經(jīng)皮椎體支架成形術(shù)治療骨質(zhì)疏松性椎體壓縮骨折

趙 鵬，慈 元，李志君，張光宇，姚 琦

（遼寧省大連市第二人民醫(yī)院脊柱外科，遼寧 大連 116011）

骨質(zhì)疏松癥是以單位體積內(nèi)骨組織量減少為特點(diǎn)的全身性骨病，隨著年齡的增長(zhǎng)，其發(fā)病率也呈上升趨勢(shì)，因其導(dǎo)致的椎體壓縮骨折的風(fēng)險(xiǎn)持續(xù)增加［1］。骨質(zhì)疏松性椎體壓縮骨折（osteoporotic vertebral com?pression fracture,OVCF）常見于下胸椎及腰椎［2］，既往保守治療常常遺留慢性的胸腰背部疼痛及脊柱后凸畸形，降低了患者的生活質(zhì)量。椎體強(qiáng)化術(shù)因其微創(chuàng)、即時(shí)止痛和早期下地活動(dòng)等優(yōu)勢(shì)，被醫(yī)者及患者廣泛接受。隨著科技的發(fā)展，椎體強(qiáng)化術(shù)在優(yōu)化手術(shù)入路、手術(shù)器械方面均有不同程度的提高。目前，椎體后凸成形術(shù)（percutaneous kyphoplasty,PKP）被廣泛應(yīng)用于臨床實(shí)踐中，但其在最終恢復(fù)椎體高度的效能差，骨水泥滲漏風(fēng)險(xiǎn)高等方面仍有不足。近年來(lái)出現(xiàn)了經(jīng)皮椎體支架系統(tǒng)（vertebral body stent,VBS）用于椎體增強(qiáng)，又稱經(jīng)皮支架成形術(shù)（percutaneous stentoplasty,PSP）［3-5］。2019年 1月—2020年 1月，作者采用VBS與PKP治療OVCF，現(xiàn)將兩種術(shù)式的臨床與影像結(jié)果比較如下。

1 資料與方法

1.1 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）X線片示胸腰椎骨折（圖1a），MRI顯示為新鮮骨折，T1相為低信號(hào)，T2相為高信號(hào)（圖1b）；（2）發(fā)病時(shí)間<2周；（3）椎管內(nèi)無(wú)明顯占位，椎體后壁完整無(wú)明顯裂隙；（4）既往無(wú)明顯腰腿部疼痛。

排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）伴有全身感染性疾病或術(shù)區(qū)存在局部感染灶；（2）患有出血性疾病；（3）患者體質(zhì)較弱，無(wú)法耐受手術(shù)；（4）椎體原發(fā)或轉(zhuǎn)移性腫瘤導(dǎo)致的椎體骨折；（5）局麻下無(wú)法配合治療者。

1.2 一般資料

回顧性研究分析2019年1月—2020年1月診斷為骨質(zhì)疏松性單椎體壓縮骨折62例患者的臨床資料，其中，男25例，女37例，依據(jù)術(shù)前醫(yī)患溝通結(jié)果，將患者分為兩組，VBS組30例，PKP組32例，兩組術(shù)前一般資料見表1，兩組患者在年齡、性別構(gòu)成、體質(zhì)指數(shù)（body mass index,BMI）和骨折節(jié)段的差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。本研究通過(guò)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)備案，患者均簽署知情同意書。

表1 兩組患者一般資料與比較

1.3 手術(shù)方法

兩組患者手術(shù)由同一組醫(yī)生完成?；颊呷「┡P位，背部呈后伸位。調(diào)整C形臂X線機(jī)角度，去除椎體旋轉(zhuǎn)，透視下定位病椎雙側(cè)椎弓根，于皮膚表面作標(biāo)記。

