王 龍, 曹 杰
安徽醫(yī)科大學(xué)附屬宿州醫(yī)院(安徽省宿州市立醫(yī)院)消化內(nèi)科,安徽 宿州 234000
Caroli病(Caroli’s disease,CD)是一種罕見的先天性肝內(nèi)膽管多發(fā)節(jié)段性囊性擴(kuò)張性疾病,又稱交通性海綿狀膽管擴(kuò)張癥或先天性肝內(nèi)膽管擴(kuò)張癥,其特征為肝內(nèi)膽管囊性擴(kuò)張而形成膽管囊腫,常為多發(fā)性,亦可單發(fā),為常染色體遺傳性疾病,可見于各個年齡段[1],臨床常因缺乏特異癥狀易致漏診誤診。近年來隨著影像技術(shù)的提高以及多種診斷技術(shù)的應(yīng)用,本病的確診例數(shù)逐漸增多,但合并癌變[1]、多囊腎[2]、ERCP[3]等影像學(xué)檢查的報道依然較少。本文通過報道1例典型的CD合并多囊腎、膽總管狹窄(癌變可能)患者的病史資料及治療回顧,并對比分析腹部CT、MRI、MRCP、ERCP等影像學(xué)檢查,進(jìn)一步探索該病的臨床癥狀、診斷、鑒別以及治療情況。
病例患者,女,84歲,農(nóng)民,系“腹痛伴尿黃1周”于2020年5月30日入院,腹痛主要集中在中上腹部,為間斷性隱痛不適,可陣發(fā)性加重,每天發(fā)作2~3次,伴出汗、干嘔、發(fā)冷及尿黃,自訴有“多囊肝、多囊腎”病史多年及反復(fù)“膽管炎”病史,有腎穿刺史,有高血壓病史多年,未規(guī)律服藥治療。查體:T 36.6 ℃,P 69次/min,R 20次/min,BP 172/105 mmHg,神志清晰,精神欠佳,皮膚鞏膜輕度黃染,淺表淋巴結(jié)未觸及腫大,腹平軟,肝脾肋下未及,中上腹壓之不適,Murphy’s征陰性,肝區(qū)叩擊痛陰性,腹水征陰性;實驗室檢查:血常規(guī):紅細(xì)胞2.89×1012L-1↓,血紅蛋白99.00 g/L↓,紅細(xì)胞平均體積101.4 fL↑,白細(xì)胞3.91×109L-1,淋巴細(xì)胞百分比19.40%↓,淋巴細(xì)胞絕對值0.8×109L-1↓,血小板137.00×109L-1;肝功能:總膽紅素98.8 μmol/L↑,直接膽紅素69.3 μmol/L↑,間接膽紅素29.5 μmol/L↑,總蛋白58.5 g/L↓,白蛋白33.7 g/L↓,球蛋白24.8 g/L,谷丙轉(zhuǎn)氨酶66.1 U/L↑,谷草轉(zhuǎn)氨酶43.8 U/L↑,堿性磷酸酶197.1 U/L↑,總膽汁酸120.7 μmol/L↑,線粒體型天門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶17.8 U/L↑,谷氨酰氨基轉(zhuǎn)移酶525.8 U/L↑;免疫四項:乙肝表面抗體25.367 mIU/ml↑,余陰性;腫瘤標(biāo)志物:糖鏈抗原19-9 129.00 U/ml↑,鐵蛋白260.10 ng/ml↑,甲胎蛋白2.00 ng/ml;甲狀腺功能正常;(2020-05-30)胸腹部CT(見圖1):雙肺紋理增多,其內(nèi)可見多發(fā)條索狀及斑片狀密度增高影,右肺中葉及左肺上葉可見點狀鈣化影,雙肺上葉及左肺下葉可見多發(fā)小圓形無肺紋理區(qū),肝內(nèi)可見彌漫性類圓形低密度影,肝內(nèi)膽管局部擴(kuò)張,肝內(nèi)血管走行正常,膽囊不大,其內(nèi)未見明顯陽性結(jié)石影:雙腎形態(tài)失常,內(nèi)彌漫分布大小不一低密度影,雙側(cè)腎盂未見明顯擴(kuò)張。