焦平教授從腎論治兒童抽動(dòng)障礙經(jīng)驗(yàn)

喬孟園 宋婧雅 焦 平 趙 莉△

(1.河北中醫(yī)學(xué)院研究生學(xué)院2021級碩士研究生，河北 石家莊 050091；2.河北中醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院兒科，河北 石家莊 050011)

抽動(dòng)障礙(tic disorders，TD)是門診中常見的由于神經(jīng)遞質(zhì)失衡導(dǎo)致的神經(jīng)精神障礙性疾病。臨床癥狀有運(yùn)動(dòng)性抽動(dòng)與發(fā)聲性抽動(dòng)之分，二者可同時(shí)出現(xiàn)。運(yùn)動(dòng)性抽動(dòng)主要發(fā)作于頭面部及四肢部位，表現(xiàn)為擠眼、努嘴、皺鼻、抻頭、四肢不自主甩動(dòng)踢舉。發(fā)聲性抽動(dòng)發(fā)作于咽喉部，主要表現(xiàn)為清嗓，甚則可出現(xiàn)穢語，極難自控[1]。疾病與遺傳、圍產(chǎn)期異常史等諸多因素密不可分，常由感冒、焦慮、疲勞、應(yīng)激反應(yīng)加重病情[2]。相較于成年，兒童自我調(diào)節(jié)能力低下?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)治療兒童TD的一線藥物多為各種神經(jīng)阻滯劑(神經(jīng)抑制性藥物)如利培酮、硫必利、阿立哌唑等，對緩解兒童TD癥狀有效，但多伴隨錐體外系癥狀，且復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)高，故患兒及家屬接受程度低[3]。中醫(yī)學(xué)治療兒童TD主張辨證論治，不僅能有效減少藥物副作用，更能根據(jù)證型不同進(jìn)而加減用藥，靈活應(yīng)對病情，針對個(gè)體化差異可制定不同的治療方案。

焦平，河北省中醫(yī)院主任醫(yī)師，燕趙名中醫(yī)，全國著名中醫(yī)兒科醫(yī)家馬新云教授高徒，深耕杏林50余載，尤擅長治療兒童TD。其師名家之法，遵經(jīng)典之旨，善用經(jīng)方與時(shí)方，結(jié)合多年用藥經(jīng)驗(yàn)，推陳出新，自擬經(jīng)驗(yàn)方調(diào)腦靈，廣泛應(yīng)用于兒童TD的臨床治療中，療效頗豐。焦教授認(rèn)為，兒童TD發(fā)病表現(xiàn)與中醫(yī)古籍記載的“慢驚風(fēng)”相似，結(jié)合中醫(yī)學(xué)“諸風(fēng)掉眩，皆屬于肝”的理論依據(jù)，將其歸屬于“肝風(fēng)”范疇。當(dāng)代學(xué)者對其致病機(jī)制均有闡釋。其中馬丙祥教授認(rèn)為，兒童TD病因多責(zé)之于風(fēng)、痰，治療上以肝、脾二臟為調(diào)理重點(diǎn),善用柴胡加龍骨牡蠣湯加減治療[4]。汪受傳教授則認(rèn)為，兒童TD病機(jī)主要為陰虛失守，陽浮妄動(dòng)，以陰陽立論[5]。宣桂琪教授認(rèn)為，兒童TD病機(jī)虛實(shí)夾雜，內(nèi)外兩風(fēng)迕動(dòng)以致發(fā)為抽動(dòng)[6]?？梢姮F(xiàn)代醫(yī)家雖各抒己見，但均推崇以臟腑為切入點(diǎn)治療本病。焦教授總結(jié)歷代醫(yī)家觀點(diǎn)，結(jié)合自身臨床經(jīng)驗(yàn)，考慮兒童先天體質(zhì)，顧及其生理特點(diǎn)，博采眾長，認(rèn)為兒童TD發(fā)病癥狀雖屬于肝，但循其病根應(yīng)歸于腎。依據(jù)《素問·生氣通天論》“陰平陽秘，精神乃治，陰陽離決，精氣乃絕”，兒童TD歸屬于神經(jīng)精神障礙性疾病，應(yīng)責(zé)于陰陽失衡。然“陰者，藏精而起亟也”，為生命之基，陰陽平衡之本[7]。陰陽失衡，首咎“陰不足”。腎屬陰中之至陰，為滋養(yǎng)五臟之陰之根本。腎陰虧虛，臟陰無源以生，十二脈無根，三焦無源。五臟以陰為體，以陽為用，陰陽失衡，體用失調(diào)，發(fā)為TD。溯本求源，分析病機(jī)，五臟“陽失治”之因?yàn)椤瓣幉怀洹薄＝菇淌谡J(rèn)為治療思路應(yīng)謹(jǐn)守病本，以腎為源。兒童TD雖癥狀繁雜，證型不一，但可司其外“癥”以揣內(nèi)“證”，察表“癥”以知里“證”，治療用藥隨癥治之，臨證加減，衷中參西，科學(xué)配伍。配合外治法，如小兒推拿治療、藥物貼敷，效若桴鼓。我們有幸隨師侍診，得其握抽動(dòng)之機(jī)，立治病求本之理，選方擇藥之秘，將其經(jīng)驗(yàn)總結(jié)如下。