VBS組：常規(guī)消毒、鋪巾，入針點(diǎn)為椎弓根外緣外側(cè)0.5 cm，進(jìn)行局部麻醉，以椎弓根中部外側(cè)緣的內(nèi)側(cè)為骨性入針點(diǎn)，保持適當(dāng)?shù)念^傾與外展角穿入，保持與終板平行，逐漸深入。在C形臂X線機(jī)監(jiān)視下，見雙側(cè)穿刺針均位于椎弓根內(nèi)側(cè)緣外側(cè)，深度突破椎體后緣少許。拔出穿刺針內(nèi)芯，留置工作套筒，椎體鉆沿工作套筒擴(kuò)張骨性通道，測(cè)量椎體鉆進(jìn)入深度，選取合適大小支架系統(tǒng)，經(jīng)工作通道置入椎體中。正位透視見支架位于椎體內(nèi)棘突的兩側(cè)（圖1c），側(cè)位位于終板塌陷處（圖1d）。透視下逐漸擴(kuò)張支架內(nèi)球囊，撐開支架，使椎體骨折處復(fù)位（圖1e）。泄壓后撤出球囊，撐開的支架無(wú)回縮，插入骨水泥注射套管，透視下緩慢注射，避免外滲（圖1f）。

圖1 患者，女，70歲，T12椎體OVCF，行VBS椎體成形術(shù) 1a,1b:術(shù)前X線片及MRI示T12椎體OVCF 1c～1e:術(shù)中置入椎體支架系統(tǒng)、撐開，復(fù)位骨折椎體 1f:透視下注射骨水泥 1g:術(shù)后即刻側(cè)位X線片示T12復(fù)位良好，內(nèi)置物位置滿意，骨水泥充填良好，無(wú)骨水泥滲漏 1h:末次隨訪側(cè)位X線片示T12椎骨穩(wěn)定，形態(tài)無(wú)變化，無(wú)鄰近椎體新發(fā)骨折

PKP組：定位及穿刺方法同VBS組，安置工作套筒，置入球囊，逐漸擴(kuò)張球囊，至椎體復(fù)位滿意。調(diào)和骨水泥，待骨水泥成拉絲狀，撤出球囊，緩慢注射骨水泥，盡量使骨水泥彌散至椎體上下終板處。兩組均待骨水泥凝固后撤出工作套筒，清潔包扎穿刺口。

術(shù)后臥床，第2 d給予支具保護(hù)，下地活動(dòng)。

1.4 評(píng)價(jià)指標(biāo)

記錄兩組圍手術(shù)期資料，包括手術(shù)時(shí)間、骨水泥注入量，術(shù)中X線片曝光時(shí)間、術(shù)中骨水泥滲漏及球囊破裂情況，以及術(shù)后下地活動(dòng)時(shí)間、住院時(shí)間。采用術(shù)后恢復(fù)傷前負(fù)重活動(dòng)時(shí)間、疼痛視覺模擬評(píng)分法（visual analogue score,VAS）、Oswestry功能障礙指數(shù)（Oswestry disability index,ODI）評(píng)價(jià)臨床效果。行影像學(xué)檢查，評(píng)估骨水泥滲漏情況，側(cè)位X線片測(cè)量椎體相對(duì)高度和病椎局部Cobb角。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)量數(shù)據(jù)以±s表示，資料呈正態(tài)分布時(shí)，兩組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，組內(nèi)兩時(shí)間點(diǎn)比較采用配對(duì)T檢驗(yàn)；資料呈非正態(tài)分布時(shí)，采用秩和檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料采用x2檢驗(yàn)或Fisher精確檢驗(yàn)。等級(jí)資料兩組比較采用Mann-whitneyU檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 圍手術(shù)期情況

62例患者均順利完成手術(shù)。VBS組骨水泥滲漏4例，均為椎體前緣滲漏，滲漏率為13.33%；PKP組骨水泥滲漏10例，其中4例終板滲漏，6例為椎體前緣滲漏，滲漏率為31.25%，兩組滲漏率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.092）。術(shù)中球囊破裂VBS組為5/55（9.09%），共發(fā)生在 4例患者；PKP為 0/64（0%），VBS組球囊破裂發(fā)生率顯著大于PKP組（P=0.024）。62例患者均未出現(xiàn)手術(shù)相關(guān)不良反應(yīng)及雙下肢麻木、疼痛、肌力異常等神經(jīng)根損傷并發(fā)癥。術(shù)后所有患者切口均愈合。兩組患者圍手術(shù)期資料見表2。兩組患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中透視時(shí)間、骨水泥注入量、術(shù)后下地時(shí)間和住院時(shí)間的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。