腹部MRI(2020-06-08)(見圖2~3):肝內(nèi)可見彌漫性多發(fā)大小不等類圓形長T2信號影,邊界尚清,增強(qiáng)掃描未見明顯強(qiáng)化,肝內(nèi)膽管局部擴(kuò)張,與擴(kuò)張囊腫相通;膽囊體積增大,壁稍增厚,腔內(nèi)未見明顯結(jié)石信號影;膽總管明顯擴(kuò)張,膽總管下段管腔呈漏斗狀狹窄,膽總管末端管壁均勻增厚,增強(qiáng)掃描壁可見環(huán)形強(qiáng)化,雙腎形態(tài)失常,可見多發(fā)大小不一類圓形T2信號影?;颊哂?020年6月11日行ERCP+膽管支架置入術(shù)(見圖4),術(shù)后3 h淀粉酶測定(急診干化學(xué)法):淀粉酶477 U/L↑;胰腺炎組合(2020-06-12):淀粉酶901 U/L↑,血清脂肪酶1 142.8 U/L↑,C-反應(yīng)蛋白5.0 mg/L;血常規(guī):白細(xì)胞4.68×109L-1,中性粒細(xì)胞絕對值3.51×109L-1,中性粒細(xì)胞百分比75.20%,淋巴細(xì)胞百分比14.40%↓。胰腺炎組合(2020-06-13):淀粉酶1 130 U/L↑,血清脂肪酶1 458.0 U/L↑,C-反應(yīng)蛋白8.0 mg/L↑;復(fù)查腹部CT(2020-06-14)(見圖5):肝臟大小、形態(tài)正常,肝內(nèi)見多發(fā)結(jié)節(jié)狀低密度影,膽總管下段見高密度置管影,胰腺大小形態(tài)及密度正常;結(jié)合患者癥狀及相關(guān)檢查,排除急性胰腺炎,考慮術(shù)后并發(fā)高淀粉酶血癥,予以禁食水、抑制胃酸、抑制胰酶分泌、補(bǔ)液等對癥治療,患者癥狀逐漸好轉(zhuǎn),后復(fù)查淀粉酶、肝功能均恢復(fù)正常,癥狀好轉(zhuǎn)出院。
圖1 腹部CT“中心點征”(紅箭頭所示),多囊腎(黑箭頭所示);圖2 腹部MRI“囊尾征”(紅箭頭所示);圖3 MRCP “懸掛征”(黑箭頭所示),膽總管下段狹窄(紅箭頭所示);圖4 ERCP黑箭頭所示為膽道支架及膽總管狹窄處,造影顯示囊狀擴(kuò)張的膽管與肝內(nèi)膽管相通(紅箭頭所示)
圖5 復(fù)查腹部CT
討論CD最早于1818年被Todd報道,但到1958年才被法國學(xué)者Caroli進(jìn)行分型定義和詳細(xì)描述[4]。大多數(shù)學(xué)者認(rèn)為這是一種常染色體隱性遺傳病,是由于胚胎發(fā)育過程中膽管發(fā)育異常所致,對CD患者肝組織活檢并進(jìn)行細(xì)胞遺傳學(xué)分析,檢測到了3號和8號染色體之間的不平衡易位[5],也有研究認(rèn)為,CD由編碼纖維蛋白的多囊腎/多囊肝病變1基因(PKHD1)突變所致,該基因同時也是常染色體隱性遺傳性多囊腎的致病基因,因此兩種疾病常同時發(fā)生[6]。臨床上常將CD分為Ⅰ、Ⅱ型,CD Ⅰ型為單純型,CD Ⅱ型為復(fù)雜型,又稱Caroli綜合征(Caroli’s syndrome,CS)[7]。CD的臨床癥狀包括反復(fù)發(fā)作性膽管炎,右上腹腹痛和黃疸,膽石癥和肝膿腫;在CS中,肝纖維化和門脈高壓是常見的臨床表現(xiàn)。本例患者臨床癥狀以反復(fù)發(fā)作的右上腹痛、黃疸、寒顫等“膽管炎”癥狀為主,依據(jù)影像學(xué)、胃鏡、肝功能等相關(guān)檢查,未見門脈高壓及肝纖維化等依據(jù),應(yīng)屬單純型。CD可伴隨著各種腎臟疾病,包括常染色體多囊性腎臟疾病、海綿髓樣腎臟和髓樣囊性腎臟疾病[8]。
CD起病隱匿,進(jìn)展緩慢,發(fā)病率為1/100萬,CS的發(fā)病率高于CD單純型,多數(shù)在30歲之前發(fā)病,男女發(fā)病率大致相等。病理可見膽管上皮呈乳頭狀生長,增生的膽管上皮細(xì)胞胞漿內(nèi)含有大量酸性黏多糖,可發(fā)生不典型增生甚至癌變[9]。CD被視為癌前病變,7%~14%的病例可并發(fā)膽管細(xì)胞癌,可能與反復(fù)發(fā)作的膽管炎癥刺激以及擴(kuò)張肝膽管內(nèi)缺乏保護(hù)性黏蛋白并產(chǎn)生致癌物質(zhì)引起膽管上皮異常增生有關(guān)[10]。