劉嫣然 強(qiáng) 霞 賀 楠 郭新榮 王衛(wèi)剛
1.陜西中醫(yī)藥大學(xué)針灸推拿學(xué)院,陜西咸陽(yáng) 712046;2.陜西中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院針灸推拿科,陜西咸陽(yáng) 712000
圍絕經(jīng)期失眠癥是指婦女在絕經(jīng)期前后所出現(xiàn)的自主神經(jīng)功能紊亂的癥狀[1],其主要原因與性激素水平下降、社會(huì)人口學(xué)特征差異等有關(guān)[2],且本身有睡眠障礙的女性在絕經(jīng)前后更容易出現(xiàn)睡眠質(zhì)量差的情況[3],嚴(yán)重影響圍絕經(jīng)期婦女的生活質(zhì)量。目前有大量研究表明,針刺對(duì)于圍絕經(jīng)期失眠癥是一種簡(jiǎn)便、安全、綠色,且有療效的治療方法[4]。為了更好地掌握針刺在治療圍絕經(jīng)期失眠癥時(shí)的選穴規(guī)律和治療思路,筆者通過(guò)檢索相關(guān)文獻(xiàn),運(yùn)用統(tǒng)計(jì)學(xué)方法分析數(shù)據(jù),以便為以后的臨床治療提供參考。
運(yùn)用計(jì)算機(jī)檢索中國(guó)期刊全文數(shù)據(jù)庫(kù)、萬(wàn)方數(shù)據(jù)知識(shí)服務(wù)平臺(tái)、中國(guó)生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫(kù),檢索策略為“睡眠障礙”or“失眠癥”or“圍絕經(jīng)期睡眠障礙”or“圍絕經(jīng)期失眠癥”or“更年期睡眠障礙”or“更年期失眠癥”分別與“針刺”or“針灸療法”or“溫針灸”or“電針”or“皮內(nèi)針”or“針?biāo)幗Y(jié)合”相組合進(jìn)行檢索,檢索時(shí)限為2011 年11 月至2021 年11 月。
①明確診斷為圍絕經(jīng)期失眠癥;②療法為針刺治療或針刺聯(lián)合其他療法;③所用穴位可以轉(zhuǎn)換成國(guó)際認(rèn)可的穴位名稱;④文章類型:隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn),臨床觀察療效。
①采取針刺方法為耳針、頭針、眼針、平衡針、腕踝針等;②重復(fù)發(fā)表文章。
將檢索出的文獻(xiàn)納入華東師范大學(xué)圖書館版Note Express 進(jìn)行管理,運(yùn)用Microsoft Excel 2019 將針刺處方納入,處方的組成為“主穴+配穴”,若文章有兩組或以上處方則以單獨(dú)的處方進(jìn)行分析。
運(yùn)用SPSS Modeler 18.0 Apriori 算法對(duì)腧穴進(jìn)行關(guān)聯(lián)規(guī)則分析并繪制復(fù)雜網(wǎng)絡(luò)圖;采用SPSS Statistics 25.0 對(duì)腧穴進(jìn)行聚類分析繪制樹狀圖。
最終納入文獻(xiàn)51 篇,涉及74 個(gè)穴位,總頻次為493 次,51 首處方,篩選文獻(xiàn)步驟及結(jié)果見圖1。
圖1 針刺治療圍絕經(jīng)期失眠癥文獻(xiàn)篩選流程
51 首處方,涉及74 個(gè)穴位,頻次較多的穴位為三陰交、神門、心俞。見表1。
表1 針刺治療圍絕經(jīng)期失眠癥腧穴使用頻次前20 位及所占百分比
在74 個(gè)穴位中,排在前3 位的經(jīng)脈依次為足太陽(yáng)膀胱經(jīng)、督脈、任脈。見表2。
表2 針刺治療圍絕經(jīng)期失眠癥所用腧穴歸經(jīng)分布情況
74 個(gè)穴位中,涉及特殊穴的有37 個(gè)腧穴,使用頻次排在前3 位依次為背俞穴(97)、原穴(85)、輸穴(79)。見表3。
表3 針刺治療圍絕經(jīng)期失眠癥特定穴的分布
將使用頻次前20 位的腧穴進(jìn)行關(guān)聯(lián)規(guī)則分析,選取支持度≥20%,置信度≥90%,有18 條腧穴強(qiáng)關(guān)聯(lián)規(guī)則,其中3 穴組合有13 條,其中最高支持度組合為三陰交-神門、百會(huì),2 穴組合有5 條,最高支持度組合為三陰交-太溪,見表4,對(duì)頻次在前20 位的腧穴進(jìn)行網(wǎng)絡(luò)分析,建立網(wǎng)絡(luò)分析圖,線段越粗代表關(guān)聯(lián)性越強(qiáng)。見圖2。
