體內(nèi)壅滯,暢通經(jīng)絡(luò)氣機(jī),使氣血津液通暢的方法[1],凡陰陽失調(diào)、邪正相爭、升降失常者均用通法治療[2],對臨床實(shí)踐具有重要的指導(dǎo)作用。茲將通法在兒童變應(yīng)性鼻炎中的應(yīng)用介紹如下。

    1 通法治療郁滯之要義

    通法雖不屬中醫(yī)八法,但寓意于八法之中[3],正如程鐘齡《醫(yī)學(xué)心悟·醫(yī)門八法》言“一法之中,八法備焉,八法之中,百法備焉”,是中醫(yī)學(xué)特色治法之一,主要用于治療氣機(jī)郁滯的病證。通即暢通、疏通之意,“不通”的病機(jī)貫穿于諸多疾病始終,如心脈痹阻的胸痹、經(jīng)脈痹阻的痹證、鼻竅痹阻的鼻淵、鼻鼽等[4]。然而,諸般病因皆可致病,恪守“不通”病機(jī)尚需緊抓導(dǎo)致“不通”之病因。外邪侵襲,郁滯肌表,可致陽氣難以通達(dá)肌表抗邪外出;外邪郁滯清竅,可致清竅攝納天氣失司,無以填補(bǔ)臟腑;瘀血阻滯經(jīng)絡(luò),氣機(jī)不暢可致疼痛,肢體失于濡養(yǎng)可致麻木;燥屎阻結(jié)胃腸,可致腑氣不通,傳導(dǎo)失司??傊?,凡引起人體臟腑、經(jīng)絡(luò)、氣血等生理功能運(yùn)行障礙的病因,如外邪、痰濕、火熱、瘀血、虛損等,均可導(dǎo)致不通之病機(jī)。圓機(jī)施法,審因論治,諸多病因,皆致郁滯,消郁導(dǎo)滯之法,義在于通,通法為綱,衍生諸法,如通下、通氣、通陽、通里、通泄、通竅、通經(jīng)、通乳、通脈、通絡(luò)等,緊守綱紀(jì),活用諸法,方可綱舉目張,達(dá)到一氣周流、氣血陰陽和合、五臟元真通暢的最終治療目標(biāo)。正如《醫(yī)學(xué)真?zhèn)鳌ば母雇础吩啤胺蛲ㄕ卟煌?,理也。但通之之法,各有不同。調(diào)氣以和血,調(diào)血以和氣,通也;下逆者使之上行,中結(jié)者使之旁達(dá),亦通也;虛者助之使通,寒者溫之使通,無非通之之法也。若必以下泄為通,則妄矣”。

    2 兒童變應(yīng)性鼻炎的臨床特征及病因病機(jī)

    變應(yīng)性鼻炎為我國兒童常見疾病之一,以噴嚏、清水樣涕、鼻癢和鼻塞四大癥狀為主要特征,嬰幼兒可伴隨張口呼吸、打鼾、喘息、喂養(yǎng)困難、揉鼻揉眼等表現(xiàn)。本病一年四季均可發(fā)生,尤以春秋季節(jié)發(fā)病較為多見。研究表明[5],過敏性疾病家族史會(huì)增加兒童變應(yīng)性鼻炎發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn),如父母患有過敏性疾病,孩子發(fā)生變應(yīng)性鼻炎的風(fēng)險(xiǎn)增加;若患兒有過敏史,發(fā)生變應(yīng)性鼻炎的風(fēng)險(xiǎn)也會(huì)增加。變應(yīng)性鼻炎患兒由于經(jīng)常向上揉搓鼻尖或反復(fù)摩擦鼻尖和上唇的錐形區(qū)域,多產(chǎn)生變應(yīng)性皺褶與唇上摩擦痕[6],若得不到及時(shí)治療,由于鼻甲腫大壓迫蝶腭靜脈叢,引起眼部瞼靜脈和眼角靜脈淤血常導(dǎo)致變應(yīng)性黑眼圈、Dennie-Morgan線,從而影響患兒容貌[7]。目前,本病多采取第2代抗組胺藥、鼻用糖皮質(zhì)激素噴霧劑等脫敏對癥治療,雖可迅速起效,緩解過敏癥狀,但多反復(fù)發(fā)作,且藥物副作用較為顯著[5]。并且本病反復(fù)發(fā)作或遷延日久不愈,可增加感染機(jī)會(huì),導(dǎo)致慢性鼻-鼻竇炎、腺樣體肥大的發(fā)生,嚴(yán)重影響患兒身體健康[8]。

