基層醫(yī)療管理高質(zhì)量發(fā)展困境與出路

王藝霖 黃雅靜 徐曉珠 王楚暖 馮穎菁

[摘 要]“健康中國(guó)”建設(shè)正當(dāng)時(shí)，人民對(duì)保障生命健康的需求日益增長(zhǎng)，而基層醫(yī)療服務(wù)高質(zhì)量發(fā)展水平有待提升，疫情沖擊凸顯短板弱項(xiàng)。本研究對(duì)基層醫(yī)療相應(yīng)政策和考核指標(biāo)展開(kāi)研究，關(guān)注基層場(chǎng)域中基本醫(yī)療服務(wù)高質(zhì)量發(fā)展的問(wèn)題和政策執(zhí)行偏差，對(duì)“健康中國(guó)”戰(zhàn)略背景下基層治理和醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)高質(zhì)量發(fā)展困境和出路進(jìn)行的回應(yīng)，找到基層醫(yī)療管理和政策不同關(guān)注點(diǎn)，從家庭醫(yī)生的建設(shè)、互聯(lián)網(wǎng)+基層醫(yī)療和黨建基層中發(fā)現(xiàn)差異，為基層醫(yī)療管理高質(zhì)量發(fā)展找尋出路。

[關(guān)鍵詞]基層醫(yī)療;高質(zhì)量發(fā)展;困境與出路

中圖分類(lèi)號(hào)：R197.3? ? ? ?文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A? ? ? ? ? ?文章編號(hào)：1674-1722（2022）01-0091-03

2021年3月2日，國(guó)家衛(wèi)生健康委召開(kāi)2021年全國(guó)基層衛(wèi)生健康工作會(huì)議，對(duì)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)提供公共衛(wèi)生服務(wù)做出了統(tǒng)籌安排。會(huì)議指出，要繼續(xù)深入貫徹落實(shí)“以基層為重點(diǎn)”的新時(shí)期衛(wèi)生與健康工作方針，堅(jiān)持以改革創(chuàng)新為動(dòng)力，開(kāi)拓思路，銳意進(jìn)取，全力推進(jìn)基層衛(wèi)生健康工作高質(zhì)量發(fā)展，在2009年中共中央國(guó)務(wù)院發(fā)布的《關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見(jiàn)》[1]中強(qiáng)調(diào)，要完善醫(yī)藥衛(wèi)生四大體系，建立覆蓋城鄉(xiāng)居民的基本醫(yī)療衛(wèi)生制度。通過(guò)對(duì)公共衛(wèi)生服務(wù)范圍的確定、以社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)為基礎(chǔ)的新型城市醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系的完善、建立城市醫(yī)院與社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的分工協(xié)作機(jī)制，讓基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)效能逐漸得到提高，從而使基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)開(kāi)始獲得更多的行政、財(cái)政資源支持。

黨的十八大以來(lái)，以習(xí)近平同志為核心的黨中央提出要從“以治病為中心”向“以人民健康為中心”轉(zhuǎn)變的“大衛(wèi)生、大健康”觀念[2]。在《深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革2020年下半年重點(diǎn)工作任務(wù)》中提到，要繼續(xù)推進(jìn)區(qū)域醫(yī)療中心建設(shè)，推動(dòng)優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源擴(kuò)容下沉和均衡布局，為推進(jìn)基層醫(yī)療服務(wù)協(xié)同治理化助力;同時(shí)要推進(jìn)分級(jí)診療和醫(yī)藥衛(wèi)生信息化建設(shè)，提高醫(yī)療服務(wù)的人性化、信息化水平。

一、概述基層醫(yī)療服務(wù)高質(zhì)量發(fā)展研究視角

目前國(guó)內(nèi)對(duì)于基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的概念界定上達(dá)成了一定程度的共識(shí)。盧祖洵[3]等人認(rèn)為，基層衛(wèi)生服務(wù)涉及多方面內(nèi)容，不僅包括基層衛(wèi)生服務(wù)基礎(chǔ)建設(shè)，社區(qū)首診和全科醫(yī)生制度落實(shí)以及醫(yī)保支付方式配套改革，還包括社區(qū)公共衛(wèi)生服務(wù)內(nèi)容的優(yōu)化調(diào)整、全科醫(yī)生隊(duì)伍建設(shè)等多方面。對(duì)于進(jìn)入新時(shí)代的中國(guó)而言，社會(huì)主要矛盾已經(jīng)轉(zhuǎn)化為人民日益增長(zhǎng)的美好生活需要和不平衡不充分的發(fā)展之間的矛盾，習(xí)近平總書(shū)記曾多次在不同的場(chǎng)合指出，“高質(zhì)量發(fā)展，就是能夠很好滿(mǎn)足人民日益增長(zhǎng)的美好生活需要的發(fā)展”。高質(zhì)量發(fā)展的要求不僅僅局限于經(jīng)濟(jì)方面，應(yīng)當(dāng)深入社會(huì)生活的方方面面，而作為實(shí)現(xiàn)人民美好生活重要途徑的基層醫(yī)療服務(wù)自然也需要向高質(zhì)量的方向發(fā)展。習(xí)總書(shū)記曾經(jīng)說(shuō)過(guò)，“高質(zhì)量發(fā)展之‘路’，落腳點(diǎn)正是民生福祉”，強(qiáng)調(diào)高質(zhì)量發(fā)展應(yīng)當(dāng)與以人為本理念緊密結(jié)合。期刊《衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)研究》提出，高質(zhì)量發(fā)展歸根到底是民生導(dǎo)向，因而完善醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系的共識(shí)一要優(yōu)化資源配置，二要強(qiáng)化體系協(xié)同，以此不斷增強(qiáng)居民的獲得感[4]。

