劉伙生 趙海龍 宣守松 楊一帆 羅永寶
(上海市嘉定區(qū)中醫(yī)醫(yī)院推拿科,上海 201800)
肩關(guān)節(jié)周圍炎(以下簡稱肩周炎)是臨床常見的骨科及推拿科門診疾病之一,據(jù)統(tǒng)計,我國目前肩周炎發(fā)病率為3%~5%[1],女性發(fā)病率高于男性,60%的患者難以完全康復,雙側(cè)肩關(guān)節(jié)同時患病5年內(nèi)復發(fā)率高達80%[2]。肩周炎特點是起病緩慢,疼痛漸進性加重,關(guān)節(jié)活動度逐漸受限[3],臨床表現(xiàn)為肩關(guān)節(jié)疼痛且夜間尤甚,可導致肩關(guān)節(jié)功能下降,嚴重影響日?;顒蛹八哔|(zhì)量[4]。目前,現(xiàn)代醫(yī)學對肩周炎的治療主要是藥物治療,以消炎止痛為主,可暫時減輕疼痛,短期效果明顯,但對肩關(guān)節(jié)活動度的改善程度較差。另外,長時間服用西藥后產(chǎn)生的不良反應大,依賴性強,若治療不及時,發(fā)展至粘連期會留下后遺癥。中醫(yī)對肩周炎的治療方法多樣,臨床研究顯示,針刺[5]、推拿[6]、針刀[7]、艾灸[8]、耳穴[9]等治療方法效果明顯,可有效減輕疼痛,改善關(guān)節(jié)活動功能,但治療方法單一,再加上肩周炎難愈性,故采用新的方法及多種方法聯(lián)合治療是目前研究的方向。2021年1月至2021年12月,我們應用經(jīng)筋推拿聯(lián)合溫針灸治療寒濕痹阻型急性期肩周炎42例,并與單純應用經(jīng)筋推拿治療43例、單純應用溫針灸治療43例對照觀察,結(jié)果如下。
1.1 一般資料 全部128例均為我院骨科(48例)及推拿科(80例)門診患者,按照隨機數(shù)字表法分為3組。聯(lián)合治療組42例,男21例,女21例;年齡40~64歲,平均(54±3.50)歲;病程 1~10個月,平均(6.16±1.18)個月。經(jīng)筋推拿組43例,男23例,女20例;年齡 43~63歲,平均(52±4.90)歲;病程 2~8個月,平均(5.98±1.22)個月。溫針灸組43例,男20例,女23例;年齡 41~63歲,平均(53±4.90)歲;病程 2~8個月,平均(5.98±1.22)個月。3組一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05),具有可比性。
1.2 病例選擇
1.2.1 診斷標準 西醫(yī)診斷參照《臨床診療指南:物理醫(yī)學與康復分冊》[10]中肩周炎的診斷標準,①多見于50歲左右患者,體力勞動者好發(fā);②主要表現(xiàn)是肩部疼痛逐漸加劇,可存在不同程度的肩關(guān)節(jié)活動障礙和僵硬,影響日常生活及工作;③在肩關(guān)節(jié)周圍喙突、肱骨大結(jié)節(jié)、結(jié)節(jié)間溝、肩后部、肩甲外側(cè)緣等存在明顯壓痛點;④肩部功能受限以外旋、外展高舉及背手的動作最為困難;⑤X線攝片檢查肩關(guān)節(jié)多為陰性,少數(shù)可見骨質(zhì)增生。肩周炎急性期參照《頸肩腰腿痛應用檢查學》[11]。中醫(yī)診斷參照《中醫(yī)病證診斷療效標準》[12]中肩凝病的診斷標準,辨證為寒濕痹阻型[12],主癥:肩關(guān)節(jié)周圍疼痛,受冷時疼痛加劇,得溫則緩,夜間尤甚;次癥:畏風惡寒,時有肩部沉重感;舌脈:舌質(zhì)淡,苔薄白或膩,脈弦滑或弦緊。
