乙型肝炎病毒核心抗體定量檢測的臨床意義

韓佳佳，張繼明

乙型肝炎病毒（HBV）核心抗原（HBcAg）具有很強的免疫原性，針對其產(chǎn)生的HBV 核心抗體（Anti-HBc）出現(xiàn)時間早、持續(xù)時間長，是HBV 感染的經(jīng)典標志。Anti-HBc 定性檢測在臨床上已應(yīng)用多年，IgG 型Anti-HBc 用于識別既往HBV 感染，IgM 型Anti-HBc 用于區(qū)分急性HBV感染和慢性乙型肝炎（CHB）急性加重[1]。但是Anti-HBc 定量檢測（qAnti-HBc）的意義一直未受重視，直到新型雙抗原夾心法定量檢測Anti-HBc技術(shù)的出現(xiàn)，提高了Anti-HBc 檢測的靈敏度和特異度，開啟了一系列對qAnti-HBc 臨床意義的研究，已經(jīng)發(fā)現(xiàn)qAnti-HBc 與肝臟炎癥活動、藥物治療的應(yīng)答、停藥后復(fù)發(fā)、免疫抑制治療后HBV 再激活等相關(guān)，有望成為啟動抗病毒治療、預(yù)測療效、判斷預(yù)后的重要參考指標，具有臨床應(yīng)用潛力，本文對qAnti-HBc 最新研究進展和臨床意義進行綜述。

1 Anti-HBc 的變化規(guī)律及其與經(jīng)典血清學(xué)指標和病毒學(xué)指標的關(guān)系

歐洲肝臟研究協(xié)會將CHB 的自然病程分為5 個時期：免疫耐受期（immune tolerant phase，IT）、免疫清除期（immune clearance phase，IC）、低復(fù)制期（low-replicative phase，LR）、HBeAg 陰性CHB 期（HBeAg-negative chronic hepatitis B，ENH）、表面抗原陰性期[2]。CHB 不同階段的臨床特點是病毒復(fù)制和機體免疫狀態(tài)動態(tài)變化的結(jié)果。研究發(fā)現(xiàn)HBV 感染的自然史中Anti-HBc 的水平變化具有規(guī)律[3-4]。Song 等[4]將表面抗原陰性和表面抗原陽性的CHB 患者進行分組研究，表面抗原陰性者包括隱匿性HBV 感染（occult HBV infection，OBI）和既往HBV 感染者（past HBV infection，PBI）。該研究發(fā)現(xiàn)表面抗原陰性CHB者的血清Anti-HBc 水平約是表面抗原陽性者的1/1 000（P＜0.001），區(qū)分表面抗原陰性和陽性狀態(tài)的qAnti-HBc 最佳界值為89 IU/mL。在表面抗原陰性者中OBI 較PBI 的Anti-HBc 水平更高[（1.02 ± 0.76）對（0.40 ± 0.62）lgIU/mL，P＜0.001]，區(qū)分OBI 和PBI 的最佳界值為6.6 IU/mL。在CHB 患者中IC 期和ENH 期患者較IT 期和LR 期患者的Anti-HBc 水平高約10 倍，IC 期與ENH 期患者的Anti-HBc 水平差異無統(tǒng)計學(xué)意義，IT 期與LR 期患者之間差異也無統(tǒng)計學(xué)意義（P=0.20），此規(guī)律不受HBV 基因型影響[5]。研究還發(fā)現(xiàn)在CHB 患者中（總體包括各自然史時期），丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶（ALT）≤5×正常值上限（ULN）時，Anti-HBc 與ALT 呈正相關(guān)關(guān)系（β=0.55，P＜0.001），ALT＞5×ULN 時，Anti-HBc 水平進入平臺期，不再隨ALT 升高而升高[4]；進一步分析不同自然史時期兩者的關(guān)系，在IC 期Anti-HBc 與ALT 呈正相關(guān)（r=0.2～0.5，P＜0.001），LR 期Anti-HBc與ALT 無顯著相關(guān)（P＞0.05），而IT 期和ENH期Anti-HBc 與ALT 之間是否相關(guān)不同研究中結(jié)果不同[4，6-7]。Anti-HBc 與HBsAg 的相關(guān)性在不同自然史時期亦不相同[4，7]。Anti-HBc 與HBV DNA之間呈無或弱相關(guān)[4，6-7]。目前臨床主要依據(jù)ALT、HBV-DNA 和HBsAg 水平區(qū)分不同自然史時期，其判斷準確性欠佳，而正確判斷免疫激活狀態(tài)（IC期和ENH 期）和非激活狀態(tài)（IT 期和LR 期）對于治療決策十分重要，因此qAnti-HBc 是一個合適的補充指標檢測方法。Zhang 等[8]在HBeAg 陽性、HBV DNA≥5 lgIU/mL、ALT＜ULN 的患者中提出結(jié)合qAnti-HBc 和天冬氨酸轉(zhuǎn)氨酶（AST）預(yù)測IT 期的模型，具有較高的靈敏度（88.6%）和陰性預(yù)測值水平（93.8%）。上述表明，核心抗體水平對區(qū)分CHB 不同自然史時期有一定參考價值。

