超聲與射線引導(dǎo)下經(jīng)皮VSD封堵術(shù)和超聲引導(dǎo)下經(jīng)胸小切口VSD封堵術(shù)治療室間隔缺損的對(duì)照研究

陳振良，翟 波，董向陽(yáng)，石 磊，楊 房

室間隔缺損(VSD)是一種常見(jiàn)的先天性心臟畸形，表現(xiàn)為分隔左右心室的組織出現(xiàn)缺損。心室原本被室間隔分為左右兩個(gè)部分，當(dāng)間隔組織畸形生長(zhǎng)導(dǎo)致左右心室相隔開(kāi)的血流形成不正常分流，進(jìn)而就會(huì)造成一系列的心臟疾病[1-2]。傳統(tǒng)采用的直視開(kāi)胸手術(shù)將患者創(chuàng)面大面積暴露出來(lái)，對(duì)患者的手術(shù)傷害較大，而且術(shù)后恢復(fù)、切口愈合較慢，同時(shí)還可能存在瘢痕，不利于患者心臟功能康復(fù)。自從微創(chuàng)技術(shù)被廣泛應(yīng)用于臨床，VSD逐漸采用經(jīng)胸小切口VSD封堵術(shù)和經(jīng)皮介入封堵術(shù)等手術(shù)，借助超聲、射線引導(dǎo)等醫(yī)療器械進(jìn)一步提高操作精準(zhǔn)度，減少人為操作的不良影響[3]。以上手術(shù)方法都存在優(yōu)劣之處，本次選取140例 VSD 患者作為觀察對(duì)象，探究不同 VSD手術(shù)對(duì)室間隔缺損患者的對(duì)照研究，為患者更加恰當(dāng)?shù)倪x擇手術(shù)方法提供指導(dǎo)。

1 資料與方法

1.1 一般資料：本研究征得醫(yī)學(xué)倫理委員批準(zhǔn)，選取2018年12月至2020年10月河南省兒童醫(yī)院140例 VSD 患者，根據(jù)治療方法分為甲組53例(超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮VSD封堵術(shù))、乙組45例(射線引導(dǎo)下經(jīng)皮VSD封堵術(shù))和丙組42例(超聲引導(dǎo)下經(jīng)胸小切口VSD封堵術(shù))。其中男78例，女62例；年齡3～14歲，平均(9.61±2.02)歲；VSD直徑3.0～9.5 mm，平均(5.4±1.8)mm。3組性別、年齡、VSD直徑等一般資料，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，有可比性。納入標(biāo)準(zhǔn)：①均已明確“VSD”診斷，年齡≥3周歲和體質(zhì)量≥15 kg；②均為單純VSD，無(wú)其他心臟畸形合并癥；③VSD直徑為3～10 mm，且VSD上緣與主動(dòng)脈右冠瓣間隔距離超過(guò)2 mm；④患者家屬簽署知情同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①因肺動(dòng)脈高壓導(dǎo)致的心臟血液分流；②合并有其他心臟疾病、既往心臟手術(shù)史；③合并有較嚴(yán)重的器質(zhì)性疾病，無(wú)法參與本研究。

