顱內(nèi)動(dòng)脈瘤支架輔助栓塞術(shù)中急性血栓形成的治療

李嚴(yán)

【摘 要】目的：探究顱內(nèi)動(dòng)脈瘤支架輔助栓塞術(shù)中急性血栓治療。方法：選擇100例動(dòng)脈瘤患者為樣本研究，其中在術(shù)中形成急性血栓共計(jì)14例（囊性動(dòng)脈瘤13例、夾層動(dòng)脈瘤1例；且8例瘤體已破裂，6例未破裂）。在結(jié)合患者實(shí)際情況后分別采取對應(yīng)處理措施。如使用替羅非班等多種溶栓治療法。結(jié)果：針對未破裂動(dòng)脈瘤形成的血栓，可采取替羅非班溶栓治療，安全性高；而瘤體已破裂采取此法有效性待進(jìn)一步分析，可借助微導(dǎo)絲等實(shí)現(xiàn)血管再通。結(jié)論：支架輔助栓塞術(shù)是顱內(nèi)動(dòng)脈瘤重要治療措施，發(fā)現(xiàn)急性血栓時(shí)要結(jié)合患者動(dòng)脈瘤位置、是否破裂等來綜合考慮最佳治療方案。

【關(guān)鍵詞】顱內(nèi)動(dòng)脈瘤；支架；血栓；微導(dǎo)管

Treatment of acute thrombosis during stent assisted embolization of intracranial aneurysms

LI Yan

Cangzhou Central Hospital， Cangzhou Hebei 061001， China

【Abstract】Objective： To investigate the acute thrombus treatment during stent assisted embolization of intracranial aneurysms. Methods： 100 patients with aneurysms were selected as the sample study， including 14 cases of acute thrombosis during operation （13 aneurysmal cystic and 1 dissecting； and 8 aneurysmal already ruptured and 6 unruptured）. Taking corresponding treatment measuresrespectively after combining the patient’s actual situation. Such as using multiple thrombolysis methods such as tirofiban. Results： For the thrombus formed by unruptured aneurysm， thrombolysis with tirofiban can be taken with high safety； while the tumor has been ruptured，and the effectiveness of this method needs further analysis and recanalization can be achieved with the help of microguidewire and so on.Conclusion： stent assisted embolization is an important treatment for intracranial aneurysms. When acute thrombosis is found， the best treatment scheme should be considered in combination with the location and rupture of the aneurysm.

【Key？Words】Intracranial aneurysm； Stent； Thrombus； Microcatheter

近年來，支架材料開始在臨床上發(fā)揮出顯著作用，支架輔助栓塞術(shù)運(yùn)用也愈加頻繁。其中，支架的穩(wěn)固結(jié)構(gòu)能起到保護(hù)，防止彈簧圈脫出到載瘤動(dòng)脈中；其網(wǎng)眼也能幫助動(dòng)脈瘤頸重塑，為其血管內(nèi)皮組織細(xì)胞提供有力的依附。此外支架可改善患者血運(yùn)情況[1]。隨著現(xiàn)階段臨床此類患者數(shù)不斷增多，其對應(yīng)的各種并發(fā)癥也開始顯露。如支架內(nèi)血栓形成后出現(xiàn)急性缺血發(fā)作便是其中常見的一種并發(fā)癥，因而如何預(yù)防和治療急性血栓的發(fā)生，臨床上仍對此存在爭議。本次特針對我院患者作為樣本展開探析，望能為臨床提供有效參考。內(nèi)容如下。

1.1 一般資料

在獲院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)后，本次特選出100例支架輔助栓塞顱內(nèi)動(dòng)脈瘤患者作為樣本分析，且所選樣本收治時(shí)間均在2020年2月至2021年2月內(nèi)。其中，所選擇的支架種類有：Solitaire AB、Enterprise[2]。據(jù)統(tǒng)計(jì)，100例支架輔助栓塞術(shù)中共計(jì)14例出現(xiàn)急性血栓，男11例，女3例，年齡32.5歲～66.8歲，平均年齡（50.3±2.8）歲。屬于囊性動(dòng)脈瘤有13例，夾層動(dòng)脈瘤1例；而動(dòng)脈瘤已經(jīng)破裂的有8例，未破裂6例。此外，動(dòng)脈瘤分布情況如表1。對比所有患者多項(xiàng)基線資料，結(jié)果顯示，P>0.05，見表1。