2 血清Anti-HBc 水平對肝組織炎癥和纖維化的預(yù)測作用

判斷肝臟炎癥的“金標準”是肝臟病理檢查，但是肝穿刺的有創(chuàng)性和可能的不良反應(yīng)限制了其應(yīng)用。目前臨床上主要參考ALT 來推測肝臟炎癥程度，但其可受多種因素影響，常不能很好地反映肝臟炎癥[9]。研究發(fā)現(xiàn)血清Anti-HBc 水平與肝組織炎癥程度相關(guān)[10-12]。Li 等[10]納入2006—2016 年進行肝穿刺活檢的慢性HBV 感染者469例，以2015 年7 月為界分為試驗隊列（n=363）和驗證隊列（n=106），收集肝穿刺患者的當(dāng)日血清標本進行qAnti-HBc，在試驗隊列中發(fā)現(xiàn)中重度肝臟炎癥患者（G≥2，Scheuer 評分系統(tǒng)炎癥分級）較無或輕度肝臟炎癥患者（G＜2）血清Anti-HBc 水平更高（P＜0.001）；Anti-HBc 和ALT 與中重度肝臟炎癥（G≥2）獨立顯著相關(guān)，qAnti-HBc 和ALT 判斷中重度肝臟炎癥（G≥2）的最佳界值分別為4.25 lgIU/mL 和64 U/L，因此提出結(jié)合qAnti-HBc 和ALT 的肝臟顯著炎癥（G≥2）預(yù)測模型“AC Index”，該模型對試驗隊列中慢性HBV 感染者的肝臟顯著炎癥（G≥2）有良好預(yù)測價值[受試者工作特征曲線下面積（area under receiver operating characteristic curve，AUROC）=0.813]，較單獨qAnti-HBc（AUROC=0.768）或ALT（AUROC=0.779）預(yù)測效果更佳；該研究進一步在ALT＜64 U/L 的患者中發(fā)現(xiàn)，qAnti-HBc≥3.99 lgIU/mL 結(jié)合ALT≥40 U/L 能更好地發(fā)現(xiàn)ALT＜64 U/L 的CHB 患者中肝臟顯著炎癥反應(yīng)（G≥2），此時AC Index 模型對肝臟顯著炎癥反應(yīng)（G≥2）的預(yù)測作用仍較qAnti-HBc 或ALT 好（AUROC分別為0.783、0.767、0.673），在驗證隊列中的結(jié)果與試驗隊列一致。Zhou 等[11]在一項納入655 例未經(jīng)治療的CHB 患者的研究中發(fā)現(xiàn)，CHB 患者（包括HBeAg 陽性和HBeAg 陰性）血清Anti-HBc 與肝臟炎癥Knodell 組織學(xué)活動指數(shù)（HAI）呈正相關(guān)（HBeAg 陽性CHB，r=0.549，P＜0.001；HBeAg 陰性CHB，r=0.494，P＜0.001），進一步經(jīng)ALT 分層分析發(fā)現(xiàn)，Anti-HBc 與HAI 之間的相關(guān)性在ALT≤ULN 和ULN＜ALT≤2 × ULN 患者中優(yōu)于ALT＞2 × ULN 患者；在ALT ≤ULN 患者中，qAnti-HBc 預(yù)測HBeAg陽性和HBeAg 陰性CHB 患者肝臟中重度炎癥（HAI≥5）效果優(yōu)于HBV DNA、總膽紅素、AST、γ 谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶（GGT）等單項指標，其最佳界值在HBeAg 陽性和陰性CHB 患者中均為4.47 lgIU/mL，AUROC分別為0.87 和0.75。該研究還發(fā)現(xiàn)經(jīng)抗病毒治療并獲得HAI 評分下降的患者，Anti-HBc 水平也相應(yīng)降低。因此當(dāng)ALT≤ULN 時，Anti-HBc 水平對于是否進一步行肝穿刺和啟動抗病毒治療有重要的參考價值，在抗病毒治療過程中，監(jiān)測Anti-HBc 變化可能有助于了解肝臟炎癥變化情況。