1.2 方法:甲組采用超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮VSD封堵術(shù)，術(shù)前超聲檢查測(cè)量VSD 及VSD與主動(dòng)脈的位置直徑?；颊呷∑脚P位，0.5%利多卡因麻醉，穿刺左/右側(cè)股靜脈并插進(jìn)5 Fr動(dòng)脈鞘至右心房。術(shù)中根據(jù)超聲引導(dǎo)，將5 Fr豬尾導(dǎo)管頭1/3處修剪為圓弧，經(jīng)動(dòng)脈鞘小心送進(jìn)升主動(dòng)脈，直至進(jìn)入左心室。調(diào)整導(dǎo)管口的方向，使之朝VSD方向，在超聲引導(dǎo)下推送導(dǎo)絲送入右心室。根據(jù)術(shù)前測(cè)量的VSD相關(guān)數(shù)據(jù)，撤出輸送鞘和導(dǎo)絲后置入封堵器，解開(kāi)右心室一側(cè)封堵器傘盤使之緊貼VSD右心室開(kāi)口，再撤回輸送鞘解開(kāi)左室一側(cè)傘盤。采用超聲評(píng)估心臟殘余分流血液以及封堵器貼緊程度。封堵完成后解開(kāi)封堵器并撤回輸送系統(tǒng)[4]。乙組采用射線引導(dǎo)下經(jīng)皮VSD封堵術(shù)，患者常規(guī)全麻，穿刺右側(cè)股靜脈并插進(jìn)5 Fr 動(dòng)脈鞘至左心房，對(duì)升動(dòng)脈造影后測(cè)量VSD 及VSD與主動(dòng)脈的位置直徑。同樣檢查心室導(dǎo)管，建立股動(dòng)脈、VSD及左右心室導(dǎo)絲置入軌道，在射線引導(dǎo)下置入封堵器，解開(kāi)傘盤緊貼開(kāi)口。封堵完成后再次對(duì)左心室、升動(dòng)脈造影復(fù)查。丙組采用超聲引導(dǎo)下經(jīng)胸小切口VSD封堵術(shù)，患者氣管插管及吸入麻醉，經(jīng)胸超聲心動(dòng)圖檢查測(cè)量VSD及VSD與主動(dòng)脈的位置直徑。于右胸壁做2～3 cm切口，豎直切開(kāi)胸骨至1/3處，再橫向切開(kāi)心包，暴露右心室。在超聲引導(dǎo)下確定右心室上表面震顫點(diǎn)，避開(kāi)動(dòng)脈確定該處穿刺點(diǎn)。在穿刺點(diǎn)縫合1針后插進(jìn)穿刺針，以穿刺針刺破穿刺點(diǎn)前壁，再緩慢退出穿刺針，導(dǎo)入導(dǎo)絲。在超聲引導(dǎo)下建立導(dǎo)絲置入軌道，將導(dǎo)絲送入左心室，再沿導(dǎo)絲送入鞘管和鞘管內(nèi)芯。選擇型號(hào)相符的封堵器，經(jīng)過(guò)鞘管輸送裝置解開(kāi)封堵器，貼緊開(kāi)口并確認(rèn)無(wú)心臟殘余分流血液，撤回輸送系統(tǒng)，術(shù)后止血，包扎術(shù)口[5]。

1.3 觀察指標(biāo)：①記錄3組患者的手術(shù)指標(biāo)，包括手術(shù)成功率、手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、住院時(shí)間和住院費(fèi)用等[6]。②術(shù)后隨訪6個(gè)月，囑患者定時(shí)復(fù)查心電圖及心臟彩超，記錄患者術(shù)后并發(fā)癥，包括殘余分流、心律失常、新發(fā)主動(dòng)脈瓣反流和封堵器移位或脫落等[7]。

2 結(jié)果

2.1 3組患者手術(shù)指標(biāo)比較：3組手術(shù)成功率和總住院費(fèi)用比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。乙組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量均低于丙組，甲組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中失血量、住院時(shí)間均低于乙組和丙組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見(jiàn)表1。

表1 3組患者手術(shù)指標(biāo)對(duì)比

2.2 3組患者術(shù)后并發(fā)癥比較：甲組總并發(fā)癥發(fā)生率3.77%低于乙組20.00%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，其余總并發(fā)癥發(fā)生率兩兩比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見(jiàn)表2。

表2 3組患者術(shù)后并發(fā)癥對(duì)比[n(%)]

3 討論

VSD是指心室間隔在胚胎時(shí)期發(fā)育不全形成的異常交通，導(dǎo)致心室水平產(chǎn)生畸形左向右分流，約占先心病的20%～30%。臨床上VSD可單獨(dú)存在，也可與其他心臟畸形并存，在缺損小的情況下不會(huì)出現(xiàn)明顯的臨床癥狀，但缺損大的VSD肺循環(huán)血流量明顯增多，回流入左心房室的血流量也增多，無(wú)疑增加了左右心室負(fù)荷[8]。若不及時(shí)處理，會(huì)導(dǎo)致肺循環(huán)血流量增多進(jìn)而增加肺動(dòng)脈壓，進(jìn)而出現(xiàn)氣促、呼吸困難、多汗、乏力和反復(fù)肺部感染，嚴(yán)重時(shí)可發(fā)生心力衰竭。因此對(duì)于VSD患者，需要采取更加簡(jiǎn)便、有效的手術(shù)治療，提高患者預(yù)后和生活質(zhì)量。