1.2.2 納入標準 符合以上西醫(yī)、中醫(yī)診斷標準及辨證標準;符合肩周炎急性期;性別不限;年齡40~65歲;本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會審批通過,患者自愿簽署知情同意書。
1.2.3 排除標準 近1個月來接受過其他方案治療的患者;肩袖損傷、各種急性傳染性及感染性疾病、骨折、脫位、風濕性關(guān)節(jié)炎等患者;有精神病患者,不能配合醫(yī)生操作者;其他引起的肩部放射痛或活動障礙的疾病;血液病或有出血傾向的患者;研究者認為不宜參與本試驗的其他情況者。
1.2.4 剔除和脫落標準 不能堅持治療者;未按治療方案執(zhí)行者;出現(xiàn)嚴重不良事件、不良反應;患者依從性差,治療期間接受其他治療方法。
1.3 治療方法
1.3.1 經(jīng)筋推拿組 予經(jīng)筋推拿治療。①循筋查灶:基本手法參照《經(jīng)筋療法》[13],以“以痛為腧”為查灶原則,選擇手三陽經(jīng)筋及手太陰經(jīng)筋區(qū)域,運用經(jīng)筋查灶法循患者肩部從上至遠端進行查灶,重點查灶肌筋區(qū)及肌群,如手少陽經(jīng)筋在岡下區(qū),重點肌群有岡下肌、小圓肌、大圓肌;手陽明經(jīng)筋在肩胛骨上緣的區(qū),重點肌群有斜方肌上緣、肩胛提肌內(nèi)側(cè)緣、斜方肌下緣、岡上?。皇痔柦?jīng)筋在肱骨后區(qū),重點肌群有三角肌外側(cè)緣;手太陰經(jīng)筋在肱骨前區(qū),重點肌群有肱二頭肌短頭緣;遠端可在肘外、腕關(guān)節(jié)處查病灶點及疼痛點。②手法消灶:運用拇指或肘部沿手三陽經(jīng)筋及手太陰經(jīng)筋的走向,從肩部向腕部以點、揉、按、壓等手法松解經(jīng)筋系統(tǒng),并對上述所查及的筋結(jié)采用點按法、彈撥等重點手法,每個筋結(jié)病灶點治療時間為1 min,刺激強度及力度以患者耐受為宜,由輕至重,達到筋結(jié)點松解、病灶消減作用,局部壓痛減輕。③操作要領(lǐng):要求醫(yī)者工作經(jīng)驗不少于6年,學習經(jīng)筋推拿手法不少于1年,正確并充分運用壯醫(yī)“鉗弓手”手法,即將手的四個小指并攏為一方,與大拇指一方相互對應,形成一種指合力關(guān)系,狀如鉗樣,配合用掌弓手、弓鉗手大拇指配合進行手勢消灶。要求醫(yī)者經(jīng)驗豐富,耐心細致感受病灶并循序漸進進行解灶,手法要“中灶”,力量由輕至重,依據(jù)患者耐受為度,剛中有柔,柔中有剛,剛?cè)嵯酀故址α恐饘訚B透至病灶,以達充分促進肩部周圍組織血液循環(huán)的效果。患者盡量安靜配合,不吵鬧及擅動。
1.3.2 溫針灸組 予溫針灸治療。主穴:肩前、肩髃、肩髎,均為患側(cè);輔穴:曲池、合谷、養(yǎng)老、條口,均為患側(cè);穴位定位:參照《針灸學》[14];針具:選用一次性導電塑柄針(無錫佳健醫(yī)療器械股份有限公司,規(guī)格為0.30 mm×40 mm)。操作:患者取坐位,患肩充分暴露,穴位用75%醫(yī)用酒精常規(guī)消毒,肩前、肩髃、肩髎采用合谷刺,患者得氣[15](以感覺酸、麻、脹、痛感)后取長度約2 cm、直徑1 cm 的艾段插于針柄上,點燃施灸,每次每穴灸2根艾段。曲池、合谷、養(yǎng)老、條口直刺約25 mm,提插捻轉(zhuǎn)瀉法,頻率為 60~90 次/min,強度以患者耐受為度,每次每穴行針2次,每次10 s,留針30 min。治療前告知患者針刺會產(chǎn)生酸、麻、脹、痛感受,緩解患者緊張情緒,避免空腹治療,注意防止燙傷。