1.2 方法

在結(jié)合患者動(dòng)脈瘤位置、是否破裂等多項(xiàng)指標(biāo)情況后，綜合考慮制定出最佳治療方案。首先，若瘤體破裂則在術(shù)中行全身靜脈復(fù)合麻醉，穿刺股動(dòng)脈前予以患者阿司匹林腸溶片、硫酸氫氯吡格雷片各300㎎[3]。其次，若動(dòng)脈瘤未破裂則在術(shù)前3d口服100㎎阿司匹林腸溶片、75㎎硫酸氫氯吡格雷。在成功穿刺股動(dòng)脈后，結(jié)合患者的體質(zhì)量等針對性采取全身肝素化治療，術(shù)中持續(xù)性泵入尼莫地平注射液，注射速度在4ml/ h～8ml/h。術(shù)后，皮下注射0.4ml低分子肝素鈣3d，且2次/d，術(shù)后第1天起予以100㎎阿司匹林腸溶片、75㎎硫酸氫氯吡格雷，口服治療，1次/d。在本次研究中，均結(jié)合支架平行釋放術(shù)：針對囊性動(dòng)脈瘤（n=13），單支架及微導(dǎo)管平行釋放+彈簧圈栓塞；夾層動(dòng)脈瘤（n=1）則借助雙支架釋放輔助栓塞。急性血栓的判斷依據(jù)：當(dāng)術(shù)后患者未蘇醒，或是蘇醒后存在意識、肢體活動(dòng)等方面障礙，遂行全腦血管造影后確定出現(xiàn)急性血栓。

1.3 評價(jià)指標(biāo)

①統(tǒng)計(jì)所有患者血栓發(fā)現(xiàn)及治療方案。②統(tǒng)計(jì)治療效果差異。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計(jì)數(shù)資料采用（%）表示，進(jìn)行χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料采用（χ±s）表示，進(jìn)行t檢驗(yàn)，P<0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.1 患者血栓發(fā)現(xiàn)及治療方案

在本次研究中，14例患者中的動(dòng)脈瘤均已經(jīng)形成致密栓塞形勢，均由醫(yī)師借助于支架釋放下對其進(jìn)行有效調(diào)節(jié)。在所抽查的100例患者中，有14例經(jīng)調(diào)查發(fā)現(xiàn)術(shù)中支架出現(xiàn)血栓。其中，有8人都是在支架釋放后填塞最后一個(gè)彈簧圈發(fā)現(xiàn)血栓；另外，還有2人是因術(shù)后麻醉蘇醒后3h～6h內(nèi)有明顯的意識障礙等情況，及時(shí)為其行頭顱CT復(fù)查、造影術(shù)等。①前交通動(dòng)脈瘤（n=5）治療中，醫(yī)師在實(shí)際采取手術(shù)操作前，評估動(dòng)脈代償。若情況良好則不特殊操作；若頸內(nèi)動(dòng)脈不經(jīng)前交通動(dòng)脈代償供血，采取溶栓治療法或用微導(dǎo)管（微導(dǎo)絲）處理；例如本次研究中有3例患者便采取此方法。②椎基底動(dòng)脈動(dòng)脈瘤（n=3）術(shù)中，若發(fā)現(xiàn)形成急性血栓，也要結(jié)合其位置及代償情況進(jìn)行針對性處理。若其位置處于椎基底動(dòng)脈匯合處，且造影代償情況好，則不采取特殊處理法；反之，則行溶栓治療、微導(dǎo)管操作。③頸內(nèi)動(dòng)脈動(dòng)脈瘤中（n=4）支架內(nèi)血栓，導(dǎo)致患者頸動(dòng)脈主干血運(yùn)情況受到干擾，則需要使用溶栓或微導(dǎo)管處理法。反之，若供血良好則不進(jìn)行特殊處理。④當(dāng)大腦中動(dòng)脈動(dòng)脈瘤（n=2）支架內(nèi)形成血栓，此時(shí)若瘤體未破裂，可進(jìn)行積極溶栓治療法，亦或是微導(dǎo)管處理。反之，則只用微導(dǎo)管、微導(dǎo)絲進(jìn)行血管疏通，保持血流通暢。四種治療方案簡要總結(jié)見表2。

2.2 患者治療效果統(tǒng)計(jì)

所有患者在順利完成手術(shù)后，均進(jìn)行血管造影復(fù)查。結(jié)果顯示，動(dòng)脈瘤均致密填塞，且經(jīng)溶栓治療、微導(dǎo)管處理后，其血流運(yùn)行均恢復(fù)到常規(guī)狀態(tài)中。其中，替羅非班初始劑量為0.4g/kg×5min，在血栓形成處則用微導(dǎo)管行接觸性溶栓治療，此時(shí)劑量更改為0.1g/kg×5min。在此次研究中，所有患者均獲得再通，且用時(shí)最短在12min，最長用時(shí)70min。再通后，將微導(dǎo)管等設(shè)備撤出，并更換成靜脈持續(xù)10ml/h，連續(xù)三天治療， 同時(shí)還要監(jiān)測患者凝血酶原時(shí)間、纖維蛋白原含量等多項(xiàng)指標(biāo)。此外，本次研究所用支架均為自膨式，Solitaire AB、Enterprise支架各7例。術(shù)后患者的癥狀消失，未出現(xiàn)其他后遺癥。

