DCB球囊治療下肢股腘動(dòng)脈硬化閉塞癥的效果分析

汪 靜，陸 通，葉 敏，王旭垠，王燮辰，蒲艷軍，芮雅寶，馬 軍

下肢動(dòng)脈硬化閉塞癥(ASO)作為外周動(dòng)脈疾病(PAD)是最常見(jiàn)的一種類型。流行病學(xué)研究顯示，到2010年，全球有超過(guò)2億外周動(dòng)脈疾病患者。我國(guó)中老年ASO發(fā)病率逐漸增高，患病率超過(guò)10%。腔內(nèi)介入治療是ASO最常用治療手段，傳統(tǒng)的腔內(nèi)治療再狹窄率及支架內(nèi)再狹窄率可達(dá)40%～60%，藥物涂層球囊(DCB)通過(guò)球囊表面涂層藥物定向到達(dá)靶病變血管管壁，涂層藥物滲透血管壁內(nèi)膜，抑制血管內(nèi)膜增生，降低靶血管再狹窄率，無(wú)植入物永久植入，為ASO的治療提供了新的治療手段[1]。國(guó)外相關(guān)研究表明：應(yīng)用DCB治療下肢股腘動(dòng)脈病變已取得了良好的臨床效果，國(guó)內(nèi)相關(guān)應(yīng)用研究較少。本研究收集我科2018年1月至2019年11月收治的18例股腘動(dòng)脈硬化閉塞癥患者，對(duì)應(yīng)用DCB球囊治療效果進(jìn)行隨訪觀察，分析其療效及安全性。

1 資料與方法

1.1 一般資料：收集我科2018年1月至2019年11月我科收治的18例下肢動(dòng)脈硬化閉塞癥患者臨床資料，男性10例、女性8例，平均﹙45.6±10.15﹚歲。本組病例中18例患者共22條患肢，所有患者均為原發(fā)狹窄性病變。術(shù)前均行下肢血管彩超及雙下肢動(dòng)脈CTA檢查明確診斷為下肢動(dòng)脈硬化閉塞癥，存在股腘動(dòng)脈狹窄或閉塞，見(jiàn)表1。

表1 18例患者病程、病變長(zhǎng)度、Rutherford分級(jí)資料統(tǒng)計(jì)

1.2 治療方法：患者平臥位，常規(guī)消毒、鋪單，利多卡因局部麻醉股動(dòng)脈穿刺點(diǎn)，應(yīng)用Seldinger技術(shù)穿刺股動(dòng)脈。穿刺成功后在導(dǎo)絲引導(dǎo)下置入5 F動(dòng)脈鞘，使用3 000單位普通肝素全身肝素化，自動(dòng)脈鞘或5 F單彎導(dǎo)管及超滑導(dǎo)絲配合下常規(guī)造影了解靶血管病變累及范圍、長(zhǎng)度、狹窄程度及流出道情況。使用V18導(dǎo)絲透視下通過(guò)病變血管段，造影明確導(dǎo)絲位于血管真腔內(nèi)。根據(jù)病變血管長(zhǎng)度、狹窄程度、血管直徑選擇普通球囊進(jìn)行預(yù)擴(kuò)張，擴(kuò)張時(shí)間為1～2 min。若預(yù)擴(kuò)張后造影效果不佳，可增加擴(kuò)張次數(shù)。然后選擇合適的DCB球囊擴(kuò)張病變血管，球囊兩端需超過(guò)之病變血管段>1 cm。再次造影，若DCB球囊擴(kuò)張后效果不滿意，可延時(shí)擴(kuò)張2 min。擴(kuò)張結(jié)束后需再次造影明確靶病變血管無(wú)殘余狹窄、無(wú)夾層、遠(yuǎn)端動(dòng)脈無(wú)閉塞等后退出導(dǎo)絲、導(dǎo)管，據(jù)患者血管條件使用閉合器閉合血管，穿刺點(diǎn)局部加壓包扎，穿刺點(diǎn)下肢制動(dòng)8～12 h。術(shù)后使用低分子肝素，血栓通及抗血小板藥物抗凝、活血對(duì)癥治療，并定期3 d 監(jiān)測(cè)血常規(guī)、凝血等生化指標(biāo)。

1.3 療效評(píng)估：納入研究的所有患者均在入院手術(shù)前、術(shù)后3個(gè)月、術(shù)后6個(gè)月隨診復(fù)查搜集以下資料：①靶血管病變長(zhǎng)度，狹窄程度、最小管腔直徑(MLD)。②隨訪時(shí)血管重建時(shí)晚期管腔損失(LLL)。③應(yīng)用血管彩超和CTA評(píng)估患者術(shù)前及術(shù)后隨診靶血管病變管腔通暢情況。④Rutherford分級(jí)：患者術(shù)前及術(shù)后隨診Rutherford分級(jí)改善情況。⑤臨床癥狀:患者術(shù)前、術(shù)后隨診臨床癥狀改善情況，主要為患者行走距離、疼痛癥狀、潰瘍是否愈合。

2 結(jié)果

2.1 術(shù)后結(jié)果：18例患者22條患肢手術(shù)均成功，5例患者使用DCB擴(kuò)張后血管狹窄>50%，1例患者動(dòng)脈破裂，使用金屬覆膜支架覆蓋破口。所有患者術(shù)后均未出現(xiàn)死亡，術(shù)后患者間歇性跛行、靜息痛及缺血性潰瘍癥狀較術(shù)前明顯改善。