    變應(yīng)性鼻炎中醫(yī)學(xué)又稱鼻鼽,多由內(nèi)外合邪而發(fā)病,外因責(zé)之于風(fēng)寒、風(fēng)熱、風(fēng)毒之邪,內(nèi)因多由肺、脾、腎三臟虧虛所致[9]。臟腑虛損,正氣不足,腠理疏松,衛(wèi)表不固,風(fēng)邪、寒邪或異氣侵襲,寒邪束于皮毛,陽氣無從泄越,故噴而上出為嚏。兒童變應(yīng)性鼻炎的病機(jī)關(guān)鍵在于虛邪阻滯鼻竅,鼻竅不通,正如清代名醫(yī)費(fèi)伯雄在《醫(yī)醇賸義·腦漏》中所言“腦漏者,鼻如淵泉,涓涓流涕,致病有三:曰風(fēng)也,火也,寒也。鼻為肺竅,司呼吸以通陽,賊風(fēng)侵入,隨吸入之氣上徹于腦,以致鼻竅不通,時(shí)流清涕,此風(fēng)傷之腦漏也……冬月邪寒,感冒重陰,寒氣侵腦,鼻竅不通,時(shí)流濁涕,此寒傷之腦漏也”。臨床常分為肺氣虛寒、肺經(jīng)伏熱、肺脾氣虛、肺腎陽虛四型[10]。

    3 通法在兒童變應(yīng)性鼻炎中的應(yīng)用

    鼻竅不通為兒童變應(yīng)性鼻炎的病機(jī)關(guān)鍵,氣機(jī)郁滯貫穿疾病始終。通法是治療兒童變應(yīng)性鼻炎的有效方法,臨床常將宣通鼻竅法與通玄府、通經(jīng)絡(luò)、通補(bǔ)、通陽等諸多治法相結(jié)合,并以宣通鼻竅代表方劑蒼耳子散與經(jīng)典方劑加減化裁,治療肺氣虛寒、肺經(jīng)伏熱、肺脾氣虛及肺腎陽虛型變應(yīng)性鼻炎。

    蒼耳子散出自《重訂嚴(yán)氏濟(jì)生方》,書中記載“治鼻流濁涕不止,名曰鼻淵。辛夷仁半兩,蒼耳子(炒)二錢半,香白芷一兩,薄荷葉半錢。上并曬干,為細(xì)末,每服二錢,用蔥、茶清,食后調(diào)服”,該方本為治療風(fēng)熱上侵鼻竅之鼻淵病,清·汪昂在《醫(yī)方集解》中將其歸入瀉火劑中,并注方解“此手太陰、足陽明藥也。凡頭面之疾,皆由清陽不升、濁陰逆上所致。白芷主手足陽明,上行頭面,通竅發(fā)汗,除濕散風(fēng)。辛夷通九竅,散風(fēng)熱,能助胃中清陽上行頭腦。蒼耳疏風(fēng)散濕,上通腦頂,外達(dá)皮膚。薄荷瀉肺疏肝,清利頭目。蔥白升陽通氣,茶清苦寒下行。使清升濁降,風(fēng)熱散而腦液自固矣”。方中蒼耳子、辛夷散風(fēng)而通鼻竅,為鼻塞流涕的常用藥物;白芷祛風(fēng)通竅,善散頭面風(fēng)邪而止痛;薄荷疏散風(fēng)熱,清利頭目;蔥白辛溫與苦寒之茶葉相互制約,在臨床中蔥白過于辛辣多棄之不用,而本方原為散劑,以茶水沖服,現(xiàn)多用湯劑,亦棄之,余四味藥,寒溫之性不顯,功專宣通鼻竅,故常作為治療鼻竅不通諸證的基礎(chǔ)方劑。諸藥合用,共奏宣通鼻竅功效。

    本病治療以通法為基本法則,以蒼耳子散為基礎(chǔ)方宣通鼻竅,緩解鼻癢、鼻塞、流涕、噴嚏癥狀,并根據(jù)不同證型分別治以宣通玄府、溫肺散寒,疏風(fēng)清熱、通經(jīng)搜邪,通氣健脾、分消痰濕,溫補(bǔ)脾腎、通陽化飲,配伍相應(yīng)方劑,達(dá)到標(biāo)本兼治之功。

