基于不同RASS評(píng)分的鎮(zhèn)靜方案在膿毒癥休克患者中的應(yīng)用

巴音查汗·博然衣 唐 雯 王志高 肖 東

鎮(zhèn)痛及鎮(zhèn)靜治療為膿毒癥休克的重要干預(yù)措施，可減少環(huán)境對(duì)患者產(chǎn)生的惡性刺激，減輕躁動(dòng)，改善患者睡眠質(zhì)量，且能減輕器官應(yīng)激反應(yīng)程度，提升臟器儲(chǔ)備功能，利于維持內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定性，促使疾病良好轉(zhuǎn)歸[1-2]。美國(guó)重癥醫(yī)學(xué)會(huì)國(guó)際膿毒癥指南[3]及中國(guó)成人ICU鎮(zhèn)痛和鎮(zhèn)靜治療指南[4]中均明確了ICU膿毒癥患者采取充分鎮(zhèn)靜干預(yù)的重要性。當(dāng)前臨床多推薦實(shí)際工作中采取以淺鎮(zhèn)靜為目標(biāo)導(dǎo)向的干預(yù)策略，但隨臨床研究不斷深入發(fā)現(xiàn)，并非所有患者均適宜采取淺鎮(zhèn)靜方案，部分甚至可因鎮(zhèn)靜程度不足而影響疾病轉(zhuǎn)歸[5]。因此，本研究擬選取本院82例膿毒癥休克患者進(jìn)行分組對(duì)照研究，旨在明確基于不同RASS評(píng)分的鎮(zhèn)靜方案應(yīng)用效果?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2019年1月至2021年1月新疆維吾爾自治區(qū)人民醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科82例膿毒癥休克患者，依據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法分為研究組(n=41)及對(duì)照組(n=41)。研究組男性24例，女性17例；年齡39～69歲，平均(54.09±13.14)歲；序貫器官衰竭評(píng)估系統(tǒng)(sequential organ failure assessment，SOFA)分值11～18分，平均(14.46±2.96)分；急性生理及慢性健康狀況系統(tǒng)Ⅱ(acute physiology andchronic health evaluation scoring systemⅡ，APACHEⅡ)評(píng)分為14～29分，平均(21.39±3.07)分。對(duì)照組男性21例，女性20例；年齡37～70歲，平均(53.49±12.68)歲；SOFA分值10～18分，平均(13.99±3.01)分；APACHEⅡ評(píng)分為13～29分，平均(20.98±3.13)分。兩組患者性別、年齡、SOFA評(píng)分、APACHEⅡ評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。本研究經(jīng)我院倫理委員會(huì)審批通過(guò)。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合《中國(guó)膿毒癥/膿毒性休克急診治療指南(2018)》[6]中膿毒癥休克診斷標(biāo)準(zhǔn)；②年齡≤70歲；③既往無(wú)功能性或器質(zhì)性心臟病；④ICU入住時(shí)間>24 h；⑤患者家屬知曉本研究，并簽署同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并支氣管擴(kuò)張、肺氣腫、慢性阻塞性肺疾病者；②合并自身免疫系統(tǒng)、代謝系統(tǒng)、內(nèi)分泌系統(tǒng)病變者；③合并良惡性腫瘤者；④哺乳期及妊娠期女性；⑤入住ICU時(shí)存在胃腸道原發(fā)性損傷或腸道、胃、食管手術(shù)史者；⑥合并急性冠脈綜合征者；⑦存在腦部器質(zhì)性病變，無(wú)法評(píng)估患者意識(shí)狀況者。

1.3 方法 所有患者進(jìn)入ICU后均給予對(duì)癥干預(yù)，包括瑞芬太尼(4 μg/L)持續(xù)靜脈鎮(zhèn)痛、腸外或腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持、機(jī)械通氣、維持酸堿平衡及水電解質(zhì)平衡、敏感抗生素。在此基礎(chǔ)上參照RASS評(píng)分[7]給予對(duì)應(yīng)鎮(zhèn)靜方案，首先靜脈注射右美托咪定(江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20130093)1 μg/kg，隨后以0.2～1 μg/(kg·h)速率靜脈泵入右美托咪定。其中，研究組干預(yù)期間將RASS評(píng)分維持于-3～-4分，對(duì)照組將RASS評(píng)分維持于0～-2分，根據(jù)患者RASS評(píng)分對(duì)右美托咪定泵入速度進(jìn)行調(diào)節(jié)。

