2018—2020 年四川遂寧市中心醫(yī)院細(xì)菌耐藥性監(jiān)測(cè)

黎 昆，王 芬，王 潔，李 龍，劉紅萍，王明霞，劉家瑞

細(xì)菌耐藥已成為全球醫(yī)療領(lǐng)域中最受關(guān)注的問題之一，抗菌藥物的廣泛以及不合理使用，使得細(xì)菌耐藥日益嚴(yán)重。為了解遂寧市中心醫(yī)院常見臨床分離細(xì)菌的耐藥現(xiàn)狀，對(duì)臨床經(jīng)驗(yàn)用藥以及合理選擇抗菌藥物提供參考依據(jù)，現(xiàn)將2018—2020 年本院細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)情況報(bào)道如下。

1 材料與方法

1.1 材料

1.1.1 細(xì)菌 收集遂寧市中心醫(yī)院2018 年1 月1日—2020 年12 月31 日臨床送檢分離菌株（剔除同一患者分離的重復(fù)菌株，剔除非無菌體液標(biāo)本分離的凝固酶陰性葡萄球菌和草綠色鏈球菌）。所有標(biāo)本均按照《全國(guó)臨床檢驗(yàn)操作規(guī)程》第4 版進(jìn)行分離，使用法國(guó)生物梅里埃VITEK 2-Compact全自動(dòng)微生物鑒定系統(tǒng)及其配套的鑒定藥敏卡[GN、GN-13、GP、GP-67 進(jìn)行細(xì)菌鑒定及最低抑菌濃度（MIC）測(cè)定]。另外，基于全國(guó)細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)網(wǎng)統(tǒng)一技術(shù)方案的補(bǔ)充試驗(yàn)。

1.1.2 培養(yǎng)基 藥物敏感性試驗(yàn)培養(yǎng)基為Mueller-Hinton（MH）瓊脂平板，流感嗜血桿菌使用嗜血桿菌屬培養(yǎng)基（HTM）加SR0158 營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充劑，鏈球菌使用含5%脫纖維羊血的瓊脂，上述培養(yǎng)基均為廣州迪景公司產(chǎn)品。

1.1.3 抗菌藥物紙片和E 試驗(yàn)條 氨芐西林、美羅培南、青霉素、頭孢唑林、頭孢他啶、克林霉素、紅霉素、阿莫西林-克拉維酸、頭孢呋辛、氨曲南、阿米卡星、頭孢他啶-克拉維酸、哌拉西林-他唑巴坦、甲氧芐啶-磺胺甲唑、頭孢哌酮-舒巴坦紙片和青霉素、左氧氟沙星、萬(wàn)古霉素E 試驗(yàn)條均為溫州康泰生物公司產(chǎn)品。

1.2 方法

1.2.1 藥敏試驗(yàn) 參照2020 年美國(guó)臨床和實(shí)驗(yàn)室標(biāo)準(zhǔn)化協(xié)會(huì)（CLSI）推薦的藥敏試驗(yàn)方法進(jìn)行[1]，采用法國(guó)生物梅里埃公司VITEK 2-Compact 或紙片擴(kuò)散法進(jìn)行藥敏試驗(yàn)，質(zhì)控菌株為大腸埃希菌ATCC 25922；金黃色葡萄球菌ATCC 25923（紙片法）和ATCC 29213（肉湯微量稀釋法）；銅綠假單胞菌ATCC 27853；糞腸球菌ATCC 29212；肺炎鏈球菌ATCC 49619；流感嗜血桿菌ATCC 49247。

1.2.2 β 內(nèi)酰胺酶檢測(cè) 采用頭孢硝噻吩紙片測(cè)定流感嗜血桿菌和卡他莫拉菌以及青霉素 MIC≤0.12 mg/L 或抑菌圈直徑≥29 mm 的金黃色葡萄球菌和凝固酶陰性葡萄球菌的β 內(nèi)酰胺酶。按CLSI 2020年版推薦的方法進(jìn)行篩選和確證大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌產(chǎn)ESBL 的菌株[1]。

1.2.3 青霉素不敏感肺炎鏈球菌的檢測(cè) 采用青霉素E 試驗(yàn)條測(cè)定其MIC[1]。

1.3 結(jié)果判定和數(shù)據(jù)分析

按照CLSI 2020 年版標(biāo)準(zhǔn)判定藥敏試驗(yàn)結(jié)果，結(jié)果采用WHONET 5.6 軟件進(jìn)行分析。

2 結(jié)果

2.1 細(xì)菌及標(biāo)本分布

2018—2020 年本院共收集臨床非重復(fù)菌株10 942 株，其中革蘭陰性菌8 132 株，占74.3%；革蘭陽(yáng)性菌2 810 株，占25.7%。呼吸道標(biāo)本占57.7%（6 312/10 942），尿液為20.6%（2 254/10 942），血液為10.5%（1 148/10 942）。分離細(xì)菌前5 位分別為大腸埃希菌（23.7%）、克雷伯菌屬（18.9%），金黃色葡萄球菌（11.8%）、銅綠假單胞菌（10.4%）和不動(dòng)桿菌屬（5.2%）。主要菌種分布見表1。