1 溯本于腎，殃及五臟

1.1 元陰不足，嬌臟受攘 腎陰為陰之本，腎陰盈充，則肺陰得滋。兒童素體“稚陰不足”，元陰虧虛。肺以陰為體，肺衛(wèi)不堅(jiān)，風(fēng)邪易攘，擾動(dòng)經(jīng)絡(luò)。其喉為肺之門戶，主司發(fā)音，金實(shí)不鳴，癥見清嗓；鼻為肺之外竅，嬌臟受襲，癥見皺鼻；肺與腎共司津液代謝，且“貯痰”歸責(zé)于肺，“生痰”溯源于腎，金水共患，代謝失常，液聚成痰，壅滯咽喉，喉發(fā)異聲。

1.2 水不涵木，心肝火旺 肝體陰用陽，“乙癸同源”，腎陰充盈，肝陰得榮，肝用得健[8]。腎陰虧損，木陰失源，肝用失常。木失條達(dá)，升降失司，郁而化熱，熱盛生風(fēng)，發(fā)為抽動(dòng)。挾風(fēng)上擾頭面，見眨眼搖頸；攜風(fēng)流竄四肢，見聳肩抽搐；肝火耗竭陰液，陰水不能上濟(jì)于心，以致心火偏亢，心、肝二臟共理人之精神情志，心肝火旺，患兒多行為粗暴，性格異常。

1.3 先資殆耗，土臟失運(yùn) 兒童TD病程纏綿，久病必虛，傷及脾元。先天之資無以蓄養(yǎng)后天之本。津液代謝屬腎用，司開闔；精血運(yùn)化歸脾職，生氣血。腎氣殆盡則水液停聚，痰濕穢濁滋生；脾失健運(yùn)，斡旋失機(jī)，氣化無力，濕邪內(nèi)困，易生痰涎。痰濁上蒙清竅，發(fā)為人格思維障礙者，怪相叢生；阻滯經(jīng)絡(luò)，遏于筋脈，抽動(dòng)頻發(fā)；病情遷延，正氣化源匱乏，宿體內(nèi)耗，惡性循環(huán)，預(yù)后困難。

1.4 水不濟(jì)火，心腎不交 華佗《中藏經(jīng)》提到“火來坎戶，水到離扁，陰陽相應(yīng)，方乃和平”。水火相濟(jì)，陰陽勻和，機(jī)體乃安。腎水上濟(jì)于心，滋養(yǎng)心陽使心火不亢；心火下交于腎，溫煦腎陰使腎水不寒。腎水乏源，坎離失濟(jì)，腎陰與心陽斷失交承，陰陽失衡，陽化風(fēng)動(dòng)，發(fā)為抽動(dòng)。心主神志，神亂則形亂，抽動(dòng)時(shí)續(xù)，動(dòng)作頻繁；陰虛不能納陽，患兒多見寐多不安，形瘦性急。

