子宮內(nèi)膜異位癥體外受精移植未見原核胚胎成功妊娠一例

蘭云竹，王芳，黃桂英，陳紹威

育齡期是子宮內(nèi)膜異位癥（endometriosis，EMs）高發(fā)年齡，76%發(fā)生在25～45歲。隨著我國“三孩”政策全面放開，有生育要求的女性日益趨多，約25%～35%不孕患者與EMs有關，除典型的進行性痛經(jīng)表現(xiàn)，約5%～15%患者僅在婦科手術中發(fā)現(xiàn)存在EMs[1]。關于EMs的治療方式及確切的實施時間等問題尚存爭議，輔助生殖技術（assisted reproductive technology，ART）助孕工作中對EMs所致的不孕主要根據(jù)患者不孕時間、疾病嚴重程度及卵巢儲備功能制定個體化治療方案。而在進行ART助孕時，有時采用體外受精（in vitro fertilization，IVF）可獲得未見原核（nonpronuclcus，0PN）胚胎，該類胚胎能否利用及其臨床妊娠結(jié)局尚存爭議。報告1例EMs患者采用ART助孕移植2枚0PN后成功妊娠，最終獲得活產(chǎn)女嬰的臨床資料，為臨床工作中EMs診治策略及0PN胚胎的利用提供參考。

1 病例報告

患者 女，26歲，因輸卵管粘連分離+輸卵管傘端造口術+子宮內(nèi)膜異位病灶清除術后6個月余未孕，于2018年10月1日就診于西南醫(yī)科大學附屬醫(yī)院（我院）不孕不育門診。2018年3月8日患者因輸卵管遠端梗阻、EMs于我院住院，行腹腔鏡下雙側(cè)輸卵管粘連分離+輸卵管傘端造口術+子宮內(nèi)膜異位病灶清除術。2018年3月16日出院，術后無不適，性生活正常。2018年5月2日患者門診復查B超提示（見圖1）：宮體大小約62.8 mm×58.5 mm×55.3 mm，肌層回聲雜亂不均勻，右側(cè)附件區(qū)查見大小約34.1 mm×30.5 mm×37.5 mm暗區(qū)聲像，透聲極差，內(nèi)見密集等回聲光點蠕動，考慮子宮腺肌病、右側(cè)卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫。未予以處置，建議繼續(xù)備孕。患者自行試孕半年未孕，不愿等待自然妊娠，遂再次就診于我院?；颊咂剿卦陆?jīng)規(guī)律，經(jīng)期7 d，月經(jīng)周期28 d，經(jīng)量適中，痛經(jīng)明顯，需口服止痛藥。婦科查體：子宮均勻增大，約孕3+個月大小，質(zhì)硬，有明顯壓痛，后穹窿有觸痛結(jié)節(jié)，右附件區(qū)一4 cm×5 cm囊性質(zhì)韌包塊?？姑缋展芗に兀╝nti-Müllerian hormone，AMH）1.6 ng/mL，伴侶患畸形精子癥。2018年10月20日門診復診后患者夫妻雙方要求ART助孕，診斷考慮：原發(fā)性不孕癥；雙側(cè)輸卵管粘連分離+輸卵管傘端造口術后；EMs；子宮腺肌??；伴侶畸形精子癥?；颊唧w質(zhì)量指數(shù)（BMI）23.04 kg/m2，采用超長方案，周期中性激素及糖類抗原125（CA125）水平見表1，陰道B超見表2，2019年1月2日扳機日予以重組人絨毛膜促性腺激素（human chorionic gonadotropin，hCG）注射液250 μg（艾澤，默克雪蘭諾有限公司，德國），37 h后行陰道超聲監(jiān)測下取卵。獲卵4枚，其中成熟卵母細胞3枚，IVF受精2枚，最終獲得0PN胚胎2枚。根據(jù)Peter卵裂期胚胎評分系統(tǒng)評估胚胎質(zhì)量[2]，結(jié)合實驗室胚胎師觀察，分別從細胞數(shù)、碎片分級（碎片＜10%為4級，10%≤碎片＜20%為3級，20%≤碎片＜50%為2級，碎片≥50%為1級）及卵裂球均一度（均一評分1，不均一評分0）進行細胞評分，2枚0PN胚胎評分分別為830（細胞數(shù)為8，碎片分級為3級，卵裂球均一度為0）、1440（細胞數(shù)為14，碎片分級為4級，卵裂球均一度為0）（見圖2、圖3）?？紤]患者患有EMs，建議患者可先予以2～3支亮丙瑞林后行凍融胚胎移植（frozen-thawed embryo transfer，F(xiàn)ET），和患者充分溝通后，胚胎冷凍保存。