1.3.3 聯(lián)合治療組 予經(jīng)筋推拿聯(lián)合溫針灸治療,方法同經(jīng)筋推拿組、溫針灸組。
1.3.4 注意事項 治療期間,囑咐患者注意避免受冷,疼痛期避免激烈運動,緩解期增加肩關(guān)節(jié)運動,注意肩部保暖。
1.3.5 療程 3組均每周治療3次,共治療18次,療程結(jié)束后6個月隨訪。
1.4 觀察指標及方法 ①比較3組治療前、治療后、隨訪時疼痛視覺模擬評分(VAS)[16]變化,制作疼痛VAS表,在紙上劃1條10 cm 的直線,讓患者根據(jù)自己主觀感受的疼痛程度,在直線上的相應部位做標記,無痛記在0分端,輕度疼痛記在1~3分范圍內(nèi),中度疼痛記在4~6分范圍內(nèi),重度疼痛記在7~9分范圍內(nèi),劇痛記在10分端。②比較3組治療前后及隨訪時肩關(guān)節(jié)活動度變化。測量方法:臂在體側(cè)方自然垂直向下時為中立位0°,使用角度尺測量患者上肢的前屈、后伸、外展、內(nèi)收角度。③比較3組治療前后腫瘤壞死因子α (TNF-α)、前列腺素E2(PGE2)水平變化。抽取患者肘靜脈血3 mL,3000 r/min離心15 min,將血清置于-70 ℃下待測,采用酶聯(lián)免疫吸附法(ELISA)檢測TNF-α、PGE2水平,試劑盒購自上海酶聯(lián)生物科技有限公司。
1.5 療效標準 痊愈:肩部疼痛消失(疼痛VAS改善≥90%),肩關(guān)節(jié)功能完全或基本恢復(關(guān)節(jié)活動度改善≥90%);顯效:肩部疼痛緩解顯著(疼痛VAS改善≥60%,<90%),肩關(guān)節(jié)活動范圍改善顯著(關(guān)節(jié)活動度改善≥60%,<90%);有效:肩部疼痛減輕(疼痛VAS改善≥30%,<60%),肩關(guān)節(jié)活動范圍部分改善(關(guān)節(jié)活動度改善≥30%,<60%);無效:癥狀無改善(疼痛VAS改善<30%,關(guān)節(jié)活動度改善<30%)[17]??傆行?(痊愈例數(shù)+顯效例數(shù)+有效例數(shù))/總例數(shù)×100%。
2.1 3組脫落情況比較 聯(lián)合治療組42例,脫落2例(自動退出1例,中途接受西醫(yī)治療1例);經(jīng)筋推拿組43例,脫落3例(中途放棄治療1例,中途接受西醫(yī)治療2例);溫針灸組43例,脫落3例(中途放棄治療1例,中途接受西醫(yī)治療2例)。
2.2 3組療效比較 聯(lián)合治療組總有效率97.5%(39/40),經(jīng)筋推拿組總有效率80.0%(32/40),溫針灸組總有效率70.0%(28/40),聯(lián)合治療組療效優(yōu)于經(jīng)筋推拿組、溫針灸組(P<0.05),經(jīng)筋推拿組與溫針灸組療效相當(P>0.05)。見表1。
表1 3組療效比較 例