表2 兩組患者圍手術(shù)期資料（±s）與比較

表2 兩組患者圍手術(shù)期資料（±s）與比較

images/BZ_33_1294_1981_1624_2097.pngimages/BZ_33_1294_2164_1624_2230.pngimages/BZ_33_1294_2296_1624_2363.pngimages/BZ_33_1624_1981_1852_2097.pngimages/BZ_33_1624_2164_1852_2230.pngimages/BZ_33_1624_2296_1852_2363.pngimages/BZ_33_1852_1981_2112_2097.pngimages/BZ_33_1852_2164_2112_2230.pngimages/BZ_33_1852_2296_2112_2363.pngimages/BZ_33_2112_1981_2276_2097.pngimages/BZ_33_2112_2164_2276_2230.pngimages/BZ_33_2112_2296_2276_2363.png手術(shù)時(shí)間（min）射線曝光時(shí)間（s）住院時(shí)間（d）26.80±3.53 24.67±3.75 3.40±0.77 25.34±2.73 23.25±3.69 3.25±0.72 0.073 0.291 0.431

2.2 隨訪結(jié)果

所有患者均獲隨訪，隨訪時(shí)間12～16個(gè)月，平均（14.11±1.29）個(gè)月。隨術(shù)后時(shí)間推移，兩組患者疼痛明顯減輕，活動(dòng)功能逐漸恢復(fù)。隨訪過(guò)程中，兩組患者均無(wú)再次腰背疼痛加劇，或出現(xiàn)神經(jīng)癥狀等不良事件，均無(wú)再次翻修手術(shù)。

兩組患者隨訪資料見表3。VBS組恢復(fù)傷前負(fù)重活動(dòng)時(shí)間顯著早于PKP組（P<0.05）。與術(shù)前相比，末次隨訪時(shí)兩組患者VAS和ODI評(píng)分均顯著下降（P<0.05）。相應(yīng)時(shí)間點(diǎn)，兩組間VAS和ODI評(píng)分的差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。

表3 兩組患者隨訪結(jié)果（±s）與比較

表3 兩組患者隨訪結(jié)果（±s）與比較

images/BZ_34_204_379_830_445.pngimages/BZ_34_204_512_830_578.pngimages/BZ_34_204_644_830_711.pngimages/BZ_34_204_777_830_844.pngimages/BZ_34_830_379_1162_445.pngimages/BZ_34_830_512_1162_578.pngimages/BZ_34_830_644_1162_711.pngimages/BZ_34_830_777_1162_844.pngimages/BZ_34_1162_379_1524_445.pngimages/BZ_34_1162_512_1524_578.pngimages/BZ_34_1162_644_1524_711.pngimages/BZ_34_1162_777_1524_844.pngimages/BZ_34_1524_379_1991_445.pngimages/BZ_34_1524_512_1991_578.pngimages/BZ_34_1524_644_1991_711.pngimages/BZ_34_1524_777_1991_844.pngimages/BZ_34_1991_379_2276_445.pngimages/BZ_34_1991_512_2276_578.pngimages/BZ_34_1991_644_2276_711.pngimages/BZ_34_1991_777_2276_844.png恢復(fù)傷前活負(fù)重活動(dòng)時(shí)間（h）ODI評(píng)分（%）末次隨訪術(shù)前P值30.93±3.88 0.50±0.51 81.70±5.04<0.001 32.94±3.41 0.53±0.57 80.94±4.99<0.001 0.034 0.821 0.552