    3.1 宣通玄府,溫肺散寒 《幼幼集成·卷四·鼻病證治》謂“肺主皮毛,風(fēng)寒外感,則肺氣壅閉而鼻塞……鼻涕者,肺為寒風(fēng)所襲,而津液不收,則為鼻涕……肺受風(fēng)寒,久而不散,使不聞香臭矣”。闡明了肺氣虛寒型變應(yīng)性鼻炎的病因病機(jī),主要是外感風(fēng)寒之邪,侵襲肺系,郁遏肺氣,肺開竅于鼻,肺氣失于宣通,則鼻竅不利而見鼻塞,肺氣不宣,津液失于輸布,停聚于鼻則見鼻流清涕[11]。此外,風(fēng)寒之邪侵襲肌表,衛(wèi)陽奮起抗邪,機(jī)體失于溫煦,尚可伴惡寒發(fā)熱、舌淡苔白、脈浮緊等表證。治療宜宣通玄府,溫肺散寒,以溫肺止流丹合蒼耳子散加減運(yùn)用。溫肺止流丹出自《辨證錄》,用于治療肺氣虛寒型變應(yīng)性鼻炎療效確切,目前已被制成中成藥廣泛運(yùn)用于臨床[12]。方中桔梗、細(xì)辛、荊芥味辛性溫,具有發(fā)散腠理、宣通玄府之功;甘草清熱解毒,一則制約荊芥、細(xì)辛溫?zé)嶂?,另則先證而治,以防寒邪化熱之勢;肺與大腸相表里,訶子味苦性酸澀,除澀腸止瀉外,尚具斂肺之功,以補(bǔ)肺之虛;原方中石首魚腦骨甘能補(bǔ)益,咸以利養(yǎng)清竅,在臨床中常以生牡蠣代之;《內(nèi)經(jīng)》言“邪之所湊,其氣必虛”,本病雖為風(fēng)寒之邪侵襲所致,必兼有虛證,虛實(shí)夾雜,人參可補(bǔ)五臟元真之氣,助上藥以固人體之本,若均為疏散之藥而不用補(bǔ)藥,則肺氣易損,令肺愈寒。全方共奏解表散寒、溫肺益氣、補(bǔ)虛止涕之功,與蒼耳子散合用可增強(qiáng)宣肺開竅之功。

    3.2 疏風(fēng)清熱,通經(jīng)搜邪 《馮氏錦囊·兒科·鼻病》言“肺家有病,則鼻不利,如傷熱之不散,或傷寒之久郁成熱,皆能使塞而不利”。小兒為純陽之體,陽常有余,易受外邪侵襲,并迅速化熱傳變,而鼻居頭面,頭面為全身首要地位,與經(jīng)絡(luò)系統(tǒng)聯(lián)系密切[13],《靈樞·邪氣臟腑病形》言“十二經(jīng)脈,三百六十五絡(luò),其血?dú)饨陨嫌诿娑呖崭[……其宗氣出于鼻而為臭”,十二經(jīng)別的循行在體內(nèi)溝通表里臟腑后,表里二經(jīng)的經(jīng)別都相合而上走于頭面部,肺系鼻竅受邪多深伏經(jīng)絡(luò)而難以祛除[14]。肺經(jīng)伏熱型變應(yīng)性鼻炎證見鼻癢,鼻塞,噴嚏頻頻突發(fā),流清涕或黏稠涕,口干煩熱,大便偏干,舌質(zhì)紅,苔黃,脈數(shù),指紋淡紫,以辛夷清肺飲合蒼耳子散加減應(yīng)用。辛夷清肺飲出自明·陳實(shí)功《外科正宗》,用于治療肺經(jīng)風(fēng)、濕、熱、郁凝滯,肺之氣機(jī)升降失調(diào),肺失清肅而成之鼻窒[15]。方中辛夷、枇杷葉、生石膏、知母疏散風(fēng)邪,搜剔鼻部經(jīng)絡(luò)之伏熱,治療肺經(jīng)風(fēng)熱;梔子、黃芩、生石膏清胃經(jīng)之熱;升麻引藥直達(dá)病所;依熱之輕重加板藍(lán)根、金銀花、連翹清熱解毒。諸藥合用,共奏疏風(fēng)清熱解毒之功。本方與蒼耳子散合用可增強(qiáng)宣通鼻部經(jīng)絡(luò)、搜剔邪氣作用,使邪無所留,絡(luò)通正安。