2.2 革蘭陽(yáng)性菌藥敏結(jié)果

2.2.1 葡萄球菌屬 2018—2020 年共分離金黃色葡萄球菌1 289 株，凝固酶陰性葡萄球菌215 株，其中甲氧西林耐藥金黃色葡萄球菌（MRSA）和凝固酶陰性葡萄球菌（MRCNS）檢出率分別為35.1%和80.5%。未發(fā)現(xiàn)對(duì)萬(wàn)古霉素、利奈唑胺耐藥的葡萄球菌?？肆置顾卣T導(dǎo)性耐藥試驗(yàn)（D 試驗(yàn)）在金黃色葡萄球菌和凝固酶陰性葡萄球菌中發(fā)生率分別為27.0%（348/1 289）和27.4%（59/215）。見表2。

表2 葡萄球菌屬對(duì)抗菌藥物的耐藥率和敏感率Table 2 Susceptibility of Staphylococcus isolates to antimicrobial agents （%）

2.2.2 腸球菌屬 2018—2020 年共分離腸球菌504 株，糞腸球菌249 株（49.4%），屎腸球菌255株（50.6%）。藥敏結(jié)果顯示屎腸球菌對(duì)大多數(shù)測(cè)試藥物耐藥率高于糞腸球菌。未發(fā)現(xiàn)對(duì)萬(wàn)古霉素、利奈唑胺耐藥的腸球菌。見表3。

表3 腸球菌屬對(duì)抗菌藥物的耐藥率和敏感率Table 3 Susceptibility of Enterococcus isolates to antimicrobial agents （%）

2.2.3 鏈球菌屬 2018—2020 年共分離肺炎鏈球菌355 株，均為非腦脊液分離株，成人和兒童組分別占41.4%（147 株）和58.6%（208 株）。肺炎鏈球菌中青霉素耐藥（PRSP）占4.5%、青霉素中介（PISP）占3.7%、青霉素敏感（PSSP）占91.8%。兒童組肺炎鏈球菌中PRSP 占4.8%、PISP占1.4%、PSSP 占93.8%，成人組中分別占4.1%、6.8%、89.1%。兒童和成人分離的菌株對(duì)紅霉素、克林霉素和甲氧芐啶-磺胺甲唑耐藥率均較高，未分離出萬(wàn)古霉素和利奈唑胺耐藥的肺炎鏈球菌。藥敏結(jié)果見表4。自血液或腦脊液等其他無菌體液的α 溶血鏈球菌共分離出120 株，β 溶血鏈球菌中A、B、C 各組分別為10、71、2 株。各組β 溶血鏈球菌對(duì)青霉素和頭孢噻肟100% 敏感；草綠色鏈球菌中有5.0%的菌株對(duì)青霉素耐藥，3.4%菌株對(duì)頭孢噻肟耐藥。見表5。

表4 分離自兒童和成人的肺炎鏈球菌對(duì)抗菌藥物的耐藥率和敏感率Table 4 Antimicrobial susceptibility of the S.pneumoniae strains isolated from children and adults （%）

表5 鏈球菌屬對(duì)抗菌藥物的耐藥率和敏感率Table 5 Susceptibility of Streptococcus isolates to antimicrobial agents （%）

2.3 革蘭陰性菌藥敏試驗(yàn)

2.3.1 流感嗜血桿菌和卡他莫拉菌 357 株流感嗜血桿菌（β 內(nèi)酰胺酶陽(yáng)性率為53.1%）中成人和兒童組分別占10.6%（38 株）和89.4%（319 株），均分離自呼吸道標(biāo)本，對(duì)頭孢噻肟、美羅培南和左氧氟沙星敏感率為100%。卡他莫拉菌61 株（β內(nèi)酰胺酶陽(yáng)性率為76.9%）中成人和兒童組分別占62.3%（38 株）和37.7%（23 株）。見表6。

表6 流感嗜血桿菌和卡他莫拉菌對(duì)抗菌藥物的耐藥率和敏感率Table 6 Susceptibility of Haemophilus influenzae and Moraxella catarrhalis isolates to antimicrobial agents （%）