2 謹(jǐn)守病本，綜合施治

2.1 自擬方藥，臨癥加減 焦教授臨證時(shí)，緊扣病機(jī)，常用自擬調(diào)腦靈方加減治療兒童TD。調(diào)腦靈方根據(jù)經(jīng)典名方孔圣枕中丹與六味地黃丸化裁而成，繼承與發(fā)揚(yáng)兩方的功用主治與組方特色，有滋補(bǔ)腎陰、平肝熄風(fēng)、滋先天以養(yǎng)后天之功，兼顧小兒“兩有余、三不足”生理特點(diǎn)，對于兒童TD有標(biāo)本兼治之效。平肝風(fēng)以治其標(biāo)，補(bǔ)腎陰以療其本，體現(xiàn)了中醫(yī)治病求本的思想。組方融入現(xiàn)代藥理研究依據(jù)，中西合參，科學(xué)醫(yī)治。藥物組成：醋龜甲、煅龍骨、石菖蒲、遠(yuǎn)志、熟地黃、山茱萸、山藥、茯苓、澤瀉、白芍、靈芝、鹽益智、全蝎、地龍。方中醋龜甲配伍龍骨，共奏滋陰潛陽之功?！夺t(yī)方集解》載“龜者介蟲之長，陰物之至靈者也；龍者鱗蟲之長，陽物之至靈者也，借二物之陰陽，以補(bǔ)吾身之陰陽，假二物之靈氣，以助吾心之靈氣者”。醋龜甲味甘性寒，入腎、肝、心經(jīng)，為質(zhì)重味厚、血肉有情之品，擅補(bǔ)真陰以攝浮陽，調(diào)腎水而濟(jì)心火，有引陽潛火之功，使心火得安，腎水得滋，陰陽調(diào)和。龍骨味澀收斂，有效緩解抽動(dòng)患兒夜間盜汗癥狀，其入肝、腎經(jīng)，有平肝潛陽、益腎鎮(zhèn)驚之功?，F(xiàn)代藥理研究表明，龍骨具有鎮(zhèn)靜、抗驚厥作用[9]，且龍骨富含鈣質(zhì)，對兒童骨骼發(fā)育也頗有益處。白芍味酸苦、性微寒，入肝經(jīng)，酸以柔肝，苦可泄熱，其擅養(yǎng)陰平肝，養(yǎng)血柔肝，肝郁除則火熱自散，正如《丁甘仁醫(yī)案》載“肝為剛臟，非柔養(yǎng)不克”，合肝之性既可輔以養(yǎng)血益營，又可配合煅龍骨、醋龜甲以達(dá)養(yǎng)陰抑陽之功?，F(xiàn)代藥理研究表明，白芍可抑制副交感神經(jīng)興奮，降低平滑肌的張力，對中樞神經(jīng)系統(tǒng)起到一定的鎮(zhèn)定作用，從而減少患兒面部肌肉抽動(dòng)的頻率[10]。遠(yuǎn)志與石菖蒲配伍，共奏交通心腎、開竅啟閉之功。遠(yuǎn)志味苦性溫，苦泄熱而溫散郁，擅于開心竅而寧心安神，通腎氣以益智。研究表明，遠(yuǎn)志的化學(xué)成分為三萜皂苷類、生物堿類等，有鎮(zhèn)靜、抗驚厥、抗抑郁作用，遠(yuǎn)志皂苷能營養(yǎng)神經(jīng)元，保護(hù)腦組織，改善記憶力及提高學(xué)習(xí)能力,有助于幫助TD患兒改善注意力渙散等癥狀[11]。石菖蒲味苦性微溫，味苦能燥濕理脾，性微溫能散肝疏肝，有通五臟之氣而利九竅之用，兼能化濕和胃，擅長治療痰濕穢濁之邪昏蒙清竅之證。其藥物主要含有揮發(fā)油(如細(xì)辛醚系列物)、氨基酸等成分，具有鎮(zhèn)靜、抗驚的作用[12]。熟地黃、山茱萸與澤瀉配伍取“六味地黃丸”滋陰之義，三藥補(bǔ)瀉兼施，瀉濁兼養(yǎng)陰，共成滋腎陰、補(bǔ)腎水之用，以達(dá)《素問·至真要大論》記載的“壯水之主，以制陽光”之效。運(yùn)用補(bǔ)陰藥以達(dá)到陰平陽秘，既是中醫(yī)治療兒童TD的立足點(diǎn)，也是治療調(diào)理的歸結(jié)點(diǎn)。以脾腎雙補(bǔ)之山藥，佐以寧心安神之茯苓，以助中焦健運(yùn)，兩藥藥性平和，利濕以絕生痰之源，祛邪而不傷正氣。兩藥配伍旨在培護(hù)正氣，助邪消散?！督饏T要略》曰“見肝之病，知肝傳脾，當(dāng)先實(shí)脾”。焦教授強(qiáng)調(diào)，實(shí)脾以健脾為要，土得培則木得榮，且兒童有“脾常不足”生理特點(diǎn)，加之自身神識未開，寒暖飲食不知自調(diào)，或過食肥甘厚味，或臨床治療用藥不慎，都極易傷脾。故在治療時(shí)，焦教授再三叮嚀，兒童用藥宜顧護(hù)脾胃，避免動(dòng)輒攻伐而傷正。茯苓所含茯苓酸可松弛消化道平滑肌，緩解腹部癥狀[13]。全蝎味辛性平，辛為金之味，平為金之性，有“佐金平木”以平肝風(fēng)之意，其屬于蟲類藥，既能熄風(fēng)止痙，又善搜風(fēng)通絡(luò)。地龍味咸性寒，咸以入腎，直達(dá)病所；寒降虛熱，以防傷陰，具有清熱定驚、通絡(luò)之效。全蝎、地龍二藥性善走竄，又共入肝經(jīng)走血分。既為引經(jīng)藥，又防病久生瘀之弊。鹽益智性溫，走脾、腎經(jīng)，具有溫補(bǔ)脾腎之陽功效。現(xiàn)代藥理研究發(fā)現(xiàn)，鹽益智作用于神經(jīng)系統(tǒng)有著多靶點(diǎn)多通路的特點(diǎn)[14]。靈芝善培本扶正，安神納氣。現(xiàn)代藥理研究表明，靈芝有效成分靈芝多糖與三萜及甾醇均對神經(jīng)系統(tǒng)有良好的保護(hù)作用[15]。全方用藥，標(biāo)本兼顧又有所側(cè)重，使陰虛得補(bǔ)，陽亢得平，共奏陰平陽秘、清明自復(fù)功效。