末次隨訪時(shí)，VBS組30例中，16例完全無(wú)痛，14例活動(dòng)時(shí)輕度疼痛；29例行走正常，1例輕度跛行；27例彎腰活動(dòng)正常，3例彎腰活動(dòng)輕度受限；30例恢復(fù)傷前運(yùn)動(dòng)和勞動(dòng)能力。PKP組32例中，16例完全無(wú)痛，16例活動(dòng)時(shí)輕度疼痛；29例行走正常，3例輕度跛行；29例彎腰活動(dòng)正常，3例彎腰活動(dòng)輕度受限；32例恢復(fù)傷前運(yùn)動(dòng)和勞動(dòng)能力。

2.3 影像評(píng)估

兩組患者影像測(cè)量結(jié)果見表4。與術(shù)前相比，末次隨訪時(shí)兩組患者椎體相對(duì)高度均顯著增加（P<0.05），而局部Cobb角均顯著下降（P<0.05）。術(shù)前兩組間在椎體相對(duì)高度和局部后凸Cobb角的差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；末次隨訪時(shí)，VBS組椎體相對(duì)高度和局部Cobb角均顯著優(yōu)于PKP組（P<0.05）。

表4 兩組患者影像測(cè)量結(jié)果（±s）與比較

表4 兩組患者影像測(cè)量結(jié)果（±s）與比較

images/BZ_34_204_1763_623_1879.pngimages/BZ_34_204_1945_623_2011.pngimages/BZ_34_204_2078_623_2144.pngimages/BZ_34_204_2211_623_2277.pngimages/BZ_34_204_2343_623_2410.pngimages/BZ_34_623_1763_850_1879.pngimages/BZ_34_623_1945_850_2011.pngimages/BZ_34_623_2078_850_2144.pngimages/BZ_34_623_2211_850_2277.pngimages/BZ_34_623_2343_850_2410.pngimages/BZ_34_850_1763_1037_1879.pngimages/BZ_34_850_1945_1037_2011.pngimages/BZ_34_850_2078_1037_2144.pngimages/BZ_34_850_2211_1037_2277.pngimages/BZ_34_850_2343_1037_2410.pngimages/BZ_34_1037_1763_1181_1879.pngimages/BZ_34_1037_1945_1181_2011.pngimages/BZ_34_1037_2078_1181_2144.pngimages/BZ_34_1037_2211_1181_2277.pngimages/BZ_34_1037_2343_1181_2410.png椎體相對(duì)高度（%）末次隨訪局部后凸Cobb角（°）末次隨訪84.56±3.81 6.20±1.30 78.03±2.88 8.84±1.63<0.001<0.001

至末次隨訪時(shí)，兩組患者均未見骨水泥或內(nèi)置物松動(dòng)、移位，均無(wú)鄰近椎體新發(fā)骨折。

3 討論

Garfin等采用可膨脹式氣囊置入椎體內(nèi)部，氣囊加壓后可部分糾正椎體楔形變，氣囊膨脹后產(chǎn)生的腔隙有助于骨水泥在較低壓力下被注入椎體內(nèi)部［6～8］。而椎體支架系統(tǒng)（VBS）則是在球囊的表面放置1枚鈦制支架，支架隨球囊的膨脹而撐開，對(duì)壓縮的終板產(chǎn)生支撐力［3，9］。

部分學(xué)者認(rèn)為VBS可以有效降低骨水泥的滲漏率［10，11］，但 Werner等［4］提出 VBS 相比于 PKP 在降低骨水泥滲漏方面并無(wú)明顯優(yōu)勢(shì)，與本研究結(jié)果相同。兩組在骨水泥滲漏形態(tài)上存在不同，VBS組以椎體前方滲漏為主，PKP組在椎體前方及椎間隙均有滲漏。骨水泥注入過(guò)程中，骨水泥將球囊所造腔隙填滿后會(huì)向四周彌散，因?yàn)橹Ъ芫W(wǎng)眼結(jié)構(gòu)對(duì)骨水泥的彌散存在遮擋作用，支架擴(kuò)張程度越小，該遮擋作用越強(qiáng)，所以骨水泥更易向前方及后方流注。