二、基層醫(yī)療高質(zhì)量發(fā)展困境

本案例研究使用的數(shù)據(jù)一方面，以二手資料為主，選取政府提供的相關(guān)政策具有代表性，社會(huì)認(rèn)知度和曝光度較高，公開(kāi)數(shù)據(jù)充分;另一方面，以一手資料為輔，將訪(fǎng)談作為輔助性支持?jǐn)?shù)據(jù)有利于核實(shí)關(guān)鍵數(shù)據(jù)和信息。具體來(lái)源包括：（1）政府網(wǎng)站宣傳視頻、相關(guān)報(bào)告、新聞報(bào)道等資料;（2）微信、微博等社交平臺(tái)、官網(wǎng)文獻(xiàn)等資料;（3）尋找廣州市基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的相關(guān)參與人員進(jìn)行訪(fǎng)談，從多角度驗(yàn)證編碼結(jié)果，為體系構(gòu)建提供支撐。采用扎根理論進(jìn)行數(shù)據(jù)分析的研究，將政策文件、網(wǎng)站搜索、文獻(xiàn)檢索、專(zhuān)家發(fā)言等一手、二手?jǐn)?shù)據(jù)按照類(lèi)型梳理形成文件資料。依次用開(kāi)放式編碼、主軸式編碼和選擇式編碼進(jìn)行分析，完成從質(zhì)性資料到理論構(gòu)建的過(guò)程。

1.開(kāi)放式編碼分析

開(kāi)放式編碼（Open Coding），即扎根理論的一級(jí)編碼，指在收集資料形成資料池之后，將資料池中的原始資料逐一分析，發(fā)現(xiàn)新的類(lèi)屬，賦以新的概念并進(jìn)行編碼，隨后再更進(jìn)一步地抽象出各個(gè)概念之間的關(guān)系形成范疇的過(guò)程。文章以“各級(jí)政府對(duì)醫(yī)療改革對(duì)注意力分配”為主題，盡量地懸置個(gè)人的偏見(jiàn)和學(xué)術(shù)界的固有印象，對(duì)收集的原始資料進(jìn)行分析拆解、提煉、賦予概念、并以預(yù)設(shè)邏輯重新排列組合，一共得到待定個(gè)概念，詳見(jiàn)表1（編號(hào)）。

2.主軸式編碼

主軸式編碼（axialcoding），又稱(chēng)為扎根理論的二級(jí)編碼，原始資料在經(jīng)過(guò)開(kāi)放式編碼后得到的相關(guān)概念和范疇需要通過(guò)該階段編碼進(jìn)一步挖掘其隱藏的邏輯次序和因果關(guān)系。在此階段，通過(guò)編碼分析共得到14個(gè)主范疇，主軸式編碼的示例見(jiàn)表2。

3.選擇式編碼

選擇式編碼是把主軸式編碼的范疇聯(lián)系起來(lái)找出核心范疇進(jìn)行分析，形成清晰的“邏輯線(xiàn)”，發(fā)掘更深的因果關(guān)系和邏輯關(guān)系，又稱(chēng)為扎根理論的三級(jí)編碼。通過(guò)開(kāi)放式編碼和主軸式編碼抽象出來(lái)的70個(gè)范疇和14個(gè)主范疇深入發(fā)掘進(jìn)行相關(guān)理論的互動(dòng)比較，結(jié)合注意力分配理論，抽象出五個(gè)核心范疇，如圖1所示。