2.2 隨證加減，理法圓通 兒童TD癥狀多變，病機(jī)復(fù)雜。焦教授在審病求因基礎(chǔ)上，靈活加減針對其證，以求藥證相符，緩急相應(yīng)。如患兒為肝經(jīng)實(shí)熱證，則多伴有性格乖戾，大便秘結(jié)癥狀，焦教授喜加用牛蒡子、決明子。二藥合用有清肝、平肝、通肝之功，寓意清瀉肝火，清泄肝濁，又二藥苦寒，善潤腸通便，《素問·五臟別論》云“魄門亦為五臟使”，故河道暢，舟能行，肝風(fēng)得滅，肝病得瘥。若患兒為外邪襲表誘發(fā)抽動(dòng)，風(fēng)邪交挾內(nèi)外，癥狀則多見鼻塞流涕，咽痛喉癢。焦教授善用辛夷、白芷、蒼耳子通閉宣竅；鉤藤、防風(fēng)以達(dá)宣外風(fēng)、平內(nèi)風(fēng)之效；射干、木蝴蝶利咽宣肺。平肝藥與宣肺藥配對，旨在“熄風(fēng)”與“解表”并進(jìn)，分治內(nèi)外風(fēng)。若患兒病程已久，脾元受損，痰涎內(nèi)生，多見面色萎黃、食少納差、便溏、脈滑、舌苔厚膩癥狀。焦教授喜用兼具醒脾和胃、振奮清陽之功的藿香、佩蘭。兩藥氣味芳香，味辛性溫，共奏祛濕化濁之效。另外，兒童TD發(fā)作動(dòng)作繁雜，病情纏綿。焦教授認(rèn)為有是癥，則有是病，據(jù)癥治療，最為適宜。對于眨眼頻繁者，加炒蒺藜、密蒙花、青葙子清肝明目，上達(dá)頭面；對于穢語時(shí)作者，加郁金、膽南星豁痰通竅止穢語；對于軀干、四肢抽動(dòng)頻繁者，加伸筋草、絲瓜絡(luò)舒筋通絡(luò)。

