容量移位法保乳整形術在早期乳腺癌患者中的應用效果觀察

徐其 徐丹英 劉月 沈靖

乳腺癌是目前全球女性最常見的惡性腫瘤，并嚴重威脅女性患者生命安全[1]。保乳手術結合放療現(xiàn)已取代全乳切除術，成為早期乳腺癌的標準治療方式，得到了廣泛的應用[2]。傳統(tǒng)的保乳手術多采用腫瘤擴大切除的方案，留下的殘腔往往會造成術后乳房畸形，影響乳房美觀[3]。保乳整形術在傳統(tǒng)保乳手術的基礎上結合了整形手術的技術，很好地解決了這一問題。根據(jù)手術方法的不同，保乳整形術分為容量移位法和容量替代法兩大類[4]。本研究觀察并比較容量移位法保乳整形術與傳統(tǒng)保乳手術治療早期乳腺癌的臨床效果，現(xiàn)報道如下。

1 對象和方法

1.1 對象 選取2018年7月至2020年6月在嘉興市第二醫(yī)院本部及醫(yī)聯(lián)體分院行手術治療的早期乳腺癌患者82例。納入標準：術前空芯針穿刺或術中冷凍切片病理診斷為乳腺癌，腫瘤直徑≥1 cm且＜4 cm，同側腋窩淋巴結陰性或陽性但不融合。排除標準：（1）術前檢查已發(fā)現(xiàn)腫瘤有遠處轉移；（2）腫瘤直徑＜1 cm或＞4 cm；（3）同側腋窩淋巴結陽性且融合；（4）炎性乳癌或多中心病變；（5）既往接受過乳腺或胸壁放療者、合并活動性結締組織病及妊娠期。采用隨機數(shù)字表法將患者分為觀察組和對照組，均為女性，各41例。觀察組患者行容量移位法保乳整形術，對照組患者行傳統(tǒng)保乳手術，手術均由同一組醫(yī)師完成。觀察組年齡31～72（52.4±9.8）歲；腫瘤直徑 10～36（18.4±6.3）mm；TNM分期Ⅰ期23例，Ⅱ期18例；病理類型為浸潤性癌38例，導管原位癌3例；腋窩淋巴結轉移6例。對照組年齡 32～71（51.9±10.4）歲；腫瘤直徑 11～37（18.6±6.5）mm；TNM分期Ⅰ期24例，Ⅱ期17例；病理類型為浸潤性癌37例，導管原位癌4例；腋窩淋巴結轉移5例。兩組患者年齡、腫瘤直徑、病理分期、病理類型及腋窩淋巴結轉移等情況比較差異均無統(tǒng)計學意義（均P＞0.05）。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會批準（批件號：JXEY-2019JX031），所有患者知情同意并簽署知情同意書。

1.2 方法

1.2.1 保乳整形術 觀察組患者根據(jù)腫瘤的不同位置設計相應切口：乳頭水平上方腫瘤采取蝙蝠翼切口，側方腫瘤采取網(wǎng)球拍切口，下方腫瘤采取L形、J形或倒T型切口，近乳頭腫瘤采取雙環(huán)法切口。距離腫瘤周圍1～2 cm處完整切除腫瘤及部分正常腺體組織。鈦夾殘腔定位，以備放療時瘤床加量，沖洗術腔，更換器械，將皮下組織與乳腺組織充分游離，然后在胸大肌筋膜和乳腺組織間游離。將游離的乳腺組織瓣旋轉、移位，縫合乳腺組織以關閉殘腔，重塑乳房穹窿狀外形，縫合皮下組織及皮膚。遵照患者意愿決定是否行前哨淋巴結活檢術，前哨淋巴結陰性者不行腋窩淋巴結清掃，前哨淋巴結陽性及拒絕前哨淋巴結活檢者行同側腋窩淋巴結清掃。術后病理報告切緣陽性者再次手術行全乳切除術。

1.2.2 傳統(tǒng)保乳手術 對照組患者乳頭水平上方腫瘤采取弧形切口，側方及下方腫瘤采取放射狀切口。腫瘤擴大切除（切除腫瘤及周圍1～2 cm的正常乳腺組織）后，不強行閉合殘腔，鈦夾殘腔定位，縫合皮下組織及皮膚。遵照患者意愿決定是否行前哨淋巴結活檢術，前哨淋巴結陰性者不行腋窩淋巴結清掃，前哨淋巴結陽性及拒絕前哨淋巴結活檢者行同側腋窩淋巴結清掃。術后病理報告切緣陽性者再次手術行全乳切除術。