本研究收集到多個(gè)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)考核指標(biāo)，通過(guò)對(duì)其與文本分析主軸式編碼部分省市區(qū)級(jí)政策的注意力分配差異比較發(fā)現(xiàn)。在政策層的三個(gè)指標(biāo)中，第一項(xiàng)指標(biāo)是基礎(chǔ)醫(yī)療條件，相應(yīng)地，基層設(shè)立了“項(xiàng)目執(zhí)行指標(biāo)”“管理指標(biāo)”“效果指標(biāo)”“基本醫(yī)療服務(wù)提供”和“家庭醫(yī)生”四項(xiàng)考核指標(biāo)，前四項(xiàng)指標(biāo)詳細(xì)落實(shí)國(guó)家要求，最后一項(xiàng)由于執(zhí)行偏好政策未有詳細(xì)要求;第二、第三項(xiàng)指標(biāo)是互聯(lián)網(wǎng)+基礎(chǔ)醫(yī)療和人才培育+基礎(chǔ)醫(yī)療，執(zhí)行層中與之相對(duì)應(yīng)的考核指標(biāo)缺位;第五項(xiàng)是基礎(chǔ)醫(yī)療服務(wù)效果，相應(yīng)地，執(zhí)行層設(shè)立了“服務(wù)效率”考核指標(biāo)。

（1）基礎(chǔ)醫(yī)療條件層面

通過(guò)政策文本分析發(fā)現(xiàn)省市區(qū)級(jí)政策在基礎(chǔ)醫(yī)療條件指標(biāo)構(gòu)建中注重健全基礎(chǔ)醫(yī)療體系。指標(biāo)涉及范圍廣，涵蓋了醫(yī)療保障類(lèi)、財(cái)政投入類(lèi)、藥品管理類(lèi)、中醫(yī)醫(yī)療類(lèi)、國(guó)家公共衛(wèi)生服務(wù)要求類(lèi)和公共衛(wèi)生服務(wù)要求類(lèi)五大類(lèi)別?；鶎俞t(yī)療衛(wèi)生服務(wù)質(zhì)量評(píng)價(jià)指標(biāo)體系里體現(xiàn)出了較強(qiáng)的政策協(xié)同性。指標(biāo)涵蓋了反映醫(yī)療保障落實(shí)情況指標(biāo)，如各類(lèi)基礎(chǔ)疾病的健康管理、兒童孕婦老年群體的健康管理、預(yù)防接種等指標(biāo);反映基本醫(yī)療服務(wù)提供的全面性指標(biāo)、管理指標(biāo)、效果指標(biāo)也納入了評(píng)價(jià)指標(biāo)體系中，如轉(zhuǎn)診服務(wù)、門(mén)急診服務(wù)、發(fā)熱診室、住院服務(wù)、財(cái)務(wù)管理、藥品管理、各類(lèi)群體滿(mǎn)意度等。

（2）互聯(lián)網(wǎng)+基礎(chǔ)醫(yī)療

在“互聯(lián)網(wǎng)+”大數(shù)據(jù)時(shí)代，以互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)為依托的信息技術(shù)迅猛發(fā)展，在社會(huì)生活領(lǐng)域影響深遠(yuǎn)。在基礎(chǔ)醫(yī)療領(lǐng)域，“互聯(lián)網(wǎng)+”同樣有著很大的貢獻(xiàn)，不僅為患者提供了從掛號(hào)到付費(fèi)的一條龍服務(wù)，也讓管理者享受到了數(shù)字管理的便利。上級(jí)政府在制定基本醫(yī)療衛(wèi)生政策的時(shí)候，有借力“互聯(lián)網(wǎng)+”的政策偏好，希望建設(shè)信息化的基本醫(yī)療衛(wèi)生體系。一方面，省市區(qū)政府充分認(rèn)識(shí)到推行“互聯(lián)網(wǎng)+”有優(yōu)化資源配置、提高服務(wù)效率等多方面的益處，認(rèn)為“互聯(lián)網(wǎng)+”是有利于低成本高成效發(fā)展基本醫(yī)療衛(wèi)生的;另一方面，黨和中央近年來(lái)不斷強(qiáng)調(diào)和重視“互聯(lián)網(wǎng)+”戰(zhàn)略，也讓省市區(qū)政府加強(qiáng)了對(duì)其的重視。

（3）人才隊(duì)伍建設(shè)

人才隊(duì)伍建設(shè)既要注重吸引人才和留住人才，也要重視人才的培養(yǎng)。人才是健康中國(guó)建設(shè)的重要保障，在基礎(chǔ)醫(yī)療領(lǐng)域扮演著重要角色，無(wú)論是看病救人還是看護(hù)陪伴，都需要有人才的加入來(lái)提高服務(wù)質(zhì)量，確?；A(chǔ)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的順利開(kāi)展。省市區(qū)的政策層十分重視基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的人才隊(duì)伍的培養(yǎng)，大致采取了兩個(gè)方面的舉措：一是關(guān)于培育人才，省市區(qū)政策層在政策制定之時(shí)就有提及基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)注重醫(yī)護(hù)人員的規(guī)范化培訓(xùn)，同時(shí)，在政策高度上提出要統(tǒng)籌安排高層次人才培養(yǎng)的規(guī)劃;二是留住人才，在這方面，政策層以補(bǔ)貼作為切入口，希望通過(guò)提高基層全科醫(yī)生崗位補(bǔ)助的方式來(lái)提高人才工作意愿。