近年來(lái)，PKP被廣泛用于骨質(zhì)疏松性椎體骨折的治療，具有迅速緩解骨折引起的疼痛，糾正一定幅度的后凸畸形等優(yōu)點(diǎn)［12～15］。本研究證明，VBS組在緩解疼痛及回歸社會(huì)方面表現(xiàn)良好，臨床效果優(yōu)于PKP組。

VBS組在椎體高度恢復(fù)及Cobb角的糾正方面，效果優(yōu)于PKP組［16～18］。VBS中，支架會(huì)隨著氣囊一同撐開，當(dāng)球囊撤出后，支架依然在椎體內(nèi)部起到支撐作用，維持椎體高度，待支架結(jié)合骨水泥后，其強(qiáng)度大大增加，降低術(shù)后椎體再次塌陷的風(fēng)險(xiǎn)［19］。PKP是糾正椎體后凸畸形的有效術(shù)式，但由于骨質(zhì)疏松的存在，這種復(fù)位在球囊泄壓后無(wú)法自行維持，就會(huì)產(chǎn)生“二次塌陷”，椎體高度部分丟失。部分學(xué)者［20，21］在臨床工作中發(fā)現(xiàn)，近65%的患者病椎高度和后凸角較術(shù)后有不同程度的改變，這種改變會(huì)誘發(fā)相關(guān)臨床癥狀。

本研究發(fā)現(xiàn)，兩組操作在進(jìn)行球囊打壓的過(guò)程中，VBS組球囊相比于PKP更易破裂。PKP組撐開后的球囊在椎體內(nèi)的形變不同，這種形態(tài)的改變主要因?yàn)樽刁w內(nèi)各部位的壓力不同，球囊受力不均相關(guān)。PKP組球囊直接與疏松的骨質(zhì)相接觸，無(wú)法對(duì)球囊局部產(chǎn)生大的壓強(qiáng)，但VBS組中與球囊相接觸的為鈦制支架，支架的形變能力弱，且為均勻撐開，在其擴(kuò)張的同時(shí)，支架的網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)打開，致使球囊所受壓力不等，這就可能存在球囊局部所受壓強(qiáng)較大，導(dǎo)致球囊破裂。

我國(guó)學(xué)者曾嘗試將記憶合金作為支架材料［22～24］，但記憶合金在椎體內(nèi)撐開的力量較弱，且形變過(guò)程無(wú)法人為掌控。VBS可彌補(bǔ)上述不足，但仍需探索應(yīng)用技巧。本團(tuán)隊(duì)在VBS系統(tǒng)具體操作中，認(rèn)為需注意以下幾方面：（1）VBS適用于新鮮的骨質(zhì)疏松性椎體骨折；（2）穿刺入針點(diǎn)建議椎弓根中央外側(cè)緣，該位置椎弓根較寬；（3）穿刺時(shí)E角不易過(guò)大，支架應(yīng)放置于椎體中外1/3處，防止撐開的支架互相影響；（4）支架的置入應(yīng)平行于上終板，利于復(fù)位，且不宜與上終板過(guò)近；（5）根據(jù)術(shù)前CT及術(shù)中情況選用合適大小支架，支架不宜過(guò)大；（6）雙側(cè)緩慢、均勻撐開，支架上的網(wǎng)孔張開幅度越大越好，有助于骨水泥沿著網(wǎng)孔向上、下彌散，明確錨定作用。

綜上所述，VBS系統(tǒng)治療骨質(zhì)疏松性胸腰椎骨折，可以快速緩解疼痛，在恢復(fù)椎體高度、糾正后凸畸形方面優(yōu)于傳統(tǒng)PKP。但由于本研究受樣本量、隨訪時(shí)間、VBS操作技術(shù)等方面的限制，對(duì)結(jié)果可能造成影響，長(zhǎng)期療效仍需進(jìn)一步探討。