2.3 3組治療前、治療后、隨訪時疼痛VAS比較 3組治療后疼痛VAS均較本組治療前降低(P<0.05),聯(lián)合治療組、經(jīng)筋推拿組隨訪時疼痛VAS均較本組治療前降低(P<0.05),治療后、隨訪時聯(lián)合治療組疼痛VAS均低于經(jīng)筋推拿組、溫針灸組(P<0.05),治療后、隨訪時經(jīng)筋推拿組與溫針灸組疼痛VAS比較差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表2。
表2 3組治療前、治療后、隨訪時疼痛VAS比較 分,
2.4 3組治療前后肩關(guān)節(jié)活動度比較 治療后、隨訪時聯(lián)合治療組前屈、后伸、外展、內(nèi)收活動度均較本組治療前增加(P<0.05),治療后、隨訪時經(jīng)筋推拿組、溫針灸組前屈、外展、內(nèi)收活動度均較本組治療前增加(P<0.05),治療后、隨訪時聯(lián)合治療組前屈、后伸、外展、內(nèi)收活動度均優(yōu)于經(jīng)筋推拿組、溫針灸組(P<0.05),治療后、隨訪時經(jīng)筋推拿組與溫針灸組前屈、后伸、外展、內(nèi)收活動度比較差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表3。
表3 3組治療前后肩關(guān)節(jié)活動度比較
2.5 3組治療前后TNF-α、PGE2水平比較 3組治療后TNF-α、PGE2水平均較本組治療前降低(P<0.05),治療后聯(lián)合治療組TNF-α、PGE2水平均低于經(jīng)筋推拿組、溫針灸組(P<0.05),治療后經(jīng)筋推拿組與溫針灸組TNF-α、PGE2水平比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表4。
表4 3組治療前后TNF-α、PGE2水平比較
肩周炎是門診常見的肩關(guān)節(jié)疾病,大部分由肩關(guān)節(jié)周圍肌肉、韌帶及肌腱等軟組織慢性損傷或肩關(guān)節(jié)退行性改變導致無菌性炎癥,少部分患者通過休息或鍛煉后癥狀減輕或治愈[18]。目前,關(guān)于肩關(guān)節(jié)活動受限機制尚未完全明確,大多數(shù)觀點認為可能是部分炎癥介質(zhì)、纖維化相關(guān)細胞因子參與疾病發(fā)展進程,致使功能受限[19]。目前,臨床治療肩周炎的干預措施包括手術(shù)治療和非手術(shù)治療,但應用手術(shù)治療若因操作不當易導致肩周骨折或術(shù)后再粘連,并且患者對手術(shù)治療有恐懼感;非手術(shù)治療主要包括藥物治療及運動等物理療法,常用藥物為非甾體類消炎鎮(zhèn)痛藥,雖可暫時消除炎癥,改善疼痛癥狀,但對關(guān)節(jié)活動度的改善效果甚微,長期服用對肝腎功能有不可逆轉(zhuǎn)的傷害,且遠期療效欠佳。
中醫(yī)學并無肩周炎病名的相關(guān)記載,按癥狀、體征可歸屬于痹證、凍結(jié)肩范疇,《針灸甲乙經(jīng)》首次記載了肩周炎證候,并出現(xiàn)了最早的專用病名“肩胛周痹”。中醫(yī)學認為,氣血不足、風寒濕外邪入侵導致筋脈失養(yǎng)、經(jīng)絡瘀阻是肩周炎的主要病因。年過五十,正氣漸虛,復感風寒濕邪,導致氣血不通,不通則痛。由此可知,寒濕痹阻為肩周炎急性期發(fā)病的重要病因病機。
