改良式宮頸切除術(shù)治療絕經(jīng)后宮頸極度萎縮宮頸上皮內(nèi)病變療效觀察

蔣亦 呂雯 劉松君 石吟

宮頸上皮內(nèi)病變是與宮頸癌密切相關(guān)的癌前病變，宮頸錐切術(shù)是目前首選的手術(shù)方式，起到診斷和治療的作用。但由于絕經(jīng)后婦女宮頸及陰道存在不同程度的萎縮，宮頸陰道部縮短，甚至宮頸極度萎縮，宮頸與陰道穹隆失去明顯界限，陰道頂端狹窄粘連難以暴露宮頸，傳統(tǒng)宮頸錐切手術(shù)難度大、診治困難，易出現(xiàn)病灶殘留、大量出血、感染等并發(fā)癥[1]。有研究提出宮頸錐切術(shù)前短期內(nèi)采用局部外用或口服雌激素可改善宮頸萎縮狀態(tài)[2]，但對于存在雌激素使用禁忌證者無法適用，且對于絕經(jīng)時間長、宮頸及陰道嚴(yán)重萎縮者激素使用效果欠佳。針對以上問題，筆者團(tuán)隊采用改良式宮頸切除術(shù)治療絕經(jīng)后宮頸極度萎縮宮頸內(nèi)上皮病變80例，臨床療效良好，現(xiàn)總結(jié)報道如下。

1 對象和方法

1.1 對象 選取2017年6月至2021年8月浙江省立同德醫(yī)院婦科收治的絕經(jīng)后宮頸上皮內(nèi)病變且經(jīng)評估手術(shù)困難患者80例。手術(shù)困難評估標(biāo)準(zhǔn)：（1）宮頸極度萎縮，宮頸直徑≤1.5 cm；（2）宮頸明顯縮短，宮頸陰道部長度≤0.5 cm或?qū)m頸與陰道穹隆完全展平；（3）陰道頂端狹窄或粘連，宮頸暴露困難。80例患者均滿足以上第（1）（2）點，其中7例患者同時合并第（3）點，進(jìn)一步增加了手術(shù)難度。患者年齡49～69（59.04±4.75）歲；絕經(jīng)1～21（9.23±5.52）年；宮頸低級別病變34例，高級別病變46例；考慮宮頸極度萎縮甚至宮頸暴露困難，且存在陰道鏡取材不全、術(shù)后病理升級可能，無法行簡單的宮頸環(huán)形電切術(shù)（loop electrosurgical ex‐cision procedure，LEEP），故采用改良式宮頸切除術(shù)。

1.2 手術(shù)方法 （1）于陰道穹窿與宮頸交界處稍上約0.5 cm環(huán)形切除陰道壁1周，于膀胱宮頸間隙上推膀胱分離膀胱與宮頸，宮頸直腸間隙分離直腸與宮頸，兩側(cè)分離陰道壁，至完整暴露宮頸長度約2～3 cm。對于陰道頂端狹窄粘連、宮頸極度萎縮無法暴露者，分離切開陰道粘連，反復(fù)用手觸摸宮頸位置及大小，邊觸摸邊切開陰道穹隆充分暴露宮頸。（2）宮頸切除方法：①宮頸錐切術(shù)：對于宮頸直徑≥1 cm者，采用宮頸錐切術(shù)。涂碘酊后，于無著色區(qū)外0.3～0.5 cm處用冷刀錐形切除宮頸，切除深度達(dá)1.5～2.5 cm（具體由病灶部位決定）。②宮頸截除術(shù)：對于宮頸直徑＜1 cm者，采用宮頸截除術(shù)。涂碘酊后，于無著色區(qū)外0.3～0.5 cm處用冷刀沿垂直宮頸方向切除子宮頸。（3）改良式宮頸縫合成形方法：①宮頸錐切術(shù)后采用2針法縫合宮頸：于宮頸內(nèi)口切緣最深處對應(yīng)的宮頸外側(cè)3點進(jìn)針，于12點出針至宮頸外側(cè)，再自此點旁進(jìn)針至宮頸內(nèi)口切緣最深處，自9點出針至宮頸外側(cè)，于12點方向打結(jié)。同法縫合后唇，于6點方向打結(jié)。見圖1。②宮頸截除術(shù)或殘留宮頸較短者采用4針法縫合宮頸：于宮頸內(nèi)口水平線宮頸外側(cè)3點進(jìn)針，于12點出針至宮頸外側(cè)，兩尾線于宮頸內(nèi)口外側(cè)拉緊打結(jié)；同法依次縫合宮頸其他3面切緣。見圖2。（4）將切開的陰道壁與重塑的宮頸用可吸收線連續(xù)縫合。

