兒童早期預(yù)警評分聯(lián)合現(xiàn)狀-背景-評估-建議溝通模式在留觀危重患兒病情判斷中的應(yīng)用

王 青 常春榮 王偉芳 鄭少敏

▲河北省兒童醫(yī)院急診科，河北石家莊 050031

醫(yī)院兒科急診中，患兒的疾病譜廣，且起病急，病情進(jìn)展迅速，只有及時(shí)識別患兒病情并采取針對性救治措施，才能保證患兒的生命安全[1-2]。對于急診留觀室的患兒，由于病情復(fù)雜多變，大部分為危重患兒，急診留觀中早期識別病情變化并盡早開展救治可阻止病情進(jìn)展及改善患兒預(yù)后[3-4]。兒童早期預(yù)警系統(tǒng)（pediatric early warning system，PEWS）基于成人EWS 系統(tǒng)評分，結(jié)合患兒特點(diǎn)后進(jìn)行改良的一項(xiàng)預(yù)警評分，涉及患兒呼吸、循環(huán)及意識3 個參數(shù)的評分。目前，PEWS預(yù)警評分在急診留觀中的應(yīng)用逐漸得到重視。急診留觀室在常規(guī)診治工作中，由于人流量大，護(hù)士工作繁雜，使醫(yī)護(hù)缺乏良好溝通。而SBAR 溝通模式則屬于一種新型的醫(yī)護(hù)溝通模式，能對急診留觀患兒根據(jù)PEWS 評分預(yù)警患兒病情，結(jié)合現(xiàn)狀-背景-評估-建議的溝通模式進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)化落實(shí)[5]?；诖?，本研究對200 例危重癥患兒留觀的臨床資料進(jìn)行了回顧性分析，觀察PEWS 預(yù)警評分聯(lián)合SBAR 溝通模式在急診留觀患兒中病情判斷的應(yīng)用效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2019 年7 月至2020 年6 月河北省兒童醫(yī)院急診留觀區(qū)的200 例患兒的臨床資料，根據(jù)護(hù)理方式的不同將患兒分為對照組、研究組，各100 例。研究已經(jīng)由醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)（醫(yī)研倫審第56 號）。納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡28 d～14 歲；由120 急救車急診收入或家屬直接急診收入；患兒家屬小學(xué)及以上文化水平；1 例患兒對應(yīng)1 名陪同家屬。排除標(biāo)準(zhǔn)：來院就診途中死亡；中途轉(zhuǎn)院；患兒陪同家屬存在精神疾病既往史或認(rèn)知障礙。對照組男54 例，女46 例；年齡4 個月～12 歲，平均（7.13±3.69）歲；疾病類型：呼吸系統(tǒng)疾病23 例，消化系統(tǒng)疾病27 例，中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病10 例，血液系統(tǒng)疾病8 例，感染性疾病25 例，其他7 例。對照組陪同家屬：父親48 名，母親52 名；年齡23～41 歲，平均（32.69±6.97）歲；初中25 名，高中或中專34 名，大專及以上41 名。觀察組男51 例，女49 例；年齡3 個月～13 歲，平均（7.35±3.72）歲；疾病類型：呼吸系統(tǒng)疾病25 例，消化系統(tǒng)疾病29 例，中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病8 例，血液系統(tǒng)疾病11 例，感染性疾病21 例，其他6 例。觀察組陪同家屬：父親45 名，母親55 名；年齡22～43 歲，平均（33.48±7.14）歲；初中29 名，高中或中專35 名，大專及以上36 名。兩組患兒及陪同家屬的一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 干預(yù)方法

1.2.1 對照組 患兒入院后，護(hù)理人員立即檢查其體溫、呼吸、脈搏、神志、表情等，通過各項(xiàng)常規(guī)檢出評估患兒病情，與患兒家屬進(jìn)行溝通，了解患兒的具體發(fā)病情況、過敏史、生活習(xí)慣等。根據(jù)患兒的病情情況與急診醫(yī)師進(jìn)行溝通，嚴(yán)格遵醫(yī)開展各項(xiàng)診治工作，待患兒病情穩(wěn)定后轉(zhuǎn)入留觀室。留觀期間需密切觀察患兒的病情變化情況，并及時(shí)向醫(yī)師匯報(bào)患兒的情況。

