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    縣域醫(yī)共體在新型冠狀病毒肺炎疫情防治中發(fā)揮的作用與面臨的挑戰(zhàn)
    ——基于扎根理論的研究

    2022-02-21 10:40:14謝平茹陳超億鄒偉能馮占春
    衛(wèi)生軟科學(xué) 2022年1期
    關(guān)鍵詞:醫(yī)共體范疇縣域

    謝平茹,陳超億,付 謙,鄒偉能,馮占春

    (1.華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院醫(yī)藥衛(wèi)生管理學(xué)院,湖北 武漢 430030; 2.湖北省人文社科重點研究基地—農(nóng)村健康服務(wù)研究中心,湖北 武漢 430030)

    2020年初新冠肺炎疫情爆發(fā)后,公眾關(guān)注的焦點主要在城市疫情防控上,卻忽略了農(nóng)村地區(qū)同樣承受著疫情壓力,且基層疫情的防控效果關(guān)系到整個疫情戰(zhàn)役的成敗[1]。2021年初,河北省、黑龍江省等省份疫情的聚集性爆發(fā),更是暴露出農(nóng)村地區(qū)疫情防控能力存在的短板。2021年2月3日,國家民政部和衛(wèi)生健康委指出“城鄉(xiāng)社區(qū)防控特別是農(nóng)村社區(qū)防控仍然面臨較大壓力”[2]??h域醫(yī)共體作為新型縣域醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系下逐步形成的服務(wù)、責(zé)任、利益、管理的共同體[3],在基層疫情防控中具備體制、專業(yè)與協(xié)同上的天然優(yōu)勢。因此,研究縣域醫(yī)共體在疫情防控中發(fā)揮的作用,分析其面臨的挑戰(zhàn)并提出相關(guān)建議,對進(jìn)一步健全縣域內(nèi)突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急管理機制具有重要意義。另外,目前對于縣域醫(yī)共體相關(guān)的研究主要集中在建設(shè)情況[4]、模式探索[5]等方面,而本研究在調(diào)研與訪談的基礎(chǔ)上,結(jié)合新冠肺炎疫情的社會形勢,對縣域醫(yī)共體在疫情防控中的實踐經(jīng)驗進(jìn)行深入分析,將經(jīng)驗、成果等上升到理論層面,為完善縣域醫(yī)共體在突發(fā)性公共衛(wèi)生事件中綜合應(yīng)急防治模式提出新的見解。

    1 資料與方法

    1.1 資料來源

    本研究采用目的抽樣方法于2020年10月-2021年1月在湖北省內(nèi)抽取4個典型區(qū)域的縣域醫(yī)共體進(jìn)行實地調(diào)研,分別為枝江市、黃岡市黃州區(qū)、大冶市、漢川市。典型縣域醫(yī)共體的選取原則一方面是醫(yī)共體緊密程度,另一方面是受新冠疫情沖擊程度(根據(jù)累計確診新冠肺炎患者人數(shù))。樣本主體共涉及12家醫(yī)療機構(gòu)(被訪談?wù)?3人)、2家縣域醫(yī)共體總院(被訪談?wù)?人),經(jīng)驗證已通過信息飽和檢驗(訪談對象不能提供更多的新信息),且符合定性研究樣本經(jīng)驗原則[6]。訪談形式包括個人深度訪談和集體座談,所有訪談內(nèi)容均通過錄音等方式保留原始材料。調(diào)研結(jié)束后研究人員及時將訪談錄音轉(zhuǎn)化為訪談文本,添加訪談人物基本信息至文檔。同時,雙人交換訪談文本進(jìn)行校對,存疑處上交第三人進(jìn)行裁決。

    1.2 研究方法

    通過查閱文獻(xiàn)和各地醫(yī)共體抗擊疫情的新聞資訊,課題組自行設(shè)計了半結(jié)構(gòu)化的訪談提綱,內(nèi)容包括縣域醫(yī)共體的建設(shè)情況、疫情防治中的主要職責(zé)、面臨的挑戰(zhàn)以及疫情防治對縣域醫(yī)共體的影響。在Glaser and Strauss 扎根理論原理和操作程序的指導(dǎo)下[7],按照開放式編碼、主軸編碼和選擇性編碼對訪談材料進(jìn)行理解、分析、編碼、歸納和提煉,從而構(gòu)建縣域醫(yī)共體在疫情防治中發(fā)揮作用的相關(guān)概念和范疇。為確保本研究的效度,訪談中以半結(jié)構(gòu)化訪談提綱中的問題為主,在必要的情況下,適當(dāng)追加深層面問題,并采用持續(xù)比較方式,對縣域醫(yī)共體疫情防治發(fā)揮作用的相關(guān)理論結(jié)果不斷修繕,直到理論飽和[8],見圖1。