圖1 2針法縫合宮頸示意圖

圖2 4針法縫合宮頸示意圖

1.3 觀察指標(biāo) 觀察患者手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)后住院時間、術(shù)后陰道出血時間、病理結(jié)果、二次手術(shù)情況；隨訪術(shù)后3個月宮頸愈合情況，術(shù)后6個月復(fù)查宮頸液基薄層細(xì)胞學(xué)檢測（thinprep cytologic test，TCT）、HPV或陰道鏡檢查結(jié)果。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理 采用SPSS 26.0統(tǒng)計軟件。計量資料以±s表示，組間比較采用兩獨立樣本t檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 圍術(shù)期情況 80例患者中55例宮頸直徑為1～1.5 cm，采用宮頸錐切術(shù)；另25例宮頸直徑＜1 cm，采用宮頸截除術(shù)。手術(shù)時間18～50（35.26±9.57）min，術(shù)中出血量2～20（7.14 ± 3.72）ml，術(shù)后住院時間2～6（3.50±1.00）d；術(shù)后出血時間 7～20（11.63±3.30）ml?；颊咝g(shù)中無一例發(fā)生周圍臟器損傷，術(shù)中及術(shù)后無一例發(fā)生大量出血。宮頸錐切術(shù)患者與宮頸截除術(shù)患者手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)后住院時間、術(shù)后陰道出血時間比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（均P＞0.05），見表1。

表1 宮頸錐切術(shù)患者與宮頸截除術(shù)患者手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)后住院時間、術(shù)后陰道出血時間比較

2.2 患者術(shù)前術(shù)后病理符合情況 術(shù)后病理檢查結(jié)果顯示，80例患者中25例病理級別較術(shù)前下降，50例病理結(jié)果同術(shù)前陰道鏡相符；1例術(shù)前僅為細(xì)胞學(xué)異常合并HPV感染，術(shù)后升級為宮頸低級別上皮內(nèi)病變；2例術(shù)前宮頸低級別病變，術(shù)后升級為宮頸高級別病變；1例術(shù)前為宮頸高級別鱗狀上皮內(nèi)病變，術(shù)后病理提示部分內(nèi)切緣陽性；1例由術(shù)前宮頸高級別上皮內(nèi)病變升級為宮頸浸潤癌。

2.3 患者二次手術(shù)情況 80例患者中，1例因術(shù)后病理部分內(nèi)口切緣陽性行腹腔鏡全子宮和雙附件切除術(shù)，1例因術(shù)后病理升級為宮頸浸潤癌行廣泛性子宮切除術(shù)和盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù)，手術(shù)經(jīng)過均順利，未出現(xiàn)周圍臟器損傷等并發(fā)癥。

2.4 患者術(shù)后隨訪情況 對78例無需進(jìn)一步手術(shù)患者定期追蹤隨訪，患者術(shù)后3個月復(fù)查見宮頸創(chuàng)面均愈合良好，宮頸外觀重塑好，無一例繼發(fā)宮頸肉芽組織增生等并發(fā)癥情況。術(shù)前宮頸HPV陽性患者72例，術(shù)后6個月復(fù)查其中66例HPV轉(zhuǎn)陰，6例HPV仍為陽性。1例術(shù)前HPV陰性患者術(shù)后6個月復(fù)查轉(zhuǎn)為陽性。術(shù)后復(fù)查宮頸HPV及細(xì)胞學(xué)異常者再次行陰道鏡宮頸活檢均未見異常，無需再次手術(shù)。