三、基礎(chǔ)醫(yī)療高質(zhì)量發(fā)展出路

（一）引導(dǎo)人才資源下沉到基層，充實(shí)家庭醫(yī)生隊(duì)伍

針對(duì)基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)在人才方面和家庭醫(yī)生方面評(píng)價(jià)指標(biāo)的缺位和不完善的問(wèn)題，一方面，政府可以引進(jìn)激勵(lì)機(jī)制吸引二、三級(jí)醫(yī)院和非公醫(yī)療機(jī)構(gòu)人才，挖掘退休臨床醫(yī)生、專(zhuān)科醫(yī)生，走進(jìn)社區(qū)，充實(shí)家庭醫(yī)生隊(duì)伍;另一方面，政府應(yīng)當(dāng)鼓勵(lì)社區(qū)將人才引進(jìn)、家庭醫(yī)生隊(duì)伍建設(shè)納入基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)評(píng)價(jià)指標(biāo)體系內(nèi)，同時(shí)更加細(xì)化家庭醫(yī)生簽約服務(wù)相關(guān)技術(shù)規(guī)范、服務(wù)流程和服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)等制度。

（二）積極推進(jìn)“互聯(lián)網(wǎng)+”醫(yī)療服務(wù)進(jìn)社區(qū)

針對(duì)基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)在“互聯(lián)網(wǎng)+”行動(dòng)方面評(píng)價(jià)指標(biāo)的缺位的問(wèn)題，一方面，政府可以派遣專(zhuān)家下沉到各社區(qū)指導(dǎo)“互聯(lián)網(wǎng)+”醫(yī)療服務(wù)的建設(shè)，如發(fā)展“互聯(lián)網(wǎng)+護(hù)理”“互聯(lián)網(wǎng)+會(huì)診”“互聯(lián)網(wǎng)+藥學(xué)服務(wù)”等;另一方面，將對(duì)“互聯(lián)網(wǎng)+”基礎(chǔ)醫(yī)療服務(wù)的居民滿(mǎn)意度、知曉率、豐富度等納入評(píng)價(jià)指標(biāo)體系，以達(dá)到監(jiān)督和推進(jìn)互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療進(jìn)社區(qū)的目的。

（三）引導(dǎo)基層將黨建工作落實(shí)到位

可以結(jié)合各地實(shí)際情況，幫助醫(yī)療機(jī)構(gòu)厘清黨建工作構(gòu)建標(biāo)準(zhǔn)和考核指標(biāo)，更好地幫助基層。支持執(zhí)行層構(gòu)建并完善黨建工作考核體系。協(xié)助執(zhí)行層將黨建工作的相關(guān)內(nèi)容寫(xiě)入醫(yī)院章程，明確黨建工作的地位和重要性，并讓黨建工作有章可循，提高醫(yī)療工作者對(duì)黨建工作的重視。引導(dǎo)醫(yī)療機(jī)構(gòu)成立黨建研究室，為黨建工作開(kāi)展提供專(zhuān)門(mén)的平臺(tái)，確保黨建工作高質(zhì)量有質(zhì)有量地開(kāi)展。

四、結(jié)語(yǔ)

基層醫(yī)療高質(zhì)量發(fā)展需要政策制定和基層醫(yī)療考核指標(biāo)雙方的配合，在明確政策側(cè)重點(diǎn)和基層需要后相互補(bǔ)充，才能夠打通政策和基層醫(yī)療的壁壘，走向高質(zhì)量發(fā)展。

參考文獻(xiàn)：

[1]中共中央國(guó)務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見(jiàn)[EB/OL]. 中共中央，國(guó)務(wù)院. http：//www.gov.cn/gongbao/content/2009/content1284372.htm . 2009

[2]習(xí)近平.決勝全面建成小康社會(huì) 奪取新時(shí)代中國(guó)特色社會(huì)主義偉大勝利——在中國(guó)共產(chǎn)黨第十九次全國(guó)代表大會(huì)上的報(bào)告[EB/OL].

[3]余國(guó)珍，鄭彩云，王德文.基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)疫情常態(tài)化防控應(yīng)對(duì)舉措探討[J].中國(guó)農(nóng)村衛(wèi)生事業(yè)管理，2021，41（03）：182-186.

[4]本刊編輯部.全面推動(dòng)衛(wèi)生健康事業(yè)高質(zhì)量發(fā)展? 助力健康中國(guó)建設(shè)[J].衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)研究，2020，37（01）：3.