    圖1 扎根理論研究流程

    本研究編碼工具為質(zhì)性分析軟件NVivo 11,它能將原始資料打散、重組,節(jié)約時間、提高效率、提升分析精準(zhǔn)度,以更加便捷地找到數(shù)據(jù)中的聯(lián)系,發(fā)掘、查找數(shù)據(jù)中的模式[9]。為了進(jìn)一步保證本研究的效度,特意選取了專業(yè)背景差異較大的小組成員,運用自下而上的歸納方法進(jìn)行了雙人組合編碼處理。

    2 結(jié)果

    2.1 開放式編碼

    開放式編碼的概念類屬來源于訪談材料的原字原句,編碼者需逐字逐句研讀分析并秉持思想發(fā)散、態(tài)度中立的分類思路,基于扎根理論“本土化”原則對訪談對象的文字記錄進(jìn)行梳理、編碼[10]。研究人員將訪談文稿進(jìn)行反復(fù)梳理和分析,最終歸納出50條初始概念(見表1)。進(jìn)一步將初始概念提煉和分類,梳理出16個范疇(見表2)。

    表1 開放編碼所形成的初始概念示例

    表2 開放性編碼所形成的概念及范疇

    2.2 主軸編碼

    主軸編碼是在開放性編碼基礎(chǔ)上,充分挖掘各個獨立范疇的深層次含義,分析范疇之間的關(guān)系,并建立有機關(guān)聯(lián),從而形成更加抽象、概括、綜合的范疇。通常各個范疇之間存在因果關(guān)系、情景關(guān)系、功能關(guān)系、過程關(guān)系、時間先后關(guān)系等[11]。本研究在前文開放性編碼的基礎(chǔ)上,進(jìn)一步提煉、歸納,將16個范疇進(jìn)行主軸編碼,最終形成了7個主范疇,見表3。

    表3 基于主軸編碼形成的主范疇及其對應(yīng)的概念頻率

    2.3 選擇性編碼

    選擇性編碼是從主范疇中發(fā)掘核心范疇,并以故事線的方式分析核心范疇和主范疇之間的相互關(guān)系,從而建立起實質(zhì)性理論[12]。本研究所確定的核心范疇為“縣域醫(yī)共體在疫情防治中發(fā)揮的作用”,它由3個層次和5大要素組成。3個層次分別包括微觀層面-醫(yī)共體內(nèi)部各級醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的協(xié)同作用、中觀層面-醫(yī)共體整體統(tǒng)一運作、宏觀層面-醫(yī)共體與社會的聯(lián)防聯(lián)控作用。5大要素是指人、財、物、技術(shù)和信息,是3個層次的前提,即縣域醫(yī)共體疫情防治發(fā)揮作用中面臨的挑戰(zhàn)。因此,本研究將此理論稱為“縣域醫(yī)共體疫情防治發(fā)揮作用層次關(guān)系圖”,見圖2。

    注:疫情期間,醫(yī)共體各醫(yī)療機構(gòu)經(jīng)費來源主要為國家財政,本研究不做討論

    3 討論與建議

    通過訪談材料的整理、歸納、提煉形成了縣域醫(yī)共體疫情防治發(fā)揮作用的層次關(guān)系圖,其中的3個層次是指縣域醫(yī)共體從微觀、中觀、宏觀3個層面形成了“統(tǒng)一調(diào)配、分級防控、協(xié)同作戰(zhàn)”綜合應(yīng)急防治模式。而5大要素主要指縣域醫(yī)共體面臨人、財、物、信息、技術(shù)等各方面的挑戰(zhàn),通過彌補暴露出的短板,可為完善縣域醫(yī)共體應(yīng)急綜合防治模式提供參考。

    3.1 縣域醫(yī)共體疫情防治發(fā)揮的作用

    微觀層面的作用為“內(nèi)部分級防控、有效應(yīng)對”,是指在疫情防治中醫(yī)共體內(nèi)部成員單位各司其職,有效分工,形成了“村醫(yī)排查,鄉(xiāng)鎮(zhèn)過渡、分擔(dān)及監(jiān)測,縣醫(yī)院診治”的防控應(yīng)對格局[13,14],促進(jìn)了疫情防控資源的精準(zhǔn)配置和防控工作的高效落實。龍頭醫(yī)院主要提供技術(shù)支持,包括核酸采樣、檢測、患者診治等;鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院主要是對疑似及確診患者進(jìn)行過渡、分擔(dān)及監(jiān)測等;村衛(wèi)生室主要是對返鄉(xiāng)及發(fā)熱人員進(jìn)行排查、監(jiān)測及轉(zhuǎn)運等,實現(xiàn)了疫情防控“關(guān)口前移”[15]。