3 討論

宮頸癌是全球女性第二大常見的婦科惡性腫瘤，而宮頸上皮內(nèi)病變與宮頸癌的發(fā)生密切相關(guān)，據(jù)統(tǒng)計其中宮頸高級別上皮內(nèi)病變約1/3可進(jìn)展為宮頸癌[3]，成為宮頸癌二級預(yù)防的重點。隨著中國人口老齡化的加重和體檢的普及，絕經(jīng)后女性宮頸上皮內(nèi)病變的發(fā)生率逐漸升高，成為治療的重點之一[4]。據(jù)2015年我國癌癥數(shù)據(jù)統(tǒng)計顯示，全國新發(fā)宮頸癌9.89萬例，其中45歲以上人群占比70%[5]。絕經(jīng)后宮頸癌比例的增加，使得絕經(jīng)后宮頸癌前病變的治療顯得更為重要。

目前對于絕經(jīng)后女性宮頸上皮內(nèi)病變的最佳治療方法主要包括宮頸錐切術(shù)和全子宮切除術(shù)，但對兩種方式的選擇仍存在爭議。絕經(jīng)后女性因為雌激素下降，宮頸萎縮、陰道明顯縮短，甚至宮頸與陰道穹隆失去明顯界限，鱗柱交界內(nèi)移，陰道鏡圖像往往不滿意，病變可至宮頸管深部。如果采用傳統(tǒng)的宮頸錐切術(shù)，手術(shù)難度大，若切除深度不夠易出現(xiàn)病灶切除不盡或病灶遺漏等風(fēng)險，若切除過深則易出現(xiàn)術(shù)中或術(shù)后大出血、止血困難等風(fēng)險；且因為手術(shù)空間狹小，術(shù)中損傷膀胱、直腸等鄰近臟器風(fēng)險大[6-7]。臨床統(tǒng)計發(fā)現(xiàn)，絕經(jīng)組患者錐切術(shù)后切緣陽性率為14.6%，顯著高于未絕經(jīng)組患者（4.8%）[8]；切緣陽性患者術(shù)后病變復(fù)發(fā)的風(fēng)險比切緣陰性者增加約5倍[9]。

考慮到宮頸錐切術(shù)存在的這些問題，而絕經(jīng)后女性無生育要求，所以臨床也采用全子宮切除術(shù)治療絕經(jīng)后宮頸上皮內(nèi)病變。其優(yōu)勢在于既可避免宮頸切除術(shù)后病變殘留的后續(xù)治療，也可避免因?qū)m頸萎縮、頸管狹窄造成的隨訪困難[10]。但目前越來越多學(xué)者認(rèn)為全子宮切除術(shù)存在過度治療問題，且因為手術(shù)范圍大、時間長，增加了圍術(shù)期風(fēng)險。此外，全子宮切除術(shù)中并不能發(fā)現(xiàn)和切除陰道壁部位病變，且存在術(shù)后病理升級為宮頸癌需要補充治療的風(fēng)險[11]。