CD的診斷主要依據(jù)病理學(xué)和影像學(xué)檢查,典型的影像學(xué)改變有:(1)“蝌蚪征”,肝實質(zhì)囊狀影與細(xì)小的肝內(nèi)膽管相連,形似蝌蚪;(2)“中心點征”,囊狀擴(kuò)張的膽管內(nèi)可見圓點狀軟組織密度影,為門靜脈小分支血管被囊腫所包繞所致;(3)“懸掛征”,擴(kuò)張的小膽管像懸掛在膽道樹上的果實一樣[11];近年來MRCP在各級醫(yī)院的廣泛應(yīng)用,使該病的診斷率明顯提升,MRCP能全面、清晰地顯示肝臟整個膽管樹,可通過旋轉(zhuǎn)任意方位、任意角度全面觀察囊腫群的分布,與膽管分支的關(guān)系以及膽管有無狹窄,可準(zhǔn)確評估病變的嚴(yán)重程度和病變的分布,清晰顯示出擴(kuò)張的囊腔與膽管樹相通,并與其他肝內(nèi)囊性病變鑒別,是目前診斷CD最敏感的檢查方法[9]。本病需與以下疾病相鑒別:(1)肝內(nèi)囊性病變:肝囊腫不與肝內(nèi)膽管相通,膽管不擴(kuò)張,無“中心點征”;(2)膽管梗阻性病變:擴(kuò)張膽管以近肝門部較明顯,逐漸向外圍變細(xì),并呈連續(xù)性。無肝內(nèi)膽管節(jié)段性擴(kuò)張;(3)彌漫性肝癌:可表現(xiàn)為與CD類似的肝內(nèi)多發(fā)性低密度灶,但病變范圍一般較大,且不伴有肝內(nèi)膽管擴(kuò)張,門靜脈內(nèi)可見癌栓形成[1]。
對于本病例,患者老年起病,合并有“多囊腎”及反復(fù)“膽管炎”病史,入院檢查提示梗阻性黃疸、輕度大細(xì)胞性貧血,白細(xì)胞正常,病毒性肝炎抗體陰性,腫瘤標(biāo)志物提示糖鏈抗原19-9升高,腎功能正常,入院腹部CT提示肝內(nèi)彌漫性類圓形低密度影,肝內(nèi)膽管局部擴(kuò)張,顯示“中心點征”;腹部MRI及MRCP更為清晰地顯示了“蝌蚪征”“懸掛征”,診斷CD基本明確。因患者合并膽總管下段狹窄、梗阻性黃疸,考慮膽總管下段癌變可能,因患者高齡、基礎(chǔ)疾病較多、身體極度虛弱,經(jīng)外科會診認(rèn)為手術(shù)風(fēng)險較大,與患者及家屬溝通后,暫不進(jìn)行肝臟穿刺以及膽管細(xì)胞學(xué)活檢進(jìn)一步確診,建議ERCP或PTCD處理。經(jīng)完善術(shù)前檢查后,行ERCP+膽管支架植入術(shù),癥狀好轉(zhuǎn)出院,建議出院隨訪,進(jìn)一步完善相關(guān)檢查,必要時抗腫瘤綜合治療。值得注意的是,該患者術(shù)后出現(xiàn)高淀粉酶血癥,無明顯腹痛癥狀,經(jīng)復(fù)查腹部CT未見明顯胰腺炎改變,經(jīng)對照處理后,淀粉酶迅速下降至正常,膽紅素及肝功能下降至正常。進(jìn)入血液循環(huán)的淀粉酶增加是高淀粉酶血癥的最常見原因,除急性胰腺炎外,肝臟、膽道疾病或損傷也會引起血淀粉酶升高[12],此患者不考慮術(shù)后急性胰腺炎,推測為ERCP操作對膽管、肝臟、胰腺損傷相關(guān)或腫瘤自身疾病相關(guān)。
近年來對CD的報道逐漸增加,有助于進(jìn)一步深入研究和完善此疾病的診療措施;越來越多的臨床研究關(guān)注于該病的磁共振影像學(xué)診斷、癌變、梗阻性黃疸、病理診斷及合并多囊腎等疾病的報道與診治,總的來說,CD預(yù)后較差,且缺少特異性治療方法,早期診斷、治療,重建膽道,預(yù)防感染、膽汁淤積,預(yù)防癌變等嚴(yán)重并發(fā)癥是關(guān)鍵?;颊叽_診囊腫癌變后,若全身情況允許,腫瘤無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移,手術(shù)切除仍是唯一獲得根治可能的治療手段,并可緩解癥狀,改善生存質(zhì)量。對于無手術(shù)機(jī)會者可采用內(nèi)科保守治療,以保肝、減黃為主,輔以對癥治療,該患者ERCP術(shù)后出現(xiàn)明顯高淀粉酶血癥,是偶然現(xiàn)象還是該病固有的高風(fēng)險因素,還需要更多病例進(jìn)行驗證。