1.4 觀察指標(biāo) ①兩組患者分別于鎮(zhèn)靜前、鎮(zhèn)靜3天后抽取外周靜脈血4 mL，采取免疫熒光法 (試劑盒購(gòu)于美國(guó)Beckman Coulter公司)，依據(jù)試劑盒流程執(zhí)行相關(guān)操作測(cè)定心肌損傷相關(guān)指標(biāo)[心肌肌鈣蛋白I(cardiac troponin I,cTnI)、心肌肌鈣蛋白T(cardiac troponin T,cTnT)、腦鈉肽(brain natriuretic peptide,BNP)]水平。②兩組患者分別于鎮(zhèn)靜前、鎮(zhèn)靜3天后抽取動(dòng)脈血4 mL，采取i-STAT微量血?dú)夥治鰞x(美國(guó)雅培公司)測(cè)定血?dú)庵笜?biāo)[動(dòng)脈血氧分壓(arterial partial pressure of oxygen，PaO2)、動(dòng)脈血二氧化碳分壓(arterial carbon dioxide partial pressure，PaCO2)]水平。③統(tǒng)計(jì)兩組患者鎮(zhèn)靜前、鎮(zhèn)靜3天后SOFA、APACHEⅡ評(píng)分。④統(tǒng)計(jì)兩組患者干預(yù)前1天及干預(yù)后即刻免疫功能相關(guān)指標(biāo)(NK、CD3+、CD4+)水平，抽取血液樣本4 mL經(jīng)流式細(xì)胞儀測(cè)定。⑤統(tǒng)計(jì)兩組患者機(jī)械通氣時(shí)間、ICU入住時(shí)間、28天病死率。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者鎮(zhèn)靜前后心肌損傷相關(guān)指標(biāo)水平比較 鎮(zhèn)靜前兩組cTnI、cTnT、BNP水平間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，鎮(zhèn)靜3天后兩組cTnI、cTnT、BNP水平較鎮(zhèn)靜前降低，且研究組低于對(duì)照組、差值大于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表1。

表1 兩組患者鎮(zhèn)靜前后心肌損傷相關(guān)指標(biāo)水平比較

2.2 兩組患者鎮(zhèn)靜前后血?dú)庵笜?biāo)水平比較 鎮(zhèn)靜前兩組PaO2、PaCO2水平間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，鎮(zhèn)靜3天后兩組PaO2水平較鎮(zhèn)靜前增高，PaCO2水平較鎮(zhèn)靜前降低，且研究組PaO2水平高于對(duì)照組，PaCO2水平低于對(duì)照組、差值大于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 兩組患者鎮(zhèn)靜前后血?dú)庵笜?biāo)水平比較

2.3 兩組患者鎮(zhèn)靜前后SOFA、APACHEⅡ評(píng)分比較 鎮(zhèn)靜前兩組患者SOFA、APACHEⅡ評(píng)分間比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，鎮(zhèn)靜3天后兩組SOFA、APACHEⅡ評(píng)分較鎮(zhèn)靜前降低，且研究組低于對(duì)照組、差值大于對(duì)照組(P<0.05)。見(jiàn)表3。

表3 兩組患者鎮(zhèn)靜前后SOFA、APACHEⅡ評(píng)分比較分)

2.4 兩組患者治療前后免疫功能相關(guān)指標(biāo)比較 干預(yù)前兩組NK、CD3+、CD4+水平間比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，干預(yù)后兩組NK水平較干預(yù)前降低，CD3+、CD4+水平較干預(yù)前增高，且研究組優(yōu)于對(duì)照組、差值大于對(duì)照組(P<0.05)。見(jiàn)表4。

表4 兩組免疫功能相關(guān)指標(biāo)比較

2.5 兩組患者機(jī)械通氣及ICU入住時(shí)間、28天病死率比較 研究組機(jī)械通氣時(shí)間、ICU入住時(shí)間短于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，28天病死率(14.63%)與對(duì)照組(19.51%)比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表5。

表5 兩組患者機(jī)械通氣及ICU入住時(shí)間、28天病死率比較

3 討論

膿毒癥休克患者多伴有不同程度胃腸功能障礙及胃腸道黏膜損傷，導(dǎo)致腸道中毒素與細(xì)菌易位，可加快多器官功能障礙綜合征病理生理過(guò)程，進(jìn)而構(gòu)成惡性循環(huán)。而對(duì)膿毒癥休克患者實(shí)施有效的鎮(zhèn)靜干預(yù)，利于減少機(jī)械通氣及其他相關(guān)診療措施引起的緊張、不適癥狀，利于誘導(dǎo)遺忘、改善睡眠、緩解焦慮及躁動(dòng)，并能減少患者氧耗，降低各個(gè)臟器代謝負(fù)擔(dān)[8]。同時(shí)，通過(guò)有效鎮(zhèn)靜干預(yù)，可降低跨肺壓、改善人機(jī)同步性及呼吸窘迫，減少氧耗量，減輕組織缺氧程度，控制腦代謝與顱內(nèi)壓，調(diào)節(jié)炎癥反應(yīng)及免疫反應(yīng)，并能對(duì)臟器功能產(chǎn)生顯著保護(hù)作用[9]。