圖2 針刺治療圍絕經(jīng)期失眠癥腧穴復(fù)雜網(wǎng)絡(luò)分析圖
表4 針刺治療圍絕經(jīng)期失眠癥相關(guān)腧穴的關(guān)聯(lián)規(guī)則分析
將頻次前20 位的腧穴進(jìn)行聚類分析,得出5 條:①申脈、照海;②四神聰、安眠;③內(nèi)關(guān)、足三里、三陰交、太溪、百會(huì)、神門、太沖;④心俞、腎俞、肝俞、脾俞;⑤關(guān)元、氣海、神庭、中脘、印堂。見圖3。
圖3 針刺治療圍絕經(jīng)期失眠癥相關(guān)腧穴聚類分析樹狀圖
圍絕經(jīng)期失眠癥屬于圍絕經(jīng)期綜合征癥狀之一,在古代醫(yī)籍中沒(méi)有明確分類敘述,多散在于各類書籍的婦人篇中,在《黃帝內(nèi)經(jīng)》中“六七,三陽(yáng)脈衰于上,面皆焦。七七,任脈虛,太沖脈衰少,天癸竭”。闡述了女子在這一時(shí)期的生理特點(diǎn)和發(fā)病機(jī)制?!督饏T要略》中所提的“百合病”“臟躁”均屬于圍絕經(jīng)期綜合征的證候。圍絕經(jīng)期綜合征的病機(jī)主要以腎虛為主,以心、肝、脾[5]為輔,因此治法多從這幾個(gè)臟腑進(jìn)行單一或聯(lián)合調(diào)整,而睡眠障礙方面也要重視調(diào)整陰陽(yáng)。
本研究結(jié)果顯示,三陰交使用頻次最多,三陰交屬于肝、脾、腎經(jīng)的交會(huì)穴,其可以同時(shí)調(diào)理肝、脾、腎,三陰交下分布隱神經(jīng)和脛神經(jīng),其與子宮的神經(jīng)階段具有重合性,因此三陰交擅長(zhǎng)治療婦科疾病[6]。且諸毅暉等[7]發(fā)現(xiàn)經(jīng)過(guò)電針神門和三陰交可以調(diào)節(jié)失眠大鼠下丘腦室核能量代謝進(jìn)而有效地改善失眠。其次為神門、心俞,神門穴分布在手少陰心經(jīng),心經(jīng)上行目系體現(xiàn)經(jīng)脈所過(guò),主治所及的診療思路。心俞屬背俞穴,其解剖部位與心相關(guān),從而達(dá)到寧心安神的作用。再者為百會(huì)穴,百會(huì)位于督脈,具有醒腦開竅、安神益智的作用,睡眠相關(guān)的神經(jīng)中樞的體表投影均在督脈的循行周邊[8],因此百會(huì)是治療失眠的有效腧穴。以上腧穴無(wú)論從調(diào)節(jié)臟腑著手,還是經(jīng)脈所過(guò)主治所及的治療方法都體現(xiàn)了中醫(yī)治療圍絕經(jīng)期失眠癥的整體觀。
從經(jīng)絡(luò)頻次來(lái)看,足太陽(yáng)膀胱經(jīng)頻次最多,其高頻次腧穴依次為心俞、腎俞、肝俞、脾俞,且心俞和腎俞頻次相近,是因?yàn)樾幕鹂梢詼啬I水,腎水可降心火,當(dāng)圍絕經(jīng)期婦女出現(xiàn)心腎不交則無(wú)法安神從而出現(xiàn)失眠[9]。而肝俞排在脾俞前,李紅[10]觀察到女子在圍絕經(jīng)期的體制多為陰虛型和氣郁型,因此治療圍絕經(jīng)期綜合征在補(bǔ)腎陰的基礎(chǔ)上要重視調(diào)暢氣機(jī),且圍絕經(jīng)期婦女的抑郁狀態(tài)和睡眠狀態(tài)會(huì)形成惡性循環(huán)[11],因此肝俞的運(yùn)用多于脾俞。其次為督脈、任脈,任脈受腎精肝陰的滋養(yǎng),督脈主受腎陽(yáng)的溫煦,兩者共同調(diào)節(jié)全身的氣血陰陽(yáng)而得以調(diào)節(jié)女性的生理功能[12]。趙吉平教授在治療不寐時(shí)注重陰陽(yáng)蹺脈的使用以調(diào)陰陽(yáng)[13]。任督二脈屬于奇穴,馬寶璋教授曾經(jīng)總結(jié)過(guò)十二經(jīng)脈中的氣血旺盛流于奇脈,且這些氣血不再逆流于十二經(jīng),因此針刺任督二脈的穴位可以起到調(diào)理全身氣血的作用[14]。綜上所述,在治療圍絕經(jīng)期失眠癥的主要思路為調(diào)氣機(jī),補(bǔ)氣血調(diào)整陰陽(yáng)。