1.2.2 研究組 在常規(guī)診治基礎(chǔ)上，研究組開展PEWS+SBAR 工作：研究組患兒在常規(guī)診治過程中應(yīng)用PEWS預(yù)警評分聯(lián)合SBAR 溝通模式，借助PEWS 評分表進(jìn)行評估[6]，評估項(xiàng)目涉及呼吸、循環(huán)及意識3 個維度，每個維度涉及3 個分值，0～3 分，共9 分，根據(jù)早期預(yù)警評分，累計(jì)分值越高提示患兒的病情越嚴(yán)重。當(dāng)PEWS≥3 分采取標(biāo)準(zhǔn)化SBAR 溝通模式進(jìn)行醫(yī)護(hù)溝通，能夠早期識別重癥患兒病情風(fēng)險(xiǎn)和惡化，及時(shí)采取有效措施。①PEWS：由意識、心血管系統(tǒng)、呼吸系統(tǒng)3 個維度組成，根據(jù)上述進(jìn)行早期預(yù)警評分，累計(jì)分值越高提示患兒的病情越嚴(yán)重。②SBAR：經(jīng)過文獻(xiàn)查制訂SBAR 溝通表格。S 為現(xiàn)狀，包括患兒姓名、床號、當(dāng)前病情、生命體征監(jiān)測數(shù)據(jù)、護(hù)理問題。B 為背景，包括患兒家屬主訴、既往病史、入院時(shí)間、診斷、治療方案、特殊用藥。A 為評估，包括患兒異常反應(yīng)、異常監(jiān)測數(shù)據(jù)、患兒家屬心理狀態(tài)、相關(guān)危險(xiǎn)因素和潛在因素。R 為建議，內(nèi)容包括持續(xù)觀察指標(biāo)、分析現(xiàn)狀制訂的處理措施和建議、處理、授權(quán)等。

1.2.3 PEWS+SBAR 溝通模式實(shí)施 在患兒留觀期間，護(hù)理人員根據(jù)PEWS 的具體評估標(biāo)準(zhǔn)定時(shí)對患兒進(jìn)行評估。PEWS 為0～1 分時(shí)，則加強(qiáng)巡視，確需進(jìn)行特殊處理。PEWS 為2 分時(shí)，則密切觀察患兒的各項(xiàng)生命體征變化情況，30 min/次。PEWS 為3 分時(shí)，需立即匯報(bào)醫(yī)師，醫(yī)師需在10 min 內(nèi)對患兒進(jìn)行檢查。PEWS＞4 分時(shí)，需啟動呼叫方案，醫(yī)師、護(hù)理人員需5 min 內(nèi)檢測患兒情況，并備好急救醫(yī)療用品。交接班時(shí)，護(hù)理人員需詳細(xì)填寫SBAR 溝通表格，并將定時(shí)的PEWS 評估分值準(zhǔn)確填寫。床旁交班時(shí)，交班護(hù)理人員和接班護(hù)理人員需在患兒及其家屬旁邊，交班護(hù)理人員接受患兒的一般性質(zhì)、目前病情、護(hù)理措施等。急診留觀室醫(yī)師需每天查看SBAR 溝通表格，了解患兒的病情變化情況。在PEWS 評估時(shí)，若患兒的病情嚴(yán)重，需立即上報(bào)急診醫(yī)師，并將評估結(jié)果、SBAR溝通表格等信息給急診醫(yī)師，使醫(yī)師能準(zhǔn)確掌握患兒病情，并采取針對性救治措施或及時(shí)轉(zhuǎn)入相應(yīng)科室救治。

1.3 觀察指標(biāo)

觀察、比較兩組的留觀時(shí)間、非計(jì)劃入住兒童重癥學(xué)病房（pediatric intensive care unit，PICU）率、致殘率、病死率（入院期間）、家屬滿意度。家屬滿意度：在患兒出院時(shí)，采用本院自制的“醫(yī)療服務(wù)滿意度調(diào)查表”調(diào)查，1 例患兒對應(yīng)1 名家屬，內(nèi)容包括醫(yī)護(hù)人員的專業(yè)水平、溝通水平、應(yīng)急能力等維度，總分為100 分，＞95 分為非常滿意，80～95 分為滿意，＜80 分為不滿意，非常滿意+滿意=總滿意。量表的內(nèi)容效度CVI 為0.90，內(nèi)在一致性Cronbach’s α=0.88，信效度較好。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 22.0 軟件對所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，采用t 檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料以例數(shù)或百分比表示，采用χ2檢驗(yàn)。以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組PEWS 預(yù)警評分、留觀時(shí)間比較

兩組PEWS 評分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。而研究組留觀時(shí)間短于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組PEWS 預(yù)警評分、留觀時(shí)間比較（）

表1 兩組PEWS 預(yù)警評分、留觀時(shí)間比較（）

注PEWS：兒童早期預(yù)警評分

2.2 兩組非計(jì)劃入住PICU 率、致殘率、病死率比較

研究組非計(jì)劃入住PICU 率低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。兩組致殘率、病死率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表2。

表2 兩組非計(jì)劃入住PICU 率、致殘率、病死率比較[例（%）]

2.3 兩組家屬滿意度比較

研究組家屬總滿意率高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組家屬滿意度比較[例（%）]