Shehabi等[10]2013年初次提出EGDS理念，即充分鎮(zhèn)痛后實(shí)施以淺靜脈為目標(biāo)導(dǎo)向(將RASS評(píng)分維持于-2～1分)的早期程序化鎮(zhèn)靜策略，但其僅能縮短住院時(shí)長(zhǎng)，對(duì)機(jī)械通氣時(shí)間等無(wú)明顯影響。同時(shí)，臨床認(rèn)為針對(duì)ICU患者的鎮(zhèn)靜深淺程度應(yīng)參照患者器官儲(chǔ)備功能程度、病情改變情況進(jìn)行調(diào)節(jié)，但針對(duì)器官功能不穩(wěn)定、處于應(yīng)激急性期的患者，應(yīng)給予較深程度的鎮(zhèn)靜方案，以此有效保護(hù)器官功能[11]。本研究采用的鎮(zhèn)靜藥物右美托咪定屬高選擇性、強(qiáng)效α2受體激動(dòng)劑，可調(diào)節(jié)離子通道活性與腺苷酸環(huán)化酶活性，減少中樞與外周兒茶酚胺生成，阻止神經(jīng)末梢鈣離子內(nèi)流，降低交感活性，減少心肌耗氧量、減緩心率、興奮迷走神經(jīng)。右美托咪定還可對(duì)中樞神經(jīng)元放電產(chǎn)生鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜功能，減少焦慮情緒、疼痛等不良刺激造成的交感神經(jīng)活性亢進(jìn)所致心肌損傷。相關(guān)研究[12-13]表明，右美托咪定可經(jīng)調(diào)控凋亡基因Bcl-2 mRNA及促凋亡基因BaxmRNA表達(dá)，抑制心肌細(xì)胞凋亡，并恢復(fù)心肌缺血再灌注損傷大鼠的心室功能，還可開(kāi)放線粒體ATP敏感性鉀通道，減輕心肌損傷，并能改善左心室射血功能。本研究采用的RASS評(píng)分系統(tǒng)推薦淺鎮(zhèn)靜深度值為0～-2分，而深鎮(zhèn)靜深度值為-3～-4分，結(jié)果顯示，鎮(zhèn)靜后研究組cTnI、cTnT、BNP水平及SOFA、APACHEⅡ評(píng)分低于對(duì)照組，機(jī)械通氣時(shí)間、ICU入住時(shí)間短于對(duì)照組(P<0.05)，表明深靜脈鎮(zhèn)靜干預(yù)策略可更有效改善心肌損傷狀態(tài)，緩解病情，促使患者及早康復(fù)。

研究[14]指出，膿毒癥休克發(fā)病后可大量分泌內(nèi)毒素，刺激炎性細(xì)胞分泌IL-6、TNF-α等促炎因子，促使T淋巴細(xì)胞、巨噬細(xì)胞、白細(xì)胞在肺臟聚集，引起肺微血管滲出，進(jìn)而引發(fā)肺損傷，血?dú)鉅顟B(tài)發(fā)生異常。本研究中，鎮(zhèn)靜后兩組PaO2水平較鎮(zhèn)靜前增高，PaCO2水平較鎮(zhèn)靜前降低，且研究組各指標(biāo)水平改善幅度較對(duì)照組更加明顯，免疫功能相關(guān)指標(biāo)水平優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05)，表明鎮(zhèn)靜干預(yù)在改善膿毒癥休克患者血?dú)鉅顟B(tài)及免疫功能方面具有重要作用，而深鎮(zhèn)靜干預(yù)策略改善效果更加突出。但本研究未明確右美托咪定最佳用藥劑量及深鎮(zhèn)靜策略效果更佳的機(jī)制，故仍需進(jìn)一步探究證實(shí)。

綜上所述，膿毒癥休克患者鎮(zhèn)靜干預(yù)中將RASS評(píng)分維持于-3～-4分可能更利于有效保護(hù)心肌，調(diào)節(jié)血?dú)鉅顟B(tài)及機(jī)體免疫功能，緩解患者病情，縮短機(jī)械通氣和ICU入住時(shí)間。