2.3 內(nèi)外合用，聯(lián)合治療 小兒推拿是以中醫(yī)辨證理論為依據(jù)，行氣活血，調(diào)治臟腑，通經(jīng)活絡(luò)，提高患兒免疫力，治療疾病[16]。對于TD患兒，在審證求因、對癥精準(zhǔn)、合理用藥的基礎(chǔ)上，施以推拿手法治療效若桴鼓。焦教授主張小兒推拿應(yīng)辨證施治，分期論治。兒童TD疾病早期，病勢迅猛，病位多在心、肝、肺三臟，病機(jī)無外乎“心肝火旺”“肝風(fēng)內(nèi)動(dòng)”“外感表證”，應(yīng)施以清肝經(jīng)以清肝瀉火；掐精寧、威靈重鎮(zhèn)安神；掐山根青筋開竅醒腦；掐太沖疏肝理氣，通調(diào)三焦氣機(jī)，太沖為肝經(jīng)原穴，位于“脛氣街”之位，可通達(dá)內(nèi)外，貫穿上下，隨經(jīng)氣運(yùn)行與臟腑及頭面、四肢軀干聯(lián)系密切，下行主降，“瀉肝火”之功卓越。諸法共用，肝熱得瀉，肝風(fēng)得平。對于兼雜表證、正邪博弈之時(shí)患兒，應(yīng)依次開天門以疏風(fēng)解表，推坎宮以調(diào)節(jié)陰陽，振按太陽穴以熄風(fēng)止動(dòng)，掐揉耳后高骨以通暢經(jīng)絡(luò)。對于痰火膠結(jié)、火熱擾神患兒應(yīng)施以掃散頭側(cè)法以疏解頭痛。對于肝郁氣滯、氣郁化火患兒可加分推腹陰陽以疏肝退熱，清心經(jīng)以降心火。兒童TD疾病后期，病邪深入，病位多在脾腎兩臟，可施以補(bǔ)脾經(jīng)、補(bǔ)腎經(jīng)以補(bǔ)益先天、后天之本。對于脾虛痰聚患兒加揉二馬以補(bǔ)益腎氣，揉外勞宮以醒神開竅，運(yùn)內(nèi)八卦以理氣化痰，揉掌小橫紋以清熱滌痰，捏擠板門聯(lián)合掐揉小橫紋以健脾燥痰，揉足三里以培固正氣。對于陰虛風(fēng)動(dòng)患兒加以水底撈月以清退虛熱，點(diǎn)攢竹配合點(diǎn)四白共療眼部抽動(dòng)，推橋弓左右配合下推天柱骨共奏瀉熱平風(fēng)之功[17]。此外，焦教授常在神闕穴位采用藥物貼敷以助痊愈。該外治療法操作便捷，簡單易行。具體操作: 取藥物(藥物組成：煅龍骨、煅牡蠣、石菖蒲、遠(yuǎn)志等)研制為粉末狀，加入陳醋以調(diào)和成膏狀，將藥物固定于脫敏醫(yī)用膠帶上，貼敷于神闕穴，每日1次，每次貼敷4～6 h?！吧耜I”位于臍中，如《難經(jīng)·六十六難》載“臍下腎間動(dòng)氣者，人之生命也，十二經(jīng)之根本也，故名曰原”。神闕為奇經(jīng)八脈任脈穴，具有聯(lián)通諸經(jīng)脈作用，又為“陰脈之海”，將具有滋補(bǔ)腎陰、鎮(zhèn)肝熄風(fēng)藥物貼敷于神闕穴可幫助藥物直入肝、腎二經(jīng)?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究證實(shí)，臍部周圍分布豐富的靜脈網(wǎng)與動(dòng)脈分支，極利于中藥成分吸收[18]。