    中觀層面的作用為“整體調(diào)度,高效協(xié)作”,醫(yī)共體作為一個醫(yī)療衛(wèi)生資源的整體,在疫情中統(tǒng)一指揮、統(tǒng)一領(lǐng)導(dǎo),統(tǒng)籌安排疫情防控工作,實現(xiàn)了人員統(tǒng)一調(diào)配、物資統(tǒng)一調(diào)度、醫(yī)療技術(shù)協(xié)作等[13],極大提高了內(nèi)部各醫(yī)療機構(gòu)主體溝通及協(xié)作的效率,夯實了基層地區(qū)的疫情防控力量。

    宏觀層面的作用為“與外部協(xié)同,共同作戰(zhàn)”,是指縣域醫(yī)共體在此次疫情防控中作為一個整體,與其他政府部門、社會組織、企業(yè)等聯(lián)防聯(lián)控、群防群控,共同構(gòu)建了嚴(yán)密的應(yīng)急防控網(wǎng)絡(luò)體系[16]。

    3.2 縣域醫(yī)共體疫情防治面臨的挑戰(zhàn)

    3.2.1 基層醫(yī)護(hù)人員專業(yè)素養(yǎng)低問題“突出”

    “人”方面的挑戰(zhàn)包括“基層醫(yī)護(hù)人員缺乏、壓力大、素養(yǎng)待提升”。基層醫(yī)護(hù)人員缺乏問題是我國醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域長期存在的問題,疫情期間醫(yī)共體內(nèi)部人員調(diào)配不合理,導(dǎo)致該問題更加明顯。但是,醫(yī)護(hù)人員專業(yè)素養(yǎng)低是縣域醫(yī)共體相較于城市醫(yī)療機構(gòu)所暴露出的更為突出的問題。主要體現(xiàn)在基層醫(yī)護(hù)人員核酸采樣、檢測、病人診斷及救治能力等不足等方面。該問題成因有我國不同層級醫(yī)護(hù)人員的專業(yè)知識能力和醫(yī)學(xué)水平不同;基層醫(yī)護(hù)人員應(yīng)急救治相關(guān)專業(yè)救治力量薄弱,大多數(shù)臨時抽調(diào)參與救治的醫(yī)護(hù)人員都只在上崗前接受了極有限的臨時性培訓(xùn)[17];專業(yè)疾控防治人員不足。

    因此,縣域醫(yī)共體應(yīng)加強基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)專業(yè)人才隊伍建設(shè)。主要包括以縣域醫(yī)共體平臺為依托,重點選聘或培養(yǎng)感染專業(yè)、呼吸專業(yè)、重癥醫(yī)學(xué)專業(yè)等專業(yè)化基層醫(yī)護(hù)人員[18],增加并發(fā)揮疾控防治人員的專業(yè)素養(yǎng),對各醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)提出專業(yè)化指導(dǎo)或建議;加強基層醫(yī)護(hù)人員日常尤其是突發(fā)性公共衛(wèi)生事件的應(yīng)急培訓(xùn)、學(xué)習(xí)力度,重點開展流行性病學(xué)調(diào)查,實驗室檢查、信息報告、醫(yī)療救治和院感防控等技能培訓(xùn)[19]。

    3.2.2 醫(yī)共體應(yīng)急基礎(chǔ)設(shè)施不完善問題“迫切”

    “物”方面的挑戰(zhàn)主要體現(xiàn)在防疫物資短缺和基礎(chǔ)設(shè)施不完善兩個方面。防疫物資短缺是疫情初期我國各級醫(yī)療機構(gòu)都面臨的挑戰(zhàn)。而基礎(chǔ)設(shè)施不完善問題是本次疫情中縣域醫(yī)共體基層醫(yī)療機構(gòu)面臨的更為迫切的難題,如傳染病檢測設(shè)備、隔離病房和病床、規(guī)范化發(fā)熱門診,這些基礎(chǔ)設(shè)施本就是一切診療工作的前提[20],其不完善直接導(dǎo)致了疫情初期許多鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院沒有能力收治病人,嚴(yán)重影響了疫情防控工作的順利落實。

    縣域醫(yī)共體總院應(yīng)按照平戰(zhàn)結(jié)合的要求完善基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的基礎(chǔ)設(shè)施,可在進(jìn)行規(guī)劃建設(shè)或加大投資力度時,充分考慮日常需求與突發(fā)公共衛(wèi)事件的特殊需要,以避免醫(yī)療資源的閑置和浪費。另外,在進(jìn)行醫(yī)療衛(wèi)生資源配置時,應(yīng)充分考慮農(nóng)村地區(qū)的需求和現(xiàn)狀。