血清Anti-HBc 水平與肝臟纖維化分期之間呈正相關(guān)，S≥2（Scheuer 評分系統(tǒng)纖維化分期）的中重度纖維化較S＜2 的CHB 患者有更高的Anti-HBc 水平[10，12-14]。Li 等[14]納入經(jīng)過肝穿刺的401例CHB 患者，研究Anti-HBc 與肝臟纖維化程度之間的關(guān)系，提出結(jié)合qAnti-HBc、血小板和白蛋白/球蛋白（A/G）的“PACG”預(yù)測模型，發(fā)現(xiàn)PACG 模型對中重度肝臟纖維化（S≥2）的預(yù)測價值優(yōu)于目前常用的肝臟纖維化預(yù)測模型“AST與血小板比率指數(shù)（APRI）”和“年齡-AST-血小板-ALT 相關(guān)的比值（FIB-4）”。

無論ALT是否正常，HBV DNA＞2 000 IU/mL，肝臟有中重度炎癥或明顯纖維化的CHB 患者均需啟動抗病毒治療[2，15]。因此對于ALT 正?；蜉p度升高的患者，正確判斷其肝臟炎癥和纖維化程度對于是否啟動抗病毒治療尤為重要。Wu 等[16]經(jīng)過多中心試驗提出一個同時推測ALT＜2×ULN CHB患者的肝臟炎癥和纖維化程度的“AAF Index”模型，對 ALT＜2×ULN 的CHB 患者啟動抗病毒治療的決策有提示作用，該試驗納入452 例ALT＜2×ULN 的CHB 患者。AAF Index 模型結(jié)合了AST、Anti-HBc 和肝臟硬度測定（liver stiffness measure，LSM）3 項獨立預(yù)測指標，AAF Index＞0.65，提示肝臟存在中重度炎癥或明顯纖維化（HAI≥5或 F≥3，Ishak 纖維化評分系統(tǒng)），需要啟動抗病毒治療；當(dāng)AAF Index≤0.35，提示肝臟炎癥和纖維化程度輕（HAI＜5 和F≥3，Ishak 纖維化評分系統(tǒng)），無需啟動抗病毒治療，AAF Index 可使54.6%的ALT＜2×ULN CHB 患者避免肝穿刺。Chen 等[17]在預(yù)測ALT＜2×ULN、HBV DNA＞100 IU/mL 的CHB 患者肝臟中重度炎癥（G≥2）或纖維化時（S≥2）提出另一個模型，該模型結(jié)合AST、GGT 和Anti-HBc 3 項指標，可使70.0%（404/577）的患者避免肝穿刺。

綜上研究，qAnti-HBc 在判斷肝臟組織病理狀態(tài)方面有巨大潛力，尤其在ALT 正常或輕度升高的CHB 患者中的預(yù)測作用需進一步研究，可能對臨床啟動抗病毒治療決策有指導(dǎo)作用。

3 基線Anti-HBc 水平預(yù)測干擾素（IFN）和核苷（酸）類似物[NA（s）]治療HBeAg 陽性CHB 患者療效

HBeAg 的血清學(xué)轉(zhuǎn)換是HBeAg 陽性CHB 患者抗病毒治療過程中的“里程碑事件”，可降低肝纖維化和肝細胞肝癌發(fā)生風(fēng)險[18]。隨著核心抗體定量檢測技術(shù)的發(fā)展，發(fā)現(xiàn)抗病毒治療[IFN 或NA（s）]前高基線Anti-HBc 水平是血清學(xué)轉(zhuǎn)換的獨立預(yù)測因子，且不受NA（s）藥物種類的限制，與HBV 基因型無關(guān)[19-25]。