    3.3 通氣健脾,分消痰濕 明·萬全在《幼科發(fā)揮》中提出“三不足,四有余”的小兒生理病理學(xué)說,認(rèn)為小兒肺脾常不足,脾主運(yùn)化水濕,肺主輸布水濕于周身,肺脾氣虛,水濕內(nèi)停,痰濕潴留于鼻竅則發(fā)為鼻鼽[16]。肺脾氣虛型變應(yīng)性鼻炎證見鼻塞,流清涕,噴嚏連連,面色萎黃,食少納呆,四肢倦怠乏力,大便溏薄,舌質(zhì)淡,苔薄白,脈弱,指紋淡。臨床中遵江育仁教授“脾健不在補(bǔ)貴在運(yùn)”的學(xué)術(shù)思想[17],以溫膽湯合蒼耳子散加減治療。溫膽湯出自《集驗(yàn)方》,治療脾虛濕盛、心虛膽怯、痰熱內(nèi)擾等諸多病證[18]。方中半夏、陳皮辛溫,一則宣通肺氣,使鼻竅壅滯之水濕得化,另則運(yùn)化中焦氣機(jī),中焦氣機(jī)斡旋得以恢復(fù)則水濕之源得以遏止;茯苓運(yùn)化中焦水濕,水濕得去則脾胃自??;竹茹苦寒以制約半夏之辛溫,并防水濕郁生火熱;生姜、甘草補(bǔ)益肺脾之氣,調(diào)和諸藥。諸藥相伍,重在運(yùn)脾調(diào)氣,氣機(jī)得通則水濕得化、鼻竅得通。

    3.4 溫補(bǔ)脾腎,通陽化飲 吳鞠通在《溫病條辨·解兒難》中提出“小兒稚陽未充,稚陰未長者也”的生理特點(diǎn)。小兒無論在生理功能與物質(zhì)基礎(chǔ)方面均表現(xiàn)出相對不足的特點(diǎn),加之五臟虛實(shí)方面脾腎常不足,脾腎二臟又以陽氣為用,參與水飲代謝,故小兒多脾腎陽氣虛弱,水飲泛溢,流于鼻竅,發(fā)為鼻鼽[19]。脾腎陽虛型變應(yīng)性鼻炎證見感寒易作鼻塞,流清涕,形寒肢冷,小便清長,舌質(zhì)淡,苔白,脈沉細(xì),指紋沉淡,以真武湯合蒼耳子散加減應(yīng)用,溫補(bǔ)脾腎,通陽化飲。真武湯出自《傷寒論》,用以治療脾腎陽虛,水濕泛溢之證[20]。方中附子為君藥,辛甘性熱,溫腎通陽,化氣行水,兼暖脾土,溫運(yùn)水飲;臣以茯苓利水滲濕,使水邪從小便去;白術(shù)健脾燥濕;佐生姜溫散,既助附子溫陽散寒,又合茯苓、白術(shù)宣散水濕;白芍亦為佐藥,其義有四:一者利小便以行水氣,二者柔肝緩急以止腹痛,三者斂陰舒筋以解筋肉瞤動(dòng),四者可防止附子燥熱傷陰,以利于久服緩治。本方與蒼耳子散合用可增強(qiáng)宣通鼻竅之功。

    4 典型病例

    李某,男,6歲。2021-12-15初診。主訴:打噴嚏、鼻流清涕、鼻癢、目癢、鼻塞3 d?,F(xiàn)病史:3 d前晨起因溫差大打噴嚏,鼻流清涕,鼻癢,目癢,鼻塞,每年季節(jié)轉(zhuǎn)換時(shí)即發(fā)病,尤以嚴(yán)冬及初春為甚,病程2年,嚴(yán)重時(shí)每遇變天、起風(fēng)、溫差大時(shí)即鼻涕如水,滴漏不止,鼻塞嚴(yán)重時(shí)只能張口呼吸,導(dǎo)致咽干痛,咽癢欲咳,咽中異物感。伴乏力體倦,脘腹脹滿,稍食即胃脹不適,鼻塞嚴(yán)重又導(dǎo)致睡眠障礙,眠淺易醒??诟缮嘣铮嫴恢箍?,舌紅,苔薄燥,脈浮滑弦數(shù)。專科檢查:鼻甲腫大,鼻黏膜鮮紅濕潤,目下瞼腫,目下胞色晦黯,咽紅,咽干,咽壁有血絲,兩側(cè)扁桃體腫大。過敏源篩查示:雞蛋、牛奶、花粉、葎草、梧桐花過敏。西醫(yī)診斷:變應(yīng)性鼻炎。中醫(yī)診斷:鼻鼽。證屬肺經(jīng)伏熱。治宜清肺通竅,疏風(fēng)解表,清熱解毒。方選蒼耳子散合辛夷清肺飲加減。藥物組成:炒蒼耳子5 g,辛夷(包煎)10 g,白芷10 g,薄荷(后下)10 g,知母10 g,黃芩1O g,生石膏(先煎)15 g,枇杷葉6 g,升麻3 g,梔子10 g,甘草10 g,板藍(lán)根10 g,金銀花5 g,連翹10 g。日1劑,水煎2次取汁150 mL,分早、晚2次服。5劑。2021-12-20二診,鼻塞、鼻癢、口干舌燥明顯減輕,仍有鼻流清涕,飲食欠佳,稍食即感腹部脹滿不適,咽部淡紅,舌質(zhì)淡,苔厚膩,脈沉滑。方選蒼耳子散合溫膽湯加減。藥物組成:炒蒼耳子5 g,辛夷(包煎)10 g,白芷10 g,薄荷(后下)10 g,清半夏5 g,陳皮10 g,茯苓15 g,竹茹5 g,焦山楂10 g,炒神曲10 g,炒麥芽10 g,甘草5 g。7劑。2021-12-27三診,諸證已和,無其他不適,舌淡白,舌體略胖,舌苔稍厚,脈滑。二診方去炒蒼耳子、辛夷、白芷、薄荷,加黨參15 g、白術(shù)15 g、黃芪20 g、防風(fēng)10 g。14劑鞏固療效。

