謝佳亮 查衛(wèi)峰 通信作者 魯加波 顧順
(江蘇省漣水縣人民醫(yī)院麻醉科 江蘇淮安 223400)
小兒天性好動且缺乏自我保護(hù)意識,因此在日常生活和學(xué)習(xí)中容易發(fā)生意外損傷。據(jù)臨床相關(guān)調(diào)查研究表示,在小兒發(fā)生的骨折類型中上肢骨折發(fā)生率是最高的[1]。針對小兒上肢骨折臨床多采用手術(shù)復(fù)位治療,但手術(shù)前需要對患兒實(shí)施麻醉,雖然氣管內(nèi)插管麻醉是目前臨床麻醉方法中較為安全可靠的,但還是會對患兒嬌嫩的呼吸道造成刺激,不推薦運(yùn)用在小兒上肢骨折手術(shù)中[2]。因此臨床提出采用丙泊酚對該疾病患兒實(shí)施麻醉誘導(dǎo),但取得的效果卻并不理想[3]。臨床有研究指出,七氟醚吸入聯(lián)合超聲引導(dǎo)下腋路臂叢神經(jīng)阻滯對小兒進(jìn)行麻醉,其麻醉起效時間快且副作用低,具有比丙泊酚更高的臨床運(yùn)用價值。本研究以我院收治的上肢骨折患兒為例,開展兩種不同藥物聯(lián)合臂叢神經(jīng)阻滯麻醉方式進(jìn)行麻醉手術(shù),觀察七氟醚的應(yīng)用效果?,F(xiàn)將結(jié)果如實(shí)報道如下。
所有研究對象均為在2019 年1 月到2021 年8月我院診療的上肢骨折患兒,所有患兒均為單側(cè)上肢骨折,經(jīng)其家屬同意需要在我院接受上肢骨折擇期手術(shù),年齡2~12 歲,均齡(4.3±1.7)歲。
納入標(biāo)準(zhǔn):ASA 評價在Ⅰ到Ⅱ級者;年齡2~12歲者;認(rèn)知無障礙者[4]。
排除標(biāo)準(zhǔn):除上肢之外其他部位存在多處骨折者;對鎮(zhèn)痛藥物過敏者;近期內(nèi)發(fā)生過呼吸道感染者[5]。
丙泊酚麻醉誘導(dǎo):患兒進(jìn)入手術(shù)室后注意觀察患兒體動情況,在其安靜后給予其靜脈誘導(dǎo),注射藥物為丙泊酚(國藥準(zhǔn)字H20123138)[6],劑量為2~3 毫克/千克,患兒使用面罩吸氧,待患兒完全入睡后利用橡皮套幫助患兒將吸氧面罩固定,并持續(xù)泵注丙泊酚4~10 毫克·千克-1·小時-1,以此對患兒進(jìn)行維持性麻醉,直至患兒穿刺麻醉成功,隨后持續(xù)泵注丙泊酚4~10 毫克·千克-1·小時-1 直至手術(shù)結(jié)束。
七氟醚吸入:患兒進(jìn)入手術(shù)室后需要給予其七氟醚(國藥準(zhǔn)字H20070172)吸入,濃度為6%,患兒使用面罩吸入,吸入時長為3~5 分鐘,待患兒完全入睡后利用橡皮套幫助患兒將吸入面罩固定,并持續(xù)吸入1.5%~2%,以此對患兒進(jìn)行維持性麻醉,直至患兒穿刺麻醉成功,隨后持續(xù)吸入1.5%~2%七氟醚。
所有患兒均在超聲引導(dǎo)下進(jìn)行臂叢神經(jīng)阻滯麻醉,具體實(shí)施步驟如下。
超聲引導(dǎo)下臂叢神經(jīng)阻滯麻醉:令患兒平臥在手術(shù)床,不要在其頭下墊枕頭,將患兒骨折肢向外展開90°左右并將其彎曲,讓患兒的手背緊貼手術(shù)床上。隨后使用超聲進(jìn)行定位,利用超聲診斷儀的探頭對患兒的臂叢中線位置開始向外進(jìn)行掃描,隨后需要依次將患兒的甲狀腺部位、頸內(nèi)動靜脈部位、胸鎖乳突肌外遠(yuǎn)側(cè)部位充分暴露,然后在患兒的肌間溝平面進(jìn)行掃描并注意調(diào)整探頭的角度,直到顯示器中清晰顯示出患兒串珠狀的臂叢神經(jīng)圖像為止。穿刺部位消毒,鋪巾,1%利多卡因皮膚浸潤。配合超聲檢查結(jié)果,采用平面內(nèi)技術(shù)從外側(cè)進(jìn)針,精準(zhǔn)地將局麻藥注射到患兒臂叢神經(jīng)干中,盡可能避免對周圍神經(jīng)組織與血管組織的損傷。
術(shù)中觀察指標(biāo):麻醉手術(shù)期間需要由護(hù)理人員記錄下的指標(biāo)分別有呼吸(RR)、心律(HR)以及血氧飽和度(SPO2)。
在患兒蘇醒期利用躁動量化評分表(PAED)對其進(jìn)行評分,得分越高代表患兒的躁動情況越嚴(yán)重,超過10 分則定義為躁動。
術(shù)后觀察指標(biāo):患兒手術(shù)完畢后需要記錄下其麻醉后恢復(fù)時間、疼痛反射消失時間以及其麻醉手術(shù)后是否產(chǎn)生不良反應(yīng),若產(chǎn)生需將不良反應(yīng)的具體內(nèi)容記錄下來。
術(shù)中、術(shù)后觀察指標(biāo)數(shù)據(jù)均由SPSS21.0 軟件處理,以P<0.05 為差異顯著。