基線Anti-HBc 水平可以預(yù)測使用IFN 治療HBeAg 陽性CHB 患者的效果[19-20]。Hou 等[20]在聚乙二醇干擾素（Peg-IFN）治療48 周的HBeAg陽性CHB 患者中發(fā)現(xiàn)，基線qAnti-HBc≥30 000 IU/mL 者療程結(jié)束24 周的血清學(xué)應(yīng)答率（HBeAg血清學(xué)轉(zhuǎn)換）、病毒學(xué)應(yīng)答率（HBV DNA＜2 000 IU/mL）和聯(lián)合應(yīng)答率（HBeAg 血清轉(zhuǎn)換且HBV DNA＜2 000 IU/mL）較qAnti-HBc＜30 000 IU/mL者高。

基線Anti-HBc 水平對NA（s）治療HBeAg陽性CHB 患者的療效具有預(yù)測價值[19，22-25]。一項隨訪時間長達240 周的139 例隊列研究報道了基線qAnti-HBc 預(yù)測恩替卡韋治療期間HBeAg 血清轉(zhuǎn)換效果優(yōu)于HBsAg、ALT、HBV DNA，基線qAnti-HBc≥4.65 lgIU/mL 者240 周 的HBeAg血清轉(zhuǎn)換率為35.5%，顯著高于qAnti-HBc＜4.65 lgIU/mL 者（4.3%）[22]。Cai 等[24]發(fā)現(xiàn)基線qAnti-HBc＞4.375 lgIU/mL 是NA（s）治療96 周血清學(xué)轉(zhuǎn)換的獨立預(yù)測因子，且與NA（s）藥物種類無關(guān)。Shen 等[23]進一步結(jié)合年齡、基線HBsAg 和基線qAnti-HBc 提出 HBeAg 血清轉(zhuǎn)換預(yù)測模型，恩替卡韋或聯(lián)合其他NA（s）治療的HBeAg 陽性CHB 患者被隨機分為試驗隊列（256 例）和驗證隊列（268 例），發(fā)現(xiàn)該模型預(yù)測5 年HBeAg 血清轉(zhuǎn)換的AUROC在兩隊列中分別為0.70（95%CI：0.62～0.79）和0.72（95%CI：0.64～0.80），且預(yù)測效果不受肝纖維化狀態(tài)影響。基線qAnti-HBc 對ALT 在ULN～2×ULN 之間的HBeAg 陽性CHB 患者NA（s）治療應(yīng)答效果亦具有預(yù)測價值[25]。Dezanet 等[26]在HIV-HBV 共感染患者中也發(fā)現(xiàn)高基線Anti-HBc 與HBeAg 高清除率相關(guān)。

基線qAnti-HBc≥4.4 lgIU/mL 且基線HBV DNA＜9 lg 拷貝/mL 者Peg-IFN 治療（48 周或96周）或NA（s）治療（104 周）HBeAg 陽性CHB患者血清學(xué)轉(zhuǎn)換率分別為65.8%和37.1%，可以作為不同治療方案療效的通用預(yù)測指標；對于Peg-IFN 治療組，上述指標結(jié)合治療24 周時HBsAg＜1 500 IU/mL 并不能增加預(yù)測效果（65.8%對65.5%）；NA（s）治療組結(jié)合治療24 周時HBV DNA＜300 拷貝/mL 可以將預(yù)測效果從37.1%提高至48.6%[21]。

上述研究說明基線qAnti-HBc 對預(yù)測CHB 患者（包括HIV-HBV 共感染）抗病毒治療過程中HBeAg 血清轉(zhuǎn)換具有較大價值，高基線Anti-HBc水平可能是機體免疫狀態(tài)較強的反映，此時輔以抗病毒治療可抑制病毒復(fù)制。但是Anti-HBc 水平對抗病毒治療后HBsAg 清除、CHB 結(jié)局事件（肝硬化、肝癌等）發(fā)生是否具有預(yù)測價值的相關(guān)研究尚欠缺。

4 qAnti-HBc 預(yù)測CHB 患者抗病毒治療停藥后復(fù)發(fā)

