心房顫動患者射頻消融術(shù)后心律失常風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測模型的構(gòu)建

彭艷利

（徐州醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院，江蘇 徐州 221000）

心房顫動（Atrial fibrillation，AF）是臨床上常見的心律失常，尤其是在中老年人中[1]。在20歲或以上人群中，房顫的患病率約為3%，而70歲或以上人群的估計(jì)患病率超過10%[2]。房顫可顯著增加中風(fēng)和心力衰竭等不良后果的風(fēng)險(xiǎn)，女性房顫患者全因死亡風(fēng)險(xiǎn)增加2倍，男性房顫患者全因死亡風(fēng)險(xiǎn)增加1.5倍。

目前，針對房顫的治療方案主要包括節(jié)律控制、心率控制和卒中預(yù)防治療[3]。在這些治療方法中，導(dǎo)管消融已越來越多地用作房顫患者的節(jié)律控制策略。據(jù)報(bào)道，與藥物節(jié)律控制相比，導(dǎo)管消融在維持竇性心律方面更有效，并且不會使房顫患者面臨與治療相關(guān)的潛在出血風(fēng)險(xiǎn)以及與長期使用抗心律失常藥物相關(guān)的潛在不良反應(yīng)[4]。然而，導(dǎo)管消融后心律失常發(fā)生率仍然很高。據(jù)報(bào)道，陣發(fā)性房顫患者射頻消融術(shù)后心律失常發(fā)生率超過30%，持續(xù)性房顫患者射頻消融術(shù)后心律失常發(fā)生率超過50%[5]。因此，房顫患者射頻消融術(shù)后與再發(fā)相關(guān)的危險(xiǎn)因素的識別具有臨床意義，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

采用便利抽樣的方法，選取2019年12月至2021年12月就診于在我院心血管內(nèi)科的372例房顫患者為研究對象，年齡44-75歲，其中，男性219例，占比58.87%，女性126例，占比41.13%。納入的372例患者中，根據(jù)是否發(fā)生心律失常，分為心律失常組（126人）和正常組（246人）。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）經(jīng)心電圖確診為心房顫動，且行射頻消融術(shù)；（2）年齡18-75歲；（3）患者（家屬）知情同意，自愿參加。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）合并其他心臟疾病，如房室間隔缺損等；（2）患有精神疾病，溝通障礙。

1.2 方法

1.2.1 影響因素確定 通過查閱文獻(xiàn)和專家討論確定影響因素。包括年齡、性別、體質(zhì)量指數(shù)（BMI）、吸煙、飲酒、合并癥數(shù)量（高血壓、糖尿病、腦卒中）、美國紐約心臟病學(xué)會心功能分級（NYHA）、房顫類型、術(shù)后焦慮抑郁、左心房球形度、心外膜脂肪組織體積11個方面進(jìn)行比較。

1.2.2 樣本量計(jì)算 本研究通過前期查閱文獻(xiàn)，專家討論共納入11因素，每個因素至少需要有5-10例患者進(jìn)行驗(yàn)證。根據(jù)研究，房顫患者射頻消融術(shù)后心律失常發(fā)生率37%，同時假設(shè)脫落率為20%，預(yù)計(jì)樣本量至少為：n=（11×10）/0.37/（1-20%）=372。

1.3 觀察指標(biāo)

（1）NYHA分級：美國紐約心臟病學(xué)會將心功能分為4級，Ⅰ-Ⅳ級心功能下降，活動能力從不受影響到休息狀態(tài)仍可發(fā)生心衰[6]。

（2）焦慮：采用焦慮自評量表（SAS）：SAS采用4級評分[7]，按照中國常模結(jié)果，其標(biāo)準(zhǔn)為：無焦慮：標(biāo)準(zhǔn)分<50分，輕度焦慮：50-59分，中度焦慮：60-69分，重度焦慮：≥70分。

（3）左心房球形度：由影像科技師進(jìn)行術(shù)前CT血管造影檢查，假設(shè)某球體與左心房體積相同，計(jì)算出該球體直徑，進(jìn)而計(jì)算左心房球形度，左心房球形度=該球體直徑/左心房最大徑×100%[8]。

（4）心外膜脂肪組織體積：采用CT測量患者心外膜脂肪組織體積體積。安排經(jīng)驗(yàn)豐富的放射科醫(yī)師應(yīng)軟件逐層勾勒心外膜邊界，設(shè)定-50~-200 HU的CT值為脂肪組織，自動計(jì)算心外膜脂肪組織體積體積[8]。

（5）心律失常及判定：心律失常包括：心律不齊、停搏、逸搏及逸搏心律、期前收縮、陣發(fā)性心動過速、房撲、房顫、室撲和室顫。本研究采納常規(guī)心電圖檢查術(shù)后7 d內(nèi)心律失常明確診斷[9]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 26.0數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。所有數(shù)據(jù)均先進(jìn)行正態(tài)性檢驗(yàn)，正態(tài)分布時，計(jì)量資料采用±s表示，組間采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；非正態(tài)分布時，采用四分位數(shù)M（P25，P75）進(jìn)行描述，采用Mann-Whitney U檢驗(yàn)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)數(shù)資料用n（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)。采用Logistic回歸進(jìn)行多因素分析構(gòu)建風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測模型。P<0.05說明差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組一般資料比較