3 討論

在醫(yī)院急診留觀室中，兒科患兒的病情復(fù)雜多變，病情的準(zhǔn)確判斷對保證患兒的生命安全具有重要意義[7-8]。同時(shí)，患兒的病情不能準(zhǔn)確識別還會延長留觀時(shí)間，這不僅加重家庭負(fù)擔(dān)，還造成醫(yī)療資源浪費(fèi)[9]。然而，現(xiàn)階段青年護(hù)理人員已成為臨床工作的主力軍，相對臨床經(jīng)驗(yàn)不足，缺乏綜合評判性思維，且兒科急診向來就是醫(yī)療事故和醫(yī)療糾紛的高危地帶，若患兒不能得到及時(shí)有效的處理，極易導(dǎo)致病情延誤及惡性事件的發(fā)生[10-11]。

PEWS 是在總結(jié)成人早期預(yù)警評分基礎(chǔ)上，根據(jù)兒童特點(diǎn)，使用簡易方式對患兒呼吸、循環(huán)及意識狀態(tài)進(jìn)行評估，用于預(yù)測病情風(fēng)險(xiǎn)的評分方法[12-13]。在急診留觀室患兒中，該方法已有所應(yīng)用。張婧婷[12]研究指出，PEWS 為3.5 分時(shí)預(yù)測急診留觀室危重患兒發(fā)生嚴(yán)重病情變化的最佳截?cái)帱c(diǎn)，且能降低患兒的病死率，促進(jìn)患兒病情好轉(zhuǎn)。SBAR 溝通模式是一種以證據(jù)為基礎(chǔ)的、標(biāo)準(zhǔn)的溝通方式，能提供充足、清晰、準(zhǔn)確的信息，該模式能有效解決醫(yī)護(hù)溝通不足的問題，使護(hù)理人員與醫(yī)師能達(dá)成共識，這對治療工作的開展十分有利[14-15]。雖然上述兩種方案在臨床中已有所應(yīng)用，但聯(lián)合應(yīng)用于急診留觀室危重患兒中鮮有相應(yīng)報(bào)道。本研究主要將PEWS+SBAR 溝通模式聯(lián)合應(yīng)用于危重患兒留觀中，經(jīng)觀察發(fā)現(xiàn)，基于兩組PEWS評分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），研究組留觀時(shí)間短于對照組（P＜0.05）；研究組非計(jì)劃入住PICU率低于對照組（P＜0.05）。該結(jié)果顯示，PEWS+SBAR溝通模式能有效縮短患兒的留觀時(shí)間，并降低非計(jì)劃入住PICU 率。在急診科中，患兒的留觀時(shí)間變長，會在一定程度上增加急診科的負(fù)擔(dān)，且長時(shí)間留觀會影響患兒及其家屬的情緒，降低急診科護(hù)理質(zhì)量。然而，PEWS 能為護(hù)理人員進(jìn)行病情判定時(shí)提供準(zhǔn)確的標(biāo)準(zhǔn)，根據(jù)患兒的PEWS 評分來制訂針對性的干預(yù)措施，能為危重患兒第一時(shí)間提供救治[16-17]。在患兒留觀期間，護(hù)理人員將患兒的病情變化情況詳細(xì)填寫至SBAR溝通表格中，能在交接班時(shí)準(zhǔn)確交接患兒的各項(xiàng)情況，并為醫(yī)師提供診治信息，使醫(yī)師做出快速診斷并采取適當(dāng)?shù)木戎未胧?，避免患兒病情加重，增加非?jì)劃入住PICU 率[18-19]。在PEWS 評估下能準(zhǔn)確判斷患兒的病情，明確是否繼續(xù)留觀或轉(zhuǎn)入普通病房，減少不必要的留觀時(shí)間。相較于常規(guī)診治工作，PEWS+SBAR 溝通模式對患兒病情的準(zhǔn)確評估及信息的準(zhǔn)確、全面交接，利于提高危重患兒留觀工作效率，縮短不必要的留觀時(shí)間，具有一定的推廣價(jià)值。此外，PEWS 為護(hù)理人員提供的病情觀察標(biāo)準(zhǔn)，能讓護(hù)理人員對患兒的理論知識水平、病情觀察判斷能力不斷提升，利于增強(qiáng)其救治主動性[22-25]。SBAR 溝通表格為醫(yī)護(hù)配合溝通提供了有效的途徑，使醫(yī)師在護(hù)理人員中準(zhǔn)確獲取患兒的病情信息。而當(dāng)患兒在急診留觀室中得到全面、有效的病房觀察、護(hù)理服務(wù)時(shí)，則能縮短患兒留觀時(shí)間[26-28]。本研究顯示，研究組家屬總滿意率高于對照組（P＜0.05）。這主要與護(hù)患實(shí)現(xiàn)有效溝通，患兒留觀時(shí)間縮短密切相關(guān)。

綜上，將PEWS+SBAR 溝通模式應(yīng)用至急診留觀室危重患兒中，能有效縮短患兒留觀治療，降低非計(jì)劃入住PICU 率，提升家屬滿意度。但本研究不足在于研究樣本量少，觀察指標(biāo)可受到患兒疾病、護(hù)理人員學(xué)習(xí)能力等因素的影響，導(dǎo)致研究數(shù)據(jù)存在一定局限性，后續(xù)還需針對上述不足加強(qiáng)研究改進(jìn)。