2.3.2 腸桿菌科細(xì)菌 腸桿菌科細(xì)菌中大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌超廣譜β 內(nèi)酰胺酶（ESBL）的檢出率分別為55.5%、15.2%。產(chǎn)ESBL 菌株對(duì)多數(shù)抗菌藥物耐藥率高于非產(chǎn)ESBL 菌株；大腸埃希菌對(duì)美羅培南和亞胺培南耐藥率僅為0.8%；克雷伯菌屬和陰溝腸桿菌對(duì)美羅培南、亞胺培南的耐藥率分別為2.8%、2.9%和7.3%、7.7%；沙雷菌屬和枸櫞酸桿菌對(duì)美羅培南、亞胺培南的耐藥率分別為1.4%、1.8%和3.3%、4.4%。見表7。

表7 腸桿菌科細(xì)菌對(duì)抗菌藥物的耐藥率和敏感率Table 7 Susceptibility of Enterobacterales isolates to antimicrobial agents （%）

2.3.3 不發(fā)酵糖革蘭陰性桿菌 1 139 株銅綠假單胞菌對(duì)亞胺培南和美羅培南的耐藥率分別為12.3%和11.8%。572 株不動(dòng)桿菌屬對(duì)亞胺培南和美羅培南的耐藥率分別為58.3%和56.5%。255 株嗜麥芽窄食單胞菌對(duì)左氧氟沙星和甲氧芐啶-磺胺甲唑的耐藥率分別為16.5%和9.3%。見表8。

表8 不發(fā)酵糖革蘭陰性桿菌對(duì)抗菌藥物的耐藥率和敏感率Table 8 Susceptibility of nonfermentative Gram-negative bacilli to antimicrobial agents （%）

表8（續(xù)）Table 8（continued） （%）

3 討論

本組資料顯示，2018—2020 年本院臨床分離菌中革蘭陰性菌占比大于革蘭陽(yáng)性菌，與全國(guó)細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)網(wǎng)[2]結(jié)果基本一致，亦以革蘭陰性菌為主，檢出率排名前5 位的細(xì)菌中革蘭陰性菌占了4 席。住院患者和門急診患者分離的菌株分別占94.6%（10 347/10 942）和5.4%（595/10 942），其中門急診患者分離菌株遠(yuǎn)低于胡付品等[3]報(bào)道的13.5%，這提示我院門急診醫(yī)師未養(yǎng)成細(xì)菌培養(yǎng)標(biāo)本送檢習(xí)慣以及醫(yī)院有關(guān)標(biāo)本送檢率的宣教力度不夠。尿液和血液標(biāo)本所占比率與劉艷君等[4]的報(bào)道相似（20.6%比18.9%，10.5%比10.5%），而呼吸道標(biāo)本所占比率更高（57.7%比31.1%）。

本組資料顯示，葡萄球菌中MRSA 檢出率由2018 年的35.6%下降至2020 年的31.8%，但高于2019 年全國(guó)細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)網(wǎng)的30.2%[2]。MRSA 檢出率下降的原因，可能與醫(yī)院感染預(yù)防和控制的有效管理措施有關(guān)；MRCNS 檢出率80.5%略高于2019 年全國(guó)細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)網(wǎng)的監(jiān)測(cè)結(jié)果[2]。對(duì)耐甲氧西林葡萄球菌感染的重癥患者來說，利奈唑胺和萬(wàn)古霉素依然是抗MRSA 感染的首選藥物。我院的MRSA 分離菌株主要來源于骨科、皮膚科、小兒外科等。MRSA 耐藥性高、致病力強(qiáng)，引起全身感染病死率高，需要醫(yī)院重點(diǎn)監(jiān)測(cè)。腸球菌屬的分離率近年來逐漸升高，與全國(guó)耐藥監(jiān)測(cè)報(bào)告幾乎一致[2]。屎腸球菌對(duì)所監(jiān)測(cè)的多數(shù)抗菌藥物的耐藥率均高于糞腸球菌，但四環(huán)素的耐藥率低于糞腸球菌，與楊青等[5]的報(bào)道一致。

355 株肺炎鏈球菌均為非腦脊液分離株，成人組和兒童組分別占41.4%和58.6%。其中青霉素不敏感肺炎鏈球菌（PNSP）占8.2%，PNSP 菌株中成人組檢出率高于兒童組（10.9%比6.2%），與郭素芳等[6]報(bào)道不一致。肺炎鏈球菌是社區(qū)獲得性肺炎的主要致病菌，青霉素一度成為肺炎鏈球菌感染的首選藥物，但近年世界各地報(bào)道肺炎鏈球菌對(duì)青霉素的耐藥率不斷升高[7]。本組資料顯示，非腦脊液分離株對(duì)青霉素的敏感率為95.5%，仍保持較高敏感性。β 溶血鏈球菌對(duì)青霉素、頭孢噻肟、左氧氟沙星等的敏感率較高，可作為經(jīng)驗(yàn)用藥的首選藥物使用。