3 典型病例

例1 李某，男，8歲。2021-10-06初診。主訴：面部、雙上肢抽動(dòng)1個(gè)月，加重伴清嗓子2 d?，F(xiàn)病史：患兒1個(gè)月前感冒后出現(xiàn)眼角抽動(dòng)，時(shí)發(fā)時(shí)止，未予重視。后每遇感冒后眨眼癥狀逐漸加重，曾于外院檢查，診斷為干眼癥，予妥布霉素滴眼液滴眼治療，1周后癥狀未緩解，繼發(fā)上肢抽動(dòng)癥狀。繼在外院兒科診療，查腦電圖、頭顱CT未見異常，耶魯綜合抽動(dòng)嚴(yán)重程度量表(YGTSS)：中度，遂診斷為兒童TD，予鹽酸硫必利片口服治療，服藥期間有效果，但停藥即反復(fù)，發(fā)作時(shí)眨眼、伸脖、搖頭、清嗓等癥狀交替出現(xiàn)，神情緊張時(shí)癥狀明顯加重。患兒當(dāng)前就讀學(xué)校因疫情停止線下授課，采取網(wǎng)絡(luò)授課方式，日常與電子產(chǎn)品接觸密切。因2 d前感染A組β-溶血性鏈球菌后癥狀加重，家長訴患兒平素性情急躁，納食不馨，情緒激動(dòng)時(shí)眼部抽動(dòng)頻繁，遂尋求中醫(yī)診療。查體：神清，精神可，咽紅，扁桃體Ⅰ度腫大，心肺腹無異常?？淘\：頻發(fā)皺眉眨眼，搖頭聳肩，伴上呼吸道感染，大便秘結(jié)，每2 d一行。舌紅，苔薄黃，脈浮。輔助檢查：腦CT示正常，腦電圖示正常；YGTSS示：輕度。西醫(yī)診斷：兒童TD。中醫(yī)診斷：慢驚風(fēng)。證屬肝腎陰虛，兼雜表證。治宜滋補(bǔ)肝腎，清解表熱。予調(diào)腦靈方加減。藥物組成：煅龍骨12 g，煅牡蠣12 g，天麻12 g，山茱萸12 g，白芍12 g，生地黃12 g，鉤藤12 g，連翹12 g，炒決明子12 g，桔梗8 g，木蝴蝶6 g，地龍6 g，生甘草3 g，甜葉菊3 g。以上均為顆粒劑，日1劑，分早、晚2次沖服。7劑。配合膀胱經(jīng)拔罐1次，5罐(大椎，雙側(cè)肺俞、肝俞)，留罐10 min。小兒推拿治療1次。抽動(dòng)貼(藥物組成：煅龍骨、煅牡蠣、石菖蒲、制遠(yuǎn)志等，研細(xì)粉，配陳醋調(diào)成膏狀)貼于神闕穴，每次4～6 h，連續(xù)7 d。并囑家長對兒童以鼓勵(lì)教育，避免壓力過大。2021-10-16二診，患兒藥后面部、雙上肢抽動(dòng)減緩，表證已解，偶有干咳。近日因飲食不節(jié)，稍有積滯，大便干，舌紅，苔厚膩，脈滑數(shù)。初診方去鉤藤、連翹，加焦三仙(焦山楂、焦麥芽、焦神曲)各9 g、陳皮9 g、清半夏6 g、佩蘭6 g。14劑。抽動(dòng)貼貼于神闕穴，每次4～6 h，連續(xù)14 d。2021-11-15三診，患兒近期未再出現(xiàn)肢體抽動(dòng)，汗出癥狀減緩，能夠集中精力完成作業(yè)。但臨近考試，情緒緊張，睡眠質(zhì)量較差，易驚醒。二診方加酸棗仁12 g。14劑。囑定期門診復(fù)查。