盡管NA（s）停藥后經(jīng)常發(fā)生HBV DNA 升高，但仍有大量的患者能夠獲得持續(xù)緩解，甚至發(fā)生HBsAg 清除[27]。最新的CHB 臨床實踐指南中增加了在經(jīng)過選擇的CHB患者中可以停用NA（s）[2]。在一項對100 例NA（s）治療（43%為恩替卡韋或替諾福韋酯治療）后停藥的CHB 患者（治療前71%為HBeAg 陽性，停藥標準是HBeAg 血清轉(zhuǎn)換、HBV DNA 低于檢測下限，鞏固治療12 個月；29%為HBeAg 陰性，停藥標準為HBV DNA 低于檢測下限并鞏固治療18 個月）4 年隨訪中發(fā)現(xiàn)，停藥時高水平的Anti-HBc 和低水平的HBsAg、更小的年齡預(yù)示著低復(fù)發(fā)風(fēng)險（復(fù)發(fā)定義為HBV DNA＞2 000 IU/mL 和ALT＞2×ULN）。在隨訪結(jié)束時，停藥時qAnti-HBc＜100 IU/mL 的患者復(fù)發(fā)率遠高于qAnti-HBc＞1 000 IU/mL 的CHB 患者（85% 對21%，P＜0.05）；停藥時HBsAg≤100 IU/mL 較HBsAg＞100 IU/mL 的CHB 患者復(fù)發(fā)率明顯降低（18%對53%，P=0.031），可結(jié)合停藥時qAnti-HBc、HBsAg 水平預(yù)測停藥后復(fù)發(fā)風(fēng)險[28]。

除qAnti-HBc 外，目前的研究發(fā)現(xiàn)NA（s）停藥后復(fù)發(fā)可能還與患者年齡、表面抗原定量、HBV DNA 定量、鞏固治療時間、NA（s）治療方案有關(guān)，因此需要更多的研究為NA（s）治療后復(fù)發(fā)建立合適的預(yù)測模型[29-30]。

停藥時高水平Anti-HBc 的CHB 患者“臨床治愈”后復(fù)發(fā)風(fēng)險小。表面抗原清除被認為是最理想的治療終點[2]，但表面抗原清除的CHB 患者在長期隨訪中有10%～20%的復(fù)發(fā)率[31]。Wu等[32]發(fā)現(xiàn)qAnti-HBc 對IFN 或聯(lián)合NA（s）抗病毒治療達到表面抗原清除的CHB 患者停藥后復(fù)發(fā)（至少4～8 周間隔的兩次檢測HBsAg＞0.05 IU/mL 或HBV DNA＞20 IU/mL）有預(yù)測價值。多因素分析顯示，在HBeAg 狀態(tài)、ALT、Anti-HBc 等基線指標及停藥時的Anti-HBc 中，只有停藥時Anti-HBc 與表面抗原清除后復(fù)發(fā)相關(guān)（OR=0.116，P=0.037）。與非復(fù)發(fā)組相比，復(fù)發(fā)組停藥時Anti-HBc 明顯較低 [（1.95±0.5）lgIU/mL對（2.69±0.6）lgIU/mL，P＜0.001]。另一項研究發(fā)現(xiàn)停藥時乙型肝炎表面抗體（Anti-HBs）對臨床治愈后復(fù)發(fā)也有預(yù)測價值，Anti-HBs＜100 IU/ L 組較 Anti-HBs＞100 IU/L 組有更高的復(fù)發(fā)率（21.1% 對4.3%，P＜0.001）[33]。但是大多數(shù)臨床治愈（抗病毒治療后HBsAg 轉(zhuǎn)陰或自發(fā)性轉(zhuǎn)陰）的CHB 患者復(fù)發(fā)也僅為檢測到極低水平的HBV DNA（17～1 818 IU/mL）或HBsAg（0.05～1.00 IU/mL），不需要重新治療[31]。因此“臨床治愈”后“復(fù)發(fā)”對于臨床結(jié)局的意義還待進一步研究。