腸桿菌科細(xì)菌對(duì)第三代頭孢菌素耐藥的主要機(jī)制是產(chǎn)ESBL。本組資料中大腸埃希菌和克雷伯菌屬檢出率分別為55.5%和15.2%。大腸埃希菌對(duì)環(huán)丙沙星、左氧氟沙星耐藥率均高于40%，提示大腸埃希菌對(duì)氟喹諾酮類藥物的耐藥性日益嚴(yán)重[8]。腸桿菌科細(xì)菌對(duì)亞胺培南、美羅培南、頭孢吡肟、阿米卡星、哌拉西林-他唑巴坦及頭孢哌酮-舒巴坦保持較高的敏感率。本院耐碳青霉烯類腸桿菌科細(xì)菌（CRE）檢出率為1.8%，耐藥的銅綠假單胞菌和鮑曼不動(dòng)桿菌（CRPA 和CRAB）的檢出率分別為12.3%和 58.3 %。這些CRE 菌株來自于本院的重癥監(jiān)護(hù)室、泌尿外科、康復(fù)科、呼吸內(nèi)科。本院檢出的大腸埃希菌和肺炎克雷伯菌對(duì)亞胺培南、美羅培南的耐藥率低于2019 年CHINET 報(bào)道的數(shù)據(jù)（2.0%、2.1%和26.8%、25.3%）[3]，也低于2019 年全國(guó)細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)網(wǎng)報(bào)道的四川省大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌對(duì)碳青霉烯類藥物的耐藥率（1.6%和8.2%）[9]。這可能與本院重視碳青霉烯類抗菌藥物合理使用，通過分級(jí)管理限制此類抗菌藥物使用、嚴(yán)格掌握應(yīng)用指征有關(guān)。據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道，碳青霉烯類的耐藥基因可通過質(zhì)粒在不同菌株中傳播，對(duì)于耐藥菌株的防控，防止耐藥基因在抗菌藥物選擇壓力下的篩選是主要措施[10]。因此醫(yī)院感染管理部門對(duì)碳青霉烯類藥物的限制使用監(jiān)管并結(jié)合微生物部門的耐藥監(jiān)測(cè)對(duì)遏制CRE 增長(zhǎng)有重要作用。本院腸桿菌科細(xì)菌對(duì)碳青霉烯類藥物保持較高敏感性，但仍需重視。

本組資料顯示不發(fā)酵糖革蘭陰性桿菌中以銅綠假單胞菌、鮑曼不動(dòng)桿菌和嗜麥芽窄食單胞菌為主。銅綠假單胞菌除對(duì)氨曲南耐藥率高于40%以外，對(duì)其他所測(cè)抗菌藥物耐藥率均低于20%。CRPA 的檢出率為12.3%。鮑曼不動(dòng)桿菌是本院革蘭陰性桿菌中耐藥性較為嚴(yán)重的細(xì)菌之一，除對(duì)頭孢哌酮-舒巴坦、甲氧芐啶-磺胺甲唑外，對(duì)其他常用抗菌藥物耐藥率較高，對(duì)亞胺培南、美羅培南耐藥率接近60%，與張輝等[11]2016 年報(bào)道該菌對(duì)亞胺培南和美羅培南耐藥率65.8%和69.2%相似。文獻(xiàn)報(bào)道鮑曼不動(dòng)桿菌的主要耐藥機(jī)制包括耐藥酶的產(chǎn)生、基因突變、整合子基因擴(kuò)散、外膜通透性降低及主動(dòng)外排增加等[12]。這些耐藥菌株很容易通過各種傳播途徑在醫(yī)院各臨床科室廣為播散，給臨床用藥造成很大的壓力。

綜上所述，本院細(xì)菌耐藥形勢(shì)依然嚴(yán)峻，尤其需要密切關(guān)注CRE。為遏制細(xì)菌耐藥，應(yīng)繼續(xù)作好細(xì)菌耐藥性監(jiān)測(cè)工作；密切關(guān)注本單位耐藥監(jiān)測(cè)趨勢(shì)的變化，隨時(shí)向醫(yī)院報(bào)告耐藥監(jiān)測(cè)動(dòng)態(tài)，有助于臨床抗菌藥物的科學(xué)管理和合理應(yīng)用，提高抗感染治療水平和病患治愈率。