1.3 觀察指標 （1）乳房美容效果：所有患者在術后3個月進行評價。參考國際通用的乳腺癌治療結果量表（the breast cancer treatment outcome scale，BCTOS）標準[5]，分為優(yōu)、良、一般、差4個等級。優(yōu)：術后患側乳房與健側乳房大小基本相等，雙側乳頭水平差距≤2 cm，患側乳頭左右位置無偏移，乳房穹窿狀結構無凹陷，患者非常滿意。良：術后患側乳房與健側乳房大小基本相等，雙側乳頭水平差距＞2 cm且≤3 cm，患側乳頭左右位置偏移＜1 cm，乳房穹窿狀結構略有凹陷，著裝后雙側無明顯區(qū)別，患者比較滿意。一般：雙側乳房明顯不對稱，乳房穹窿狀結構凹陷明顯，著裝后雙乳差別明顯，患者不滿意。差：手術后患側乳房嚴重變形。（2）圍術期指標：手術時間、術中出血量、術后引流管留置時間及術后并發(fā)癥發(fā)生情況。（3）再次手術及術后隨訪情況。

1.4 統(tǒng)計學處理 采用SPSS 19.0統(tǒng)計軟件。計量資料以±s表示，組間比較采用兩獨立樣本t檢驗；計數(shù)資料以頻數(shù)和構成比表示，組間比較采用χ2檢驗。等級資料組間比較采用Wilcoxon秩和檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者術后乳房美容效果比較 觀察組患者術后乳房美容效果優(yōu)良37例（90.2%），對照組26例（63.4%）。觀察組患者術后乳房美容效果優(yōu)于對照組，兩組比較差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組患者術后乳房美容效果比較[例（%）]

2.2 兩組患者手術時間、術中出血量、術后引流管留置時間比較 兩組患者手術時間、術中出血量、術后引流管留置時間比較差異均無統(tǒng)計學意義（均P＞0.05），見表2。

表2 兩組患者手術時間、術中出血量、術后引流管留置時間比較

2.3 兩組患者術后并發(fā)癥發(fā)生情況比較 觀察組術后并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表3。

表3 兩組患者術后并發(fā)癥發(fā)生情況比較[例（%）]

2.4 兩組患者再次手術及術后隨訪情況比較 觀察組患者術后切緣陽性再次手術2例，對照組5例，兩組比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。兩組患者隨訪至2021年12月31日，隨訪18～42個月，中位隨訪時間31個月。兩組均未出現(xiàn)局部復發(fā)病例，觀察組有1例出現(xiàn)遠處轉移，對照組有3例出現(xiàn)遠處轉移，兩組比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。

3 討論

目前，乳腺癌改良根治術和傳統(tǒng)保乳手術仍然是治療乳腺癌的兩大主要手術方式[6]，但前者使患者完全失去乳房，后者容易導致乳頭移位、乳房局部塌陷、乳房畸形等情況，嚴重影響了術后的美觀。對于傳統(tǒng)保乳手術而言，切除超過20%的腺體就可能破壞乳房的美觀[7-8]。保乳整形術很好地解決了以上問題。本研究中觀察組患者采用容量移位法保乳整形術，術后美容效果優(yōu)良率達90.2%，明顯高于對照組，絕大多數(shù)的患者對術后的乳房外觀表示滿意。

保乳整形術是將整形手術的理念結合到保乳手術中，方法分為容量移位法和容量替代法兩大類技術。前者是在乳房腫瘤廣泛切除術后應用剩余的乳腺腺體移位后填充腫瘤切除術后的殘腔，從而達到塑形和美容效果；后者是用乳腺腺體以外的組織來修補殘腔以達到美容的目的[9]。容量移位法包括多種切口的手術方式，比如蝙蝠翼切口、球拍形切口、L形切口、J形切口、倒T形切口及雙環(huán)法切口等[10]。根據(jù)腫瘤的不同部位選用不同的切口。本研究中觀察組患者術后并發(fā)癥發(fā)生率低于采用傳統(tǒng)保乳手術的對照組，考慮原因為容量移位法保乳整形術重塑了腺體，消滅了殘腔，所以降低了術后并發(fā)癥發(fā)生風險。

術后療效是關系到保乳整形術可行性的主要因素[11]。國外報道保乳整形術與傳統(tǒng)保乳手術相比，術后療效未有降低[12-13]。本研究患者中位隨訪31個月，觀察組未發(fā)現(xiàn)局部復發(fā)病例，遠處轉移率與對照組相仿，但隨訪時間尚短，有待于進一步觀察驗證。

綜上所述，在保證術后療效的前提下，盡量使保留的乳房外觀更加美觀是保乳手術追求的目標。容量移位法保乳整形術較傳統(tǒng)保乳手術可改善術后乳房美容效果，不增加手術創(chuàng)傷，減少術后并發(fā)癥發(fā)生，值得在我國的基層醫(yī)院大力推廣應用。