結(jié)果發(fā)現(xiàn)三項指標(biāo)均為實(shí)驗組患兒更優(yōu),其體現(xiàn)在SPO2大于對照組;HR 和RR 小于對照組。見表1。
表1 兩組患兒術(shù)中麻醉情況對比
從分析結(jié)果來看,實(shí)驗組患兒在術(shù)后蘇醒的時間更快,且麻醉后疼痛反射消失時間更短。見表2。
表2 兩組患兒麻醉效果對比
從統(tǒng)計結(jié)果來看,實(shí)驗組未發(fā)生煩躁的情況低于對照組。見表3。
表3 兩組患兒術(shù)后不良反應(yīng)發(fā)生情況對比
利用小兒躁動量化評分表對各組患兒進(jìn)行評價,結(jié)果發(fā)現(xiàn)實(shí)驗組患兒的PAED 評分要明顯低于對照組。見表4。
表4 兩組患兒PAED 評分對比
麻醉完成后對所有患兒進(jìn)行VSA 測試,結(jié)果提示對照組高于試驗組。見表5。
表5 兩組患兒的尺橈神經(jīng)阻滯情況對比
處于2~12 歲的兒童容易發(fā)生意外損傷導(dǎo)致骨折。小兒骨折類型多為上肢骨折,若小兒的情況良好且無任何呼吸道感染情況,則可采取手術(shù)治療,以此促進(jìn)其骨折部位復(fù)位和愈合。小兒骨折復(fù)位手術(shù)和愈合手術(shù)方式較為簡單,且不會對其造成較大創(chuàng)口,加上手術(shù)時間短,因此被臨床廣為運(yùn)用,該手術(shù)前需要對患兒采取氣管內(nèi)插管或吸入麻醉、神經(jīng)阻滯復(fù)合麻醉等方式,從近年來臨床的統(tǒng)計報告來看,雖然氣管內(nèi)插管麻醉方式具有較強(qiáng)的鎮(zhèn)痛和鎮(zhèn)靜作用,但由于小兒呼吸道嬌嫩,氣管內(nèi)插的方式可能會對其呼吸道造成較大的刺激,由此會引發(fā)患兒出現(xiàn)氣管損傷、喉水腫以及痙攣等癥狀。因此針對2~12 周歲的患兒,臨床對其實(shí)施麻醉的方式多為單純藥物麻醉和臂叢神經(jīng)阻滯,但單純的藥物麻醉只適用于手術(shù)時間短的小手術(shù),比如骨折手法整復(fù)、骨牽引等。雖然術(shù)中麻醉醫(yī)師可以通過對患兒進(jìn)行通氣處理來緩解患兒出現(xiàn)的缺氧情況,但手術(shù)時間延長,就難以控制患兒麻醉的深淺,使其生命受到威脅。因此臂叢神經(jīng)阻滯是目前臨床最常用于小兒麻醉的方式,其可以聯(lián)合基礎(chǔ)麻醉對患兒實(shí)施,可以選擇患兒腋路也可選擇患者的肌間溝進(jìn)行,這種麻醉方式的優(yōu)勢在于不會直接對患兒的氣道造成刺激,因此患兒在術(shù)后的氣道恢復(fù)情況較佳。臨床常使用丙泊酚、氯胺酮等具有鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜功效的藥物與該麻醉方式進(jìn)行聯(lián)合運(yùn)用,但從既往臨床的使用情況來看,聯(lián)合這類藥物對患兒麻醉,會導(dǎo)致患兒麻醉蘇醒慢且會產(chǎn)生各種不良反應(yīng)。有研究指出,利用七氟醚聯(lián)合臂叢神經(jīng)阻滯的麻醉效果要優(yōu)于使用丙泊酚和氯胺酮,且該研究通過對比實(shí)驗檢測患兒術(shù)中的SPO2、RR、HR 指標(biāo)變化,發(fā)現(xiàn)使用七氟醚的患兒組該三項指標(biāo)顯示要明顯優(yōu)于使用丙泊酚和氯胺酮的患兒組。從本次研究的結(jié)果來看也驗證了該研究的結(jié)論,本次使用七氟醚的患兒組上訴三種術(shù)中指標(biāo)均優(yōu)于使用丙泊酚的患兒組,且該組患兒麻醉后蘇醒時間要明顯短于對照組,說明七氟醚可有效解決丙泊酚、氯胺酮等鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜藥物對患兒麻醉時產(chǎn)生的蘇醒慢這一問題,另外該組患兒在麻醉手術(shù)結(jié)束后產(chǎn)生不良反應(yīng)的人數(shù)較少,也可證實(shí)七氟醚在對患兒進(jìn)行麻醉時的副作用較小,具有較高的安全性。最后從本次兩種麻醉方式對患兒尺橈神經(jīng)阻滯的效果來看,無論是橈神經(jīng)還是尺神經(jīng)阻滯效果均是實(shí)驗組要明顯優(yōu)于對照組。
綜上所述,聯(lián)合七氟醚和臂叢神經(jīng)阻滯對小兒進(jìn)行麻醉具有良好的安全性,且有利于患兒術(shù)后盡快蘇醒,減少藥物對其神經(jīng)的刺激,降低患兒在術(shù)中缺氧的問題,值得推崇。