除傳統(tǒng)開(kāi)胸直視手術(shù)治療方法外，目前采取的VSD治療方法還有超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮VSD封堵術(shù)、射線引導(dǎo)下經(jīng)皮VSD封堵術(shù)以及超聲引導(dǎo)下經(jīng)胸小切口VSD封堵術(shù)[9]。在射線引導(dǎo)經(jīng)皮VSD封堵術(shù)中，手術(shù)操作在導(dǎo)管室內(nèi)經(jīng)放射線引導(dǎo)下完成，具有較清晰的手術(shù)視野。但是放射線對(duì)心臟具有潛在的損傷，可能會(huì)增加術(shù)后并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)。有學(xué)者提出采用超聲儀器可以避免過(guò)大輻射損害和對(duì)比劑顯像，但超聲引導(dǎo)下的臟動(dòng)脈和輸送導(dǎo)管視野清晰度較低，需在超聲清晰度低于射線的情況下找準(zhǔn)導(dǎo)管，因而手術(shù)難度較大，需要具有豐富臨床經(jīng)驗(yàn)和相關(guān)手術(shù)經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)師擔(dān)任術(shù)者，以免手術(shù)失敗或損傷心臟功能。超聲引導(dǎo)下經(jīng)胸小切口VSD封堵術(shù)切口帶來(lái)的術(shù)口感染、術(shù)后疼痛等不良反應(yīng)，也可能影響患者術(shù)后康復(fù)質(zhì)量[10]。因此臨床上選擇VSD的合適術(shù)式，需要充分考慮3種手術(shù)的優(yōu)劣，權(quán)衡利弊。

本次采用的超聲引導(dǎo)下VSD封堵術(shù)在局部麻醉或者基礎(chǔ)麻醉下，通過(guò)二維超聲影像引導(dǎo)經(jīng)皮介入治療，由經(jīng)驗(yàn)豐富的手術(shù)醫(yī)師執(zhí)行。首先測(cè)量導(dǎo)管所至目標(biāo)處到腹股溝穿刺點(diǎn)的距離，并在導(dǎo)管上標(biāo)記穿刺點(diǎn)，這既可以避免導(dǎo)管插入過(guò)深致心臟穿孔，也可以方便進(jìn)入術(shù)面的導(dǎo)管旋轉(zhuǎn)開(kāi)口，進(jìn)一步探測(cè)手術(shù)通道。結(jié)果顯示，3組患者的手術(shù)成功率均超過(guò)95.00%，具有較高成功率，且3組間無(wú)明顯差異，對(duì)于技術(shù)成熟的醫(yī)療團(tuán)隊(duì)而言，三種手術(shù)方法都具有一定應(yīng)用價(jià)值。從手術(shù)指標(biāo)來(lái)看，甲組手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間明顯低于乙組和丙組，甲組的術(shù)中出血量明顯低于丙組。這表明與其他兩種術(shù)式比，超聲引導(dǎo)下VSD封堵術(shù)無(wú)手術(shù)切口，只有穿刺針孔，手術(shù)創(chuàng)傷小，操作步驟少，操作過(guò)程相對(duì)簡(jiǎn)單，利于患者快速康復(fù)。

超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮VSD封堵術(shù)無(wú)須穿刺對(duì)側(cè)股靜脈，無(wú)須建立壓迫主動(dòng)脈瓣及三尖瓣的軌道，降低了治療風(fēng)險(xiǎn);在不使用放射線及造影劑的情況下，不但有效地完成了VSD的封堵，且無(wú)嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生，顯示出良好的安全性及有效性[11]。而超聲引導(dǎo)下經(jīng)胸小切口VSD封堵術(shù)經(jīng)胸做切口，對(duì)患者造成一定影響，術(shù)口預(yù)后速度、切口是否出現(xiàn)瘢痕等因素有可能會(huì)影響患者的預(yù)后，增加康復(fù)時(shí)間。乙組患者因射線、對(duì)比劑和通道建立，會(huì)增加手術(shù)時(shí)間，并因輻射損傷形成潛在并發(fā)癥危害[12]。本次研究結(jié)果顯示：甲組患者總并發(fā)癥發(fā)生率為3.77%(2/53)低于乙組20.00%(9/45)，組間比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。但丙組并發(fā)癥發(fā)生率為14.29%(6/42)，與甲組、丙組比較均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。這說(shuō)明同在超聲引導(dǎo)下手術(shù)，經(jīng)胸小切口對(duì)患者預(yù)后造成較大阻礙，而射線組雖然避免切口損傷，但輻射傷害和對(duì)比劑仍然使之治療安全性降低，仍需考慮具體治療情況，針對(duì)患者病情和術(shù)中情況選擇恰當(dāng)?shù)氖中g(shù)方法。