針對兩種治療方式諸多的不足，筆者團(tuán)隊在傳統(tǒng)宮頸錐切術(shù)基礎(chǔ)上進(jìn)行了改良。手術(shù)中通過分離宮頸陰道界線，切開陰道穹隆，推離陰道壁，充分暴露萎縮的宮頸，降低了宮頸切除的難度，減少了周圍臟器損傷的風(fēng)險和術(shù)中出血量。此外，宮頸的完整暴露也可以保證手術(shù)范圍，大大降低了術(shù)后切緣陽性率。而手術(shù)僅切開縫合局部陰道壁，不增加病理升級后需進(jìn)一步手術(shù)時粘連、周圍臟器損傷等風(fēng)險。手術(shù)中對于宮頸直徑小、宮頸錐切術(shù)困難者則選用宮頸截除術(shù)，可避免錐切困難以及錐切導(dǎo)致的手術(shù)范圍不足。本研究中80例患者無一例出現(xiàn)術(shù)中大量出血、周圍臟器損傷等并發(fā)癥，術(shù)后恢復(fù)快，大大縮短了住院時間，術(shù)后陰道出血時間短，降低了貧血、感染等風(fēng)險；術(shù)后僅1例部分內(nèi)口切緣陽性（1.25%），遠(yuǎn)遠(yuǎn)低于報道的絕經(jīng)女性14.6%的切緣陽性率。雖然隨訪期間部分患者仍發(fā)現(xiàn)宮頸HPV或細(xì)胞學(xué)異常，但再次陰道鏡宮頸活檢均未見異常，無需再次手術(shù)。4例術(shù)后病理升級，其中1例因病理升級為宮頸癌進(jìn)一步行手術(shù)治療?？梢婈幍犁R宮頸活檢因絕經(jīng)后鱗柱交界內(nèi)移，容易出現(xiàn)漏診問題，先行宮頸錐切術(shù)或?qū)m頸截除術(shù)，可根據(jù)病理結(jié)果指導(dǎo)下一步治療方案，避免直接行子宮切除術(shù)出現(xiàn)術(shù)后病理升級手術(shù)范圍不足等問題。

宮頸切除后縫合方法不同不僅影響手術(shù)止血效果，也影響術(shù)后隨訪。目前臨床采用的宮頸縫合方法較多，主要包括傳統(tǒng)U型縫合法、Sturmdorf縫合法和改良Sturmdorf縫合法；其中改良Sturmdorf縫合法是目前常用的縫合方法，但需兩人配合雙向打結(jié)，陰道操作空間狹窄，不容易掌握打結(jié)松緊度，存在配合不佳術(shù)后大出血風(fēng)險。筆者團(tuán)隊在此縫合法基礎(chǔ)上進(jìn)行了改進(jìn)，其優(yōu)點在于：（1）操作簡單易行，縫合打結(jié)一人操作便可完成；（2）宮頸創(chuàng)面全程折疊縫合，同時將切開的陰道黏膜與重塑宮頸連續(xù)縫合，宮頸創(chuàng)面覆蓋良好，壓迫止血效果好，術(shù)后大出血風(fēng)險低；（3）傳統(tǒng)宮頸縫合方法術(shù)后形成的宮頸為宮頸外口黏膜內(nèi)卷縫合形成的假性宮頸，術(shù)后再次病變易漏診，不利于術(shù)后隨訪。筆者團(tuán)隊采用的改良式縫合方法于宮頸內(nèi)口處縫合，遵循宮頸自然形態(tài)，讓宮頸從內(nèi)口處向外自然愈合，術(shù)后形成的宮頸與術(shù)前形態(tài)、解剖結(jié)構(gòu)均一致，不僅可降低術(shù)后宮頸肉芽組織增生等問題發(fā)生，一定程度上可減少再次病變漏診情況；而且術(shù)后宮頸重塑好，同其他縫合方式相比，不增加術(shù)后隨訪困難問題。

綜上所述，改良式宮頸切除術(shù)不僅可以減少手術(shù)范圍不足需二次手術(shù)問題，也可以避免過度治療；宮頸縫合法簡單易行，術(shù)后恢復(fù)好，并發(fā)癥發(fā)生率低，是治療絕經(jīng)后宮頸極度萎縮、手術(shù)困難宮頸病變相對安全、有效的手術(shù)方式。但考慮到絕經(jīng)后婦女宮頸錐切或截除術(shù)后隨訪更困難，故今后需更重視術(shù)后的定期隨訪。本研究樣本量較小、隨訪時間較短，有待今后進(jìn)行大樣本量、多中心隨機對照研究進(jìn)一步證實其臨床療效。