圖2 評分840的0PN D3胚胎

圖3 評分1440的0PN D3胚胎

表1 超長方案過程中性激素及CA125水平變化

表2 IVF助孕過程中B超情況

2019年1月10日患者門診就診要求行FET，于2019年1月14日采用替代周期FET，周期中性激素及CA125水平見表3，B超結(jié)果見表4。FET 2枚0PN胚胎妊娠后血清hCG水平及B超情況見表5。2019年6月21日FET術后35 d B超提示宮內(nèi)一胎停止發(fā)育，患者無腹痛和陰道出血等不適，考慮停育胚胎可能隨著孕周增加逐漸吸收機化，溝通后未予處理，囑患者定期隨訪。2020年2月6日孕40+2周剖宮產(chǎn)一健康女嬰，體質(zhì)量2 950 g，兒童保健科隨訪至1歲生長曲線未見異常。

表3 FET周期性激素及CA125水平變化

表4 FET助孕過程中B超情況

表5 FET助孕妊娠后胎兒hCG水平及B超情況

2 討論

2.1 EMs的治療策略及進展當子宮內(nèi)膜組織（腺體和間質(zhì)）出現(xiàn)在子宮體外的部位時，稱為EMs[1]。Llarena等[3]研究認為即使生育力正常的夫婦在排卵期性交，伴有EMs患者的妊娠率僅為2%～10%。對于EMs合并不孕癥的治療，目前主要包括藥物、手術和ART。一線藥物為口服避孕藥和孕激素，二線藥物則包括促性腺激素釋放激素激動劑、促性腺激素釋放激素抑制劑和芳香化酶抑制劑等[4]。歐洲人類生殖與胚胎學會（European Society of Human Reproduction and Embryology，ESHRE）指出：Ⅰ/Ⅱ期EMs相關不孕癥患者行腹腔鏡下子宮內(nèi)膜異位病灶清除術可明顯改善生育狀況[5]。本例患者已行子宮內(nèi)膜異位病灶清除術，術后試孕半年后行IVF助孕。這與Op?ien等[6]認為對于Ⅲ～Ⅳ期EMs不孕癥患者，盆腔粘連嚴重，更建議術后直接進行IVF一致。

2.2 亮丙瑞林治療機制及臨床運用亮丙瑞林是視丘下部所產(chǎn)生的促性腺激素釋放激素（GnRH）的高活性類似物（GnRH-a），為合成的兩端封閉的水溶性九肽，主要通過調(diào)節(jié)垂體分泌，抑制促性腺激素釋放，降低性激素水平，達到閉經(jīng)效果，使子宮內(nèi)膜異位病灶吸收萎縮，有效地抑制垂體性腺系統(tǒng)功能[7]。體外研究認為，亮丙瑞林可降低體外子宮內(nèi)膜細胞增殖能力，提高凋亡指數(shù)[8]。本病例在取卵前及移植前均使用亮丙瑞林，CA125較未注射前明顯降低，尤其是在FET前予以3支GnRH-a，有效改善盆腔環(huán)境，減少早發(fā)LH峰對內(nèi)膜容受性影響，增加胚胎種植成功率，提高臨床妊娠率。

2.3 0PN胚胎發(fā)育潛能一般情況下，臨床上認為2個原核（two pronuclcus，2PN）為正常受精。在無2PN情況下，仍有少部分受精卵未觀察到原核，繼續(xù)培養(yǎng)部分發(fā)生卵裂甚至發(fā)育成優(yōu)質(zhì)胚胎，定義此類胚胎為0PN胚胎。國內(nèi)外已有優(yōu)質(zhì)0PN胚胎移植后娩出健康嬰兒的相關報道[9]。臨床上如何利用0PN胚胎為患者提供移植機會，成為胚胎學家們具有爭議的話題。Pons等[10]比較了不同細胞數(shù)胚胎的整倍性和發(fā)育潛能，認為8細胞數(shù)胚胎占明顯優(yōu)勢。Thompson[11]認為0PN的卵裂期胚胎有較高的胚胎異常率及高流產(chǎn)率。筆者認為倘若0PN出現(xiàn)過早或過晚，結(jié)合細胞受精及卵裂模式，該胚胎仍可能具有正常的核型。在臨床工作中可以通過以下幾種方式評估移植策略：①優(yōu)先選擇原核期有兩個極體（2PB）的胚胎，一定程度上可以排除二倍體雙雌胚胎的移植[12]；②選擇發(fā)育速度相對正常的0PN胚胎；③觀察卵裂模式；④囊胚培養(yǎng)，自然篩選；⑤利用時差攝像技術（timelapse）動態(tài)地觀察胚胎發(fā)育情況；⑥0PN胚胎進行胚胎植入前遺傳學篩查（preimplantation genetic screening，PGS）后再考慮移植。該病例患者胚胎評分好，IVF授精后可能是錯過了原核觀察時間而判斷為0PN胚胎，移植前與患者溝通可行PGS，患者拒絕，移植后定期產(chǎn)科隨訪，最終生育一健康女嬰。

EMs的助孕方式目前并未有特定的促排卵方案或者移植策略供臨床醫(yī)生行標準化治療，關于其診治仍在探索中，尤其是對于0PN胚胎的利用值得臨床進一步研究和思考。至于本病例出現(xiàn)一胚胎存活、一胚胎停止發(fā)育，是與0PN胚胎的利用有關，還是自然選擇的過程尚不明確，還需要更多臨床病例的累積、總結(jié)和討論，最終提高患者臨床妊娠率。