特殊穴用到較多的是背俞穴、輸穴、原穴,背俞穴所分布區(qū)域是人體的主干路脊神經(jīng),針刺則是通過(guò)刺激腦-脊髓神經(jīng)通路,傳輸至大腦,反饋至病灶處發(fā)揮作用[15-16]。趙百孝教授也發(fā)現(xiàn)在背部T3~T4節(jié)段有特異性陽(yáng)性反應(yīng),并總結(jié)出了“背心調(diào)神五穴”區(qū)治療失眠[17]。其次為五輸穴中的輸穴,《靈樞》提到:“滎輸治外經(jīng),合治內(nèi)府?!闭f(shuō)明輸穴可以治療經(jīng)脈的外周病證,因此在選用輸穴多選了心經(jīng)和心包經(jīng)上的穴位。另外,用到頻次高的原穴,原氣源于腎,是人體生命力的原動(dòng)力,貫通三焦輸布到五臟六腑,頭身四肢,針刺原穴,可以調(diào)動(dòng)原氣,激發(fā)身體正氣,抗擊外邪,貫通三焦,調(diào)整臟腑經(jīng)絡(luò)的虛實(shí)變化[18]。綜上所述,在治療圍絕經(jīng)期失眠癥時(shí)多注重扶正的思路。
從穴位配伍方面來(lái)看,支持度較高的是三陰交-神門、百會(huì),三陰交-太溪,腎俞-心俞、神門,三陰交-太溪、百會(huì),主要集中在三陰交、太溪、百會(huì),三陰交為陰經(jīng)的交會(huì)穴,百會(huì)為陽(yáng)經(jīng)的交會(huì)穴,兩者相配伍可以達(dá)到調(diào)整陰陽(yáng)的結(jié)果;三陰交和太溪配伍可調(diào)理各臟腑功能;太溪與百會(huì)相配體現(xiàn)了上下配穴的方法,太溪以滋補(bǔ)腎陰,百會(huì)以安神。
在聚類分析中,得出5 條結(jié)果,第1 條為申脈、照海,陰陽(yáng)蹺脈主司目之開闔,常用于治療失眠。失眠還與衛(wèi)氣的通行有關(guān),而衛(wèi)氣的主要通路為蹺脈,因此蹺脈暢通衛(wèi)氣則正常出入陰陽(yáng)以司睡眠。在現(xiàn)代研究中,睡眠-覺醒晝夜節(jié)律與陰陽(yáng)蹺脈密切相關(guān),并且發(fā)現(xiàn)針刺蹺脈可以使失眠大鼠5-羥色胺含量回升、去甲腎上腺素含量降低[19-21]。第2 條為四神聰、安眠,均為經(jīng)外奇穴,四神聰位于頭頂部,可改善腦部的微循環(huán),調(diào)節(jié)睡眠因子的改變及調(diào)節(jié)神經(jīng)系統(tǒng)[22],王民集教授也是常用四神聰治療不寐[23]。第3 條為內(nèi)關(guān)、足三里、三陰交、太溪、百會(huì)、神門、太沖,內(nèi)關(guān)、神門共奏寧心安神的功效,足三里、三陰交、太溪、太沖調(diào)理肝脾腎,輔助正氣,祛邪外出,百會(huì)以醒腦開竅。第4 條為心俞、腎俞、肝俞、脾俞,《內(nèi)經(jīng)》中所提到的五臟痹與睡眠質(zhì)量有關(guān),“肝痹之癥……夜臥則驚”“心弊之癥,即脈弊也。心下痛,夜臥不安”。且根據(jù)“五臟調(diào)神”[24-25]理論,選取五臟的背俞穴,使五臟之神得以協(xié)調(diào)統(tǒng)一。第5 條為關(guān)元、氣海、神庭、中脘、印堂,均屬于任脈和督脈屬于上下配穴[26],打通任督二脈。
綜上所述,治療圍絕經(jīng)期失眠癥時(shí)重視全身臟腑功能的調(diào)節(jié),調(diào)整圍絕經(jīng)期婦女的生理狀態(tài)調(diào)理沖任督,調(diào)補(bǔ)氣血陰陽(yáng),調(diào)暢氣機(jī),再根據(jù)失眠的病理狀態(tài)進(jìn)行調(diào)神,治療思路以整體觀為主,特殊穴用到較多的是背俞穴、輸穴、原穴,以扶正祛邪,因此治療圍絕經(jīng)期失眠癥的主穴為內(nèi)關(guān)、足三里、三陰交、太溪、百會(huì)、神門、太沖,再根據(jù)陰陽(yáng)失調(diào)的理論配伍申脈、照海;運(yùn)用四神聰、安眠以寧心安神;以背俞穴調(diào)理臟腑疾病,配伍心俞、腎俞、肝俞、脾俞;調(diào)理沖任督三脈則選關(guān)元、氣海、神庭、中脘、印堂。希望本研究可以為針刺治療圍絕經(jīng)期失眠癥提供思路。
中國(guó)醫(yī)藥導(dǎo)報(bào)2022年35期