    按:患兒因溫差改變出現(xiàn)打噴嚏、鼻流清涕、鼻癢、目癢、鼻塞就診,且有2年變應(yīng)性鼻炎病史,遂診斷為變應(yīng)性鼻炎。經(jīng)查體發(fā)現(xiàn)患兒鼻黏膜鮮紅濕潤,咽紅,且患兒有咽干舌燥癥狀,辨證為肺經(jīng)伏熱。治宜清肺通竅,疏風(fēng)解表,清熱解毒,以辛夷清肺飲合蒼耳子散加減治療。辛夷清肺飲中辛夷、枇杷葉、生石膏、知母疏散風(fēng)邪,搜剔鼻部經(jīng)絡(luò)之伏熱;梔子、黃芩、生石膏清胃經(jīng)之熱;升麻引藥直達(dá)病所;配合蒼耳子散宣通鼻竅,疏通經(jīng)絡(luò),使內(nèi)伏之肺熱有徑可出。因患兒咽干伴有咽部疼痛不適,火熱較甚,加板藍(lán)根、金銀花、連翹加強(qiáng)疏散風(fēng)熱、清熱解毒的作用。二診時(shí)咽干、咽癢已愈,咽部淡紅,已無風(fēng)熱之象,但患兒飲食欠佳,腹部易于脹滿,已變生為肺脾氣虛證,故以溫膽湯合蒼耳子散加減通氣健脾,分消痰濕,方中加用焦三仙增強(qiáng)消食導(dǎo)滯之功。三診時(shí)已無任何癥狀,但考慮變應(yīng)性鼻炎易反復(fù),體質(zhì)特稟,故以溫膽湯分消三焦痰濕,調(diào)理氣機(jī),改善體質(zhì)以鞏固治療。同時(shí)囑患兒規(guī)避過敏源,增加體育鍛煉,增強(qiáng)體質(zhì),避免感冒。

    5 結(jié)語

    變應(yīng)性鼻炎為兒童時(shí)期較為常見的一種過敏性疾病,具有慢性、反復(fù)發(fā)作、易于合并其他疾病的特點(diǎn)。變應(yīng)性鼻炎屬中醫(yī)學(xué)鼻鼽范疇,現(xiàn)代醫(yī)家多認(rèn)為本病以陽氣虧虛為本,風(fēng)寒外襲為標(biāo),采用溫腎助陽、辛溫宣肺等治法[21]。“識病辨病、以病統(tǒng)證、據(jù)病施方”為中醫(yī)臨床診療優(yōu)勢,在變應(yīng)性鼻炎的診療中應(yīng)當(dāng)將“辨病-辨證-辨體質(zhì)”三者緊密結(jié)合。變應(yīng)性鼻炎以鼻塞、噴嚏、清涕漣漣為主要臨床癥狀,以鼻竅不通病機(jī)貫穿疾病始終,因此治療應(yīng)該圍繞宣通鼻竅法與攻通邪氣、通補(bǔ)體虛等諸法相結(jié)合,以蒼耳子散合方使通法貫穿于治療全程。此外,急則治其標(biāo),緩則調(diào)其本,變應(yīng)性鼻炎分期明顯,發(fā)作期外邪突出,緩解期體質(zhì)特點(diǎn)突顯,此時(shí)應(yīng)重視調(diào)質(zhì),以溫膽湯分消痰濕,調(diào)暢氣機(jī),改善特稟質(zhì)。唯有重視氣機(jī)之通暢,方可事半功倍,提升療效。

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