按：本例患兒初診時(shí)癥狀較輕，病史較短，由外感引發(fā)TD，抽動(dòng)癥狀主要表現(xiàn)于頭面部位，夾雜表證，為外風(fēng)引動(dòng)內(nèi)風(fēng)之象。又素日納食不馨，乃脾為木累，正氣不足，肺衛(wèi)不固，風(fēng)邪攘擾所致，是典型的素體體虛，內(nèi)外兩風(fēng)夾雜導(dǎo)致的TD。應(yīng)在填補(bǔ)虧虛，平定內(nèi)風(fēng)之時(shí)加宣肺解表。方中煅龍骨、煅牡蠣平肝潛陽，鎮(zhèn)肝熄風(fēng)；天麻、鉤藤止痙祛風(fēng)；生地黃、山茱萸滋陰制陽；白芍、甘草酸甘益陰；決明子瀉肝清肝，治療眼部抽動(dòng)；桔梗、木蝴蝶載藥上行，清熱利咽，宣肺解表；地龍搜風(fēng)通絡(luò)，引藥入肝；甜葉菊以矯味。予膀胱經(jīng)拔罐清解表熱，配合小兒推拿治療緩解癥狀。二診時(shí)患兒抽動(dòng)動(dòng)作稍減輕，偶有積滯，多痰。焦教授取義“見肝之病，知肝傳脾，當(dāng)先實(shí)脾”。焦教授雖然以滋腎陰、平肝風(fēng)為主要治法，亦加健脾理氣之焦三仙、二陳以固護(hù)脾胃，培護(hù)正氣，防止傳變。三診時(shí)患兒抽動(dòng)癥狀基本消失，自訴少寐不安，治療則輔以酸棗仁以養(yǎng)心安神，易生地黃為熟地黃，寓補(bǔ)腎精、滋元陰、安心神之義。其中酸棗仁為河北道地藥材，效果優(yōu)良[19]。焦教授作為河北名醫(yī)，擅長使用本地特有藥材，體現(xiàn)了因地制宜、就地取材的用藥特點(diǎn)。全方合用，陰陽共濟(jì)，鞏固療效?？v觀治療全程，雖五臟同調(diào)，但以腎為主，肝肺為輔，心為助。急緩有次，標(biāo)本兼顧，輕重有別。追本溯源以腎陰為本。抓主證，平其標(biāo)。先天后天、表證里證均兼顧。