兩組患者BMI、吸煙史、飲酒史、術(shù)后焦慮、左心房球形度、心外膜脂肪組織體積對比，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），其他一般資料差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具體見表1。

表1 兩組一般資料比較

2.2 單因素及各影響因素間相關(guān)性分析

回收數(shù)據(jù)分為分類數(shù)據(jù)變量和計(jì)量數(shù)據(jù)變量，計(jì)量數(shù)據(jù)經(jīng)正態(tài)性檢驗(yàn)后，采用Pearson相關(guān)分析。單因素分析結(jié)果顯示：BMI、吸煙史、飲酒史、術(shù)后焦慮、左心房球形度、心外膜脂肪組織體積成為射頻消融術(shù)后心律失常的獨(dú)立危險(xiǎn)因素（P<0.05）。

現(xiàn)將影響因素中的分類數(shù)據(jù)變量進(jìn)行賦值，如下：BMI（＜18=0，18-24=1，＞24=2）、吸煙史（是=1，否=0）、飲酒史（是=1，否=0）、術(shù)后焦慮（＜50=0，50-59=1，60-69=2，≥70=3）、左心房球形度（≤85.9=0，＞85.9=1）、心外膜脂肪組織體積（≤114=0，＞114=1）。將建模組患者的臨床樣本資料，使用相關(guān)性矩陣分析各影響因素間的相關(guān)性。矩陣分析結(jié)果顯示：BMI與左心房球形度、BMI與心外膜脂肪組織體積、吸煙與飲酒之間存在低度相關(guān)性（0.3<|r|<0.5），其余各影響因素間無線性相關(guān)關(guān)系，相對彼此獨(dú)立，相關(guān)關(guān)系見表2。

表2 各影響因素間相關(guān)性分析

2.3 多因素回歸分析

以射頻消融術(shù)后心律失常為因變量，以單因素分析中差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的一般資料按照上述賦值后，作為自變量，進(jìn)行多元逐步回歸分析。最終進(jìn)入和剔除回歸方程的僅分別為0.05和0.01。見表3。

表3 房顫射頻消融患者術(shù)后心律失常風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測回歸分析

2.4 構(gòu)建房顫射頻消融患者術(shù)后心律失常風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測模型

根據(jù)多元回歸分析數(shù)據(jù)，將分類數(shù)據(jù)賦值：左心房球形度=X1；吸煙=X2；術(shù)后焦慮=X3；心外膜脂肪組織體積=X4；BMI=X5。賦值后對房顫射頻消融患者術(shù)后心律失常風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測模型進(jìn)行構(gòu)建：Z=4.255+1.375X1+0.904X2+0.518X3-0.866X4+0.622X5。

3 討 論

3.1 房顫患者射頻消融術(shù)后心律失常發(fā)生率較高

導(dǎo)管射頻消融術(shù)越來越被認(rèn)為是房顫的一線治療手段，從本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，術(shù)后共有126人發(fā)生不同程度的心律失常，占比33.87%，低于國外消融術(shù)后心律失常發(fā)生率[10]。但超過三成的房顫患者射頻消融術(shù)后再發(fā)心律失常，使得射頻消融術(shù)手術(shù)效果備受質(zhì)疑。究其再發(fā)原因，可能是術(shù)后保養(yǎng)不當(dāng)，休息不好導(dǎo)致，也可能與飲食因素有關(guān)?；颊咴诨謴?fù)期進(jìn)食辛辣和刺激性的食物、拒絕使用抗凝血藥等，均可影響發(fā)生率。

3.2 房顫患者射頻消融術(shù)后心律失常發(fā)生與多因素有關(guān)

該研究結(jié)果顯示，射頻消融術(shù)后心律失常與左心房球形度、吸煙、術(shù)后焦慮、心外膜脂肪組織體積及BMI密切相關(guān)。有研究報(bào)道指出，房顫患者的左心房球形度擴(kuò)大，它在一定程度上可以預(yù)測射頻消融術(shù)后是否并發(fā)心律失常[11]。早有研究證實(shí)吸煙和BMI指數(shù)高是術(shù)后心律失常發(fā)生的重要影響因素。該研究發(fā)現(xiàn)，術(shù)后發(fā)生心律失常的房顫患者中，27.0%的房顫患者表現(xiàn)出極度焦慮，高于正常組房顫患者的14.6%[12]，這一研究結(jié)果與之前研究相一致。此外，早期再發(fā)是由消融過程引起的炎癥以及殘留的致心律失常底物引起的，心外膜脂肪組織體積與頻繁的早期再發(fā)多見于心房消融后的急性期，心外膜脂肪組織體積的促炎作用可能會增加房顫的發(fā)展。此外，心房內(nèi)膜傳遞的射頻能量可能作用于心外膜脂肪組織體積并促進(jìn)炎癥過程。

綜上所述，左心房球形度、吸煙、術(shù)后焦慮、心外膜脂肪組織體積及BMI是房顫射頻消融術(shù)后患者發(fā)生心律失常的危險(xiǎn)因素。