2.2 隨訪結(jié)果：所有患者均有6個(gè)月隨訪，隨訪率100%，無(wú)死亡及截肢等不良臨床事件。Rutherford分級(jí)均較術(shù)前得到改善，12例患者提高1級(jí)，6例提高2級(jí)。18例患者術(shù)前MLD范圍：0～2 mm，平均(0.5±0.8)mm，術(shù)后3個(gè)月MLD、術(shù)后6個(gè)月MLD較術(shù)前明顯改善。術(shù)后6個(gè)月LLL較術(shù)前差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。靶血管病變?cè)侏M窄率為22.7%(5/22)，見(jiàn)表2。1例動(dòng)脈破裂使用金屬覆膜支架，患者下肢動(dòng)脈CTA檢查管腔通暢。

表2 病變治療前及治療后隨訪結(jié)果

3 討論

下肢動(dòng)脈硬化閉塞癥(ASO)是下肢動(dòng)脈血管管壁因各種原因出現(xiàn)粥樣硬化斑塊引起血管管腔狹窄、閉塞，導(dǎo)致下肢慢性缺血性疾病。流行病學(xué)調(diào)查顯示，吸煙、飲酒、高齡、高血壓、糖尿病、血脂異常、血液黏稠、血液高凝狀態(tài)等是ASO發(fā)生的高危因素。ASO發(fā)病率逐年升高，嚴(yán)重威脅人類健康，如果不及時(shí)治療，會(huì)導(dǎo)致下肢缺血癥狀加重、下肢壞死、截肢等后果，嚴(yán)重者甚至危及生命。

傳統(tǒng)手術(shù)如動(dòng)脈旁路術(shù)、動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫術(shù)治療下肢動(dòng)脈硬化閉塞癥存在創(chuàng)傷大、并發(fā)癥多、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)高、病人常不能耐受等問(wèn)題。Andreas Gruntzig于1974年首次應(yīng)用經(jīng)皮腔內(nèi)血管成形術(shù)(PTA)治療下肢動(dòng)脈硬化閉塞癥，PTA逐漸流行成為下肢動(dòng)脈硬化閉塞癥腔內(nèi)治療的首選手段。但是PTA治療股腘動(dòng)脈病變1年內(nèi)支架再狹窄率可達(dá)40%，遠(yuǎn)期狹窄率更高[2]。DCB作為一種新的手段，近年來(lái)用于下肢股腘動(dòng)脈病變腔內(nèi)治療，其表面涂有抗血管內(nèi)皮增殖藥物，通過(guò)球囊擴(kuò)張使涂層藥物快速釋放到病變血管壁，抑制內(nèi)膜增生，降低再狹窄率[3]。

國(guó)內(nèi)外應(yīng)用DCB治療下肢動(dòng)脈硬化閉塞癥已有不少研究。本研究應(yīng)用DCB進(jìn)行國(guó)內(nèi)首個(gè)多中心、隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)[4-5]，平均病變長(zhǎng)度為150 mm，術(shù)后6個(gè)月的隨訪DCB組治療效果優(yōu)于POBA(普通球囊血管成形術(shù))組，LLL、再狹窄率、TLR均較低。術(shù)后6月、1年DCB組的Rutherford分級(jí)較術(shù)前得到明顯改善。本研究中12例患者提高1級(jí)，6例提高2級(jí)，與文獻(xiàn)報(bào)道結(jié)果相符。Fanelli等[6]通過(guò)前瞻性對(duì)照研究“ DCBELLUM”分析比較DCB與PTA治療下肢ASO的效果發(fā)現(xiàn)，6個(gè)月時(shí)2組再狹窄率分別為9.1%和28.9%。本研究中靶血管病變?cè)侏M窄率為22.7%(5/22)，比文獻(xiàn)報(bào)道的DCB組治療下肢ASO術(shù)后6個(gè)月時(shí)再狹窄率高，比PTA組再狹窄率低。國(guó)內(nèi)的 AcoArt Ⅰ期臨床試驗(yàn)[4]結(jié)果顯示，DCB組術(shù)后 6 個(gè)月LLL顯著低于PTA組[(0.05±0.73)mm比(1.15±0.89)mm，P<0.05]，本文研究中患者術(shù)后6月LLL為(0.10±0.96)mm。應(yīng)用DCB治療下肢ASO可有效降低股腘動(dòng)脈病變術(shù)后短、中期再狹窄率，充分驗(yàn)證了DCB球囊治療下肢動(dòng)脈硬化閉塞癥安全、有效。

DCB治療ASO沒(méi)有體內(nèi)遺留植入物，避免了植入物再狹窄、支架斷裂、移位等并發(fā)癥，非常適合靶血管病變長(zhǎng)度<220 mm孤立的下肢股腘動(dòng)脈病變，可以作為首選治療手段。Schmidt等[7]研究發(fā)現(xiàn)，應(yīng)用DCB治療ASO長(zhǎng)段復(fù)雜血管病變時(shí)，可以有效延遲、降低靶病變血管再狹窄的發(fā)生。DCB球囊涂層藥物具有抑制血管內(nèi)膜增生、有效降低靶血管再狹窄的發(fā)生，支架可以為靶血管狹窄段解除硬斑塊造成的狹窄提供支撐，避免彈性回縮，有效避免或處理局部血管夾層。因而，對(duì)于長(zhǎng)段復(fù)雜血管病變的治療，可以充分發(fā)揮DCB球囊與支架的優(yōu)勢(shì)，聯(lián)合使用DCB球囊先對(duì)靶病變血管狹窄段進(jìn)行擴(kuò)張，再針對(duì)病變選擇性植入支架解決限流性?shī)A層、殘余狹窄>70%、硬斑塊造成的狹窄等問(wèn)題。