    3.2.3 龍頭醫(yī)院面臨診治工作難的問題制約

    “技術(shù)”方面的挑戰(zhàn)包括縣域醫(yī)共體龍頭醫(yī)院診治難和協(xié)調(diào)患者配合診治難兩個方面。前者是制約縣域醫(yī)共體長遠(yuǎn)發(fā)展的關(guān)鍵因素,此問題主要包括疫情初期患者情況難以判定、對于不同類型確診患者缺乏明確治療方案。問題成因可能包括疫情前期醫(yī)共體各醫(yī)療機構(gòu)核酸檢測能力不足[20],無明確的臨床診斷、臨床共識情境[13],缺乏傳染病相關(guān)專業(yè)知識,以及由于基層醫(yī)護(hù)人員缺乏專業(yè)素養(yǎng)(如:沒有核酸采集及檢測能力)導(dǎo)致的醫(yī)護(hù)人員分散。

    縣域醫(yī)共體龍頭醫(yī)院應(yīng)積極利用自身優(yōu)勢,及時根據(jù)國家發(fā)布的《新型冠狀病毒感染的肺炎診療方案》[19]及其他相關(guān)文件,制定統(tǒng)一且明確的診斷及治療方案,并及時進(jìn)行修訂和完善;另外,應(yīng)進(jìn)一步強化自身傳染病專業(yè)知識和技能,提高不同感染病病原體的快速檢測能力;同時積極為基層醫(yī)療機構(gòu)提供技術(shù)指導(dǎo),提升其醫(yī)護(hù)人員的專業(yè)素養(yǎng),實現(xiàn)縣域醫(yī)共體內(nèi)醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)診治能力的共同提升。

    3.2.4 醫(yī)共體信息技術(shù)“利器”作用未發(fā)揮

    “信息”方面的問題是縣域醫(yī)共體疫情期間遠(yuǎn)程診療利用率低及疫情上報信息技術(shù)利用率低。信息化應(yīng)用本是縣域醫(yī)共體落實疫情防控及提升衛(wèi)生服務(wù)質(zhì)量的關(guān)鍵“利器”,而且在疫情中針對農(nóng)村地區(qū)人口流動大、人員居住分散等特點具有明顯優(yōu)勢,但是在本次疫情中“利器”優(yōu)勢并不明顯。主要原因有:多數(shù)地區(qū)信息化基礎(chǔ)仍然薄弱;醫(yī)共體信息一體化尚未完全建立[15],基層醫(yī)療機構(gòu)、傳染病院區(qū)與龍頭醫(yī)院三者的醫(yī)院信息系統(tǒng)架構(gòu)模式不同[21];同時各系統(tǒng)之間條塊分割,無法真正實現(xiàn)數(shù)據(jù)互聯(lián)互通。

    縣域醫(yī)共體總院應(yīng)針對各地區(qū)不同情況,因地制宜,采取不同措施。如對信息技術(shù)基礎(chǔ)薄弱地區(qū)應(yīng)進(jìn)一步加大其信息資源投入力度,并在初始階段考慮信息系統(tǒng)兼容性問題,規(guī)范其信息化建設(shè);而針對信息技術(shù)較好地區(qū)應(yīng)重點解決醫(yī)共體內(nèi)部各信息系統(tǒng)條塊化分割問題,如推動區(qū)域內(nèi)大健康相關(guān)部門各系統(tǒng)等之間的橫向整合,以及醫(yī)共體內(nèi)部各系統(tǒng)的縱向整合。

    4 總結(jié)

    新冠疫情期間,縣域醫(yī)共體對內(nèi)整合人、財、物、信息、技術(shù)等資源,開展縣、鄉(xiāng)、村三級分級防控,對外協(xié)同其他系統(tǒng)和村民,聯(lián)防聯(lián)控,群防群控,形成了疫情綜合防治模式,織密織牢了疫情防控第一道防線。但同時也暴露出一些問題,縣域醫(yī)共體應(yīng)首先解決基層醫(yī)護(hù)人員專業(yè)素養(yǎng)低及基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)基礎(chǔ)設(shè)施不完善這兩方面“突出”和“迫切”問題;同時提高龍頭醫(yī)院的診治能力,解決發(fā)展瓶頸;最后,要緊緊抓住信息化建設(shè)“利器”,發(fā)揮其在應(yīng)急防治中的優(yōu)勢,從而完善縣域醫(yī)共體在突發(fā)性公共衛(wèi)生事件中的綜合防治模式。

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