例2 張某，男，7歲。2022-03-02初診。主訴：反復(fù)四肢不自主抽動(dòng)，動(dòng)作幅度大，伴有穢語時(shí)出3年。現(xiàn)病史：患兒TD反復(fù)發(fā)作3年余，四肢抽動(dòng)頻繁，癥狀此起彼伏。于外院診斷為兒童TD，予鹽酸硫必利片口服，可樂定貼敷。服藥期間有效果，但停藥即反復(fù)，遂求中醫(yī)治療。查體：咽無充血，雙肺呼吸音清，心率90次/min，律齊，心肺腹無異常?？淘\：患兒性格陰晴不定，夜夢繁多，伴有盜汗，納一般，寐差，大便多干，小便色黃。舌邊尖紅，苔薄，脈弦滑。輔助檢查：查腦電圖、頭顱CT未見異常。YGTSS示：重度。西醫(yī)診斷：兒童TD。中醫(yī)診斷：慢驚風(fēng)。證屬肝腎陰虛，陰陽失調(diào)。治宜滋補(bǔ)肝腎，調(diào)治陰陽。予調(diào)腦靈方加減。藥物組成：醋龜甲12 g，煅龍骨12 g，石菖蒲12 g，遠(yuǎn)志12 g，熟地黃12 g，山茱萸12 g，茯苓12 g，澤瀉12 g，伸筋草12 g，靈芝12 g，川芎6 g，制膽南星6 g，郁金6 g，全蝎3 g。以上均為顆粒劑，日1劑，分早、晚2次沖服。14劑。2022-03-16二診，患兒頭面部癥狀減少，四肢抽動(dòng)減輕，仍寐不安，夜有汗出，舌紅，苔薄，脈弦細(xì)數(shù)。初診方去制膽南星、伸筋草，加鹽益智12 g、酸棗仁12 g、知母6 g。14劑。2022-04-14三診，患兒藥后全身抽動(dòng)癥狀均減緩，學(xué)習(xí)注意力集中，夜間盜汗減少，自訴平日易感疲倦，免疫力低下。舌紅，苔薄，脈弦細(xì)。二診方去全蝎、醋龜甲，加當(dāng)歸12 g、黃芪12 g。繼服14劑后抽動(dòng)少發(fā)，夜間盜汗及身體素質(zhì)均好轉(zhuǎn)，療效滿意。

按：本例患兒病程較長，病情影響神志，癥狀主要集中在四肢及神志表現(xiàn)。初診時(shí)患兒平素性格陰晴不定，膽怯易驚，為心膽氣虛之象；望診可見舌邊尖紅，為心火上炎所致；夜夢繁多，伴有盜汗，為陰虛之象。且發(fā)于春季，正值肝盛之時(shí)。治應(yīng)瀉心火之子，補(bǔ)腎水之母，以平肝木之病實(shí)。方中熟地黃、山茱萸、茯苓、澤瀉滋補(bǔ)真陰；煅龍骨、醋龜甲、石菖蒲、遠(yuǎn)志補(bǔ)腎寧心，直達(dá)病所；膽南星、郁金定驚熄風(fēng)；伸筋草、川芎循經(jīng)止抽;全蝎熄風(fēng)入絡(luò)。二診時(shí)患兒抽動(dòng)癥狀減輕，偶有夜寐不安、舌邊尖紅之候。故加入酸棗仁、知母取義“酸棗仁湯”，酸棗仁素有寧心斂陰之效，知母有清虛熱養(yǎng)腎陰之功。治療以滋為主，以清為輔，旨在標(biāo)本兼顧，以療其根。三診時(shí)患兒抽動(dòng)癥狀基本消失，訴免疫力低下。焦教授配之經(jīng)驗(yàn)藥對當(dāng)歸、黃芪，取義“當(dāng)歸補(bǔ)血湯”，以達(dá)益氣生血之功。氣血調(diào)和則陰平陽秘。藥理研究表明，黃芪-當(dāng)歸藥對可通過調(diào)節(jié)T淋巴細(xì)胞、細(xì)胞因子基因的表達(dá)等以調(diào)節(jié)免疫功能[20]。并囑患者注重調(diào)節(jié)情志，改善生活及飲食習(xí)慣。全方在滋補(bǔ)腎陰基礎(chǔ)上，同時(shí)注重交通陰陽、清瀉心火，使全方寒熱共用，既補(bǔ)又清，補(bǔ)而不滯，標(biāo)本共治，相輔相成。

4 結(jié)語

結(jié)合時(shí)代背景，TD患兒確診人數(shù)不斷上升。焦教授認(rèn)為兒童TD的治療精髓是對病位的考究，是對癥狀的司外揣內(nèi)、見標(biāo)識本，而非片面的平熄內(nèi)風(fēng)、拘泥一法。中藥選取承于古今，衷中參西。自擬方調(diào)腦靈，補(bǔ)益陰虛之本，平熄內(nèi)風(fēng)之亂，又兼顧患兒病久傷及肺、脾、心，裁方變通靈活。臨床治療結(jié)合中醫(yī)特色療法，綜合施治，效果明顯，為治療兒童TD提供了新思路。