血管支架最早其實(shí)出現(xiàn)在1964年，且之后隨著科學(xué)技術(shù)的不斷研究，此類支架開始被認(rèn)為是治療各種復(fù)雜動(dòng)脈瘤的輔助措施。如今，顱內(nèi)動(dòng)脈瘤的支架輔助治療已經(jīng)不斷完善，相關(guān)技術(shù)也相對嫻熟。和其他的操作方法相比，支架輔助下的栓塞動(dòng)脈瘤，其實(shí)具有以下幾種優(yōu)點(diǎn)：首先，支架能夠如同一個(gè)“柵欄”，加大了致密栓塞的可能性，避免出現(xiàn)疾病復(fù)發(fā)，也能夠阻擋彈簧圈突入載動(dòng)脈瘤，避免對載動(dòng)脈瘤周圍的血運(yùn)情況造成干擾。其次，在支架的作用下，能夠?qū)?dòng)脈瘤與之隔開來，從而促使內(nèi)皮細(xì)胞生長。再者，支架可對動(dòng)脈瘤體血運(yùn)有所改善，從而減少血液對瘤體的沖擊，避免其破裂后出血。最后，借助于支架能降低重要穿支血管阻塞概率，全面地保障各血管通暢。由于血小板和血栓形成間存在緊密聯(lián)系，血小板聚集也是導(dǎo)致血栓的關(guān)鍵，因而治療時(shí)也要結(jié)合實(shí)際情況，予以抗血小板聚集治療。此次使用的方法和李鵬飛、劉東輝（2019）、劉偉、王卓然（2018）等多名學(xué)者研究中的方法相同，均使用阿司匹林、氯吡格雷等藥物治療。據(jù)Derdeyn學(xué)者的有關(guān)調(diào)查研究統(tǒng)計(jì)，在栓塞術(shù)中出現(xiàn)血栓的概率達(dá)11.0%左右。因此要加強(qiáng)重視，且術(shù)后需及早進(jìn)行造影復(fù)查工作并處理，以防止因血栓所造成的嚴(yán)重后果。從本次研究可總結(jié)出：在患者術(shù)后需及時(shí)觀察病情，及時(shí)發(fā)現(xiàn)是否存在意識、肢體肌力上的異常改變，并盡早進(jìn)行腦血管造影檢查，從而分析血栓情況。

綜上所述，支架輔助栓塞術(shù)是顱內(nèi)動(dòng)脈瘤重要治療措施，因而臨床上更要關(guān)注到此方法可能會(huì)出現(xiàn)的并發(fā)癥。與此同時(shí)，術(shù)后支架內(nèi)形成血栓的原因有許多，若出現(xiàn)會(huì)直接給患者的療效、預(yù)后出現(xiàn)負(fù)面影響。因此，結(jié)合臨床經(jīng)驗(yàn)后，筆者認(rèn)為要嚴(yán)格落實(shí)以下幾點(diǎn)：第一，加強(qiáng)對各種并發(fā)癥的認(rèn)識；第二，落實(shí)全面化的術(shù)前評估，并制定有效治療方案；第三，醫(yī)師要具備嫻熟手術(shù)操作技巧；第四，支架的選擇要科學(xué)合理；第四，保持彈簧圈適度栓塞；第五，強(qiáng)化對術(shù)后患者的護(hù)理管理。在滿足上述五項(xiàng)要求后，從而能夠盡可能減少并發(fā)癥造成的嚴(yán)重后果，改善預(yù)后，此方法也值得受到更多的關(guān)注和重視。

參考文獻(xiàn)

[1] 賈耀輝，呂超.支架輔助栓塞未破裂顱內(nèi)動(dòng)脈瘤術(shù)后顱內(nèi)微缺血危險(xiǎn)因素[J].中國介入影像與治療學(xué)，2021，18（9）：521-525.

[2] 徐偉東，陳如東，厲華，等.替羅非班治療顱內(nèi)動(dòng)脈瘤介入圍手術(shù)期支架內(nèi)血栓的單中心經(jīng)驗(yàn)[J].中國卒中雜志，2021，16（6）：556-560.

[3] 曹毅.支架輔助栓塞在顱內(nèi)動(dòng)脈瘤治療中的應(yīng)用[J].中國卒中雜志，2021，16（6）：533-536.