5 qAnti-HBc 可以預(yù)測免疫抑制等治療后HBV再激活風(fēng)險

OBI 表現(xiàn)為血清HBsAg 陰性，Anti-HBc 陽性，Anti-HBs 陽性或陰性，HBV DNA 在血清和（或）肝組織中可以檢測到[2]。OBI 患者在接受化療或免疫抑制治療時有病毒再激活的風(fēng)險，從自限性無癥狀肝炎到肝衰竭均可能發(fā)生。目前中國《慢性乙型肝炎防治指南（2019 年版）》推薦HBsAg陰性、Anti-HBc 陽性者，使用B 細胞單克隆抗體或進行造血干細胞移植時，建議預(yù)防性抗病毒治療[34]，但這將帶來經(jīng)濟和心理負擔(dān)而降低患者依從性。目前尚無明確預(yù)測免疫治療或化療后OBI是否以及何時再激活的確切指標，近些年有臨床研究發(fā)現(xiàn)qAnti-HBc 可以用來識別OBI 化療后或接受免疫抑制治療后HBV 再激活的風(fēng)險。一項前瞻性研究入組197 例彌漫性大B 細胞或濾泡B 細胞非霍奇金淋巴瘤且接受利妥昔單抗聯(lián)合環(huán)磷酰胺、多柔比星、長春新堿、潑尼松龍化療的患者，這些患者化療前均是HBsAg 陰性、Anti-HBc 陽性，該研究中發(fā)現(xiàn)基線低Anti-HBs（＜56.48 mIU/mL）和高Anti-HBc（≥6.41 IU/mL）的患者HBV 激活（HBV DNA 較化療前最低點升高10 倍或化療前HBV DNA＜1 000 拷貝/mL 者化療后HBV DNA＞10 000 拷貝/mL）風(fēng)險大（HR=8.48 和4.52，P＜0.01），多因素分析顯示基線時Anti-HBs＜56.48 mIU/mL、qAnti-HBc≥6.41 IU/mL 的淋巴瘤患者發(fā)生HBV 激活風(fēng)險最大（HR=17.29，P＜0.001），并且發(fā)現(xiàn)HBV 再激活可能與不良總體生存率有關(guān)（HR=2.41，P=0.02）[35]。日本一項對77 例HBsAg 陰性、Anti-HBc 陽性且接受化療的淋巴瘤患者的研究也發(fā)現(xiàn)，化療前Anti-HBc 滴度與HBV再激活（HBV DNA 可測或表面抗原復(fù)陽）的時間之間有負相關(guān)（P=0.016，R=－0.732），單因素和多因素回歸分析顯示基線Anti-HBc 和Anti-HBs 滴度是HBV 再激活的預(yù)測因素；高水平核心抗體組較低水平核心抗體組HBV 再激活率高（P=0.015），低水平Anti-HBs 組較高水平Anti-HBs 組再激活率高（P=0.031），且高水平核心抗體組的HBV 再激活患者均在化療開始3 個月內(nèi)發(fā)生[36]。

高水平核心抗體較低水平核心抗體者HBV 再激活發(fā)生風(fēng)險高、發(fā)生時間早，對臨床OBI 患者預(yù)防性抗病毒治療有參考價值，但其具體機制還不清楚。Caviglia 等[37]使用液滴數(shù)字PCR（droplet digital PCR，ddPCR）檢測肝移植供體（血清Anti-HBc 陽性、HBsAg 陰性）肝臟內(nèi)cccDNA 水平，發(fā)現(xiàn)血清Anti-HBc IgG＞4.4 COI 與肝內(nèi)HBV cccDNA 檢出獨立相關(guān)（OR=8.516，P=0.009）。提示更高的肝內(nèi)cccDNA 水平可能是高水平核心抗體OBI 患者免疫抑制后HBV 復(fù)發(fā)的原因。

綜上所述，qAnti-HBc 的意義在CHB 患者日常診療管理中的作用被廣泛研究，在預(yù)測肝臟炎癥活動、抗病毒治療應(yīng)答效果、CHB 患者停藥后復(fù)發(fā)、OBI 免疫抑制或化療后HBV 再激活等方面有巨大臨床應(yīng)用前景，但qAnti-HBc 療效預(yù)測研究目前僅停留在血清學(xué)和病毒學(xué)應(yīng)答方面，在肝硬化及肝癌發(fā)生風(fēng)險方面尚無相關(guān)研究。關(guān)于Anti-HBc 動態(tài)變化的機制研究也較少，核心抗體與cccDNA 含量之間的關(guān)系亦不明確。Anti-HBc這個經(jīng)典而又長期被忽視的指標因定量檢測技術(shù)的出現(xiàn)而被重新認識，為得到普遍應(yīng)用與認可，期待多中心大樣本臨床研究數(shù)據(jù)為其提供更高等級的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)。