溫針灸早在《千金方》就有“血氣壅滯不通應用針灸以溫暖之”的相關(guān)記載,溫針療法是一種針刺與艾灸相結(jié)合的方法,通過銀針傳導艾灸的熱量,既有針刺的行氣活血、通絡止痛之功,又有艾灸的溫經(jīng)通絡之效,兩者結(jié)合,血行遇溫而通之,使活血通絡功效倍增,從而使肩關(guān)節(jié)疼痛癥狀減輕甚至消失。對肩關(guān)節(jié)周圍的特定穴位進行溫針灸,可刺激神經(jīng)末梢,增強肌肉的應激性,促進局部循環(huán)和代謝,改善患者肩部軟組織充血滲出引起的水腫,加速肩部周圍組織修復,消除肌肉的無菌性炎性反應和肌纖維粘連,恢復局部正常的生理解剖結(jié)構(gòu)。溫針灸取肩前、肩髃、肩髎,中醫(yī)稱為肩三針[20],本研究取患側(cè)穴位,采用合谷刺、平補平瀉手法,得氣后予艾灸,起到活血通絡、溫經(jīng)止痛作用。合谷有活血通絡、止痛之效,針刺合谷可通過刺激下丘腦-垂體活動,促進肽類神經(jīng)激素的釋放,使機體對疼痛的抵抗力和耐受力增加[21];遠端配條口,條口位于足陽明胃經(jīng),具有舒經(jīng)活絡、理氣和中之效,主治肩臂疼痛[22];曲池屬手陽明大腸經(jīng),肺臟與大腸相通,因此曲池有疏風解表、通經(jīng)活絡功效。養(yǎng)老有充養(yǎng)陽氣作用,配肩髃有舒筋活絡作用,主治肩、背、肘疼痛。
經(jīng)筋推拿是醫(yī)者運用經(jīng)筋查灶法查明“筋結(jié)”病灶陽性體征的基礎(chǔ)上,運用消灶解結(jié)的理筋治病手段,將筋結(jié)所致的疼痛癥狀消除。臨床常用的經(jīng)筋推拿手法包括推法、推按法、點揉法、關(guān)節(jié)搖法、揉法、震拉法、牽抖法、拿法、叩擊法等。經(jīng)筋推拿手法循手三陽經(jīng)筋及手太陰經(jīng)筋在肩部的走向進行循筋查灶,手法消灶,從而達到理筋解結(jié)、松解粘連、整復錯位的功效。
肩周炎患者的肩關(guān)節(jié)周圍組織勞損引起局部炎癥因子浸潤,導致肩關(guān)節(jié)周圍血管壁通透性增加,滲出水腫,從而影響局部組織新陳代謝,激活并分泌多種內(nèi)源性的致痛化學物質(zhì),是肩周炎局部發(fā)生疼痛的直接原因之一,TNF-α和PGE2是參與肩周炎過程的重要炎癥因子。在肩周炎發(fā)生過程中,TNF-α通過激活體內(nèi)吞噬細胞,使血管內(nèi)皮細胞通透性增加,并促使其他參與炎性反應的細胞因子合成和釋放。PGE2有較強的致痛作用,其通過增強感受器的興奮性及下調(diào)神經(jīng)興奮閾值,提高機體對疼痛刺激的敏感性,且可上調(diào)感覺神經(jīng)末梢對緩激肽及其他炎癥因子的敏感性[23]。本研究結(jié)果顯示,3組治療后TNF-α、PGE2水平均較本組治療前降低(P<0.05),治療后聯(lián)合治療組TNF-α、PGE2水平均低于經(jīng)筋推拿組、溫針灸組(P<0.05),治療后經(jīng)筋推拿組與溫針灸組TNF-α、PGE2水平比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。可見經(jīng)筋推拿聯(lián)合溫針灸治療寒濕痹阻型急性期肩周炎,可降低TNF-α、PGE2水平,療效優(yōu)于單純應用經(jīng)筋推拿治療和溫針灸治療。
肩周炎突出的表現(xiàn)就是肩關(guān)節(jié)活動度受限,因此肩關(guān)節(jié)活動度是評價臨床療效的客觀指標。本研究結(jié)果顯示,治療后、隨訪時聯(lián)合治療組前屈、后伸、外展、內(nèi)收活動度均較本組治療前增加(P<0.05),治療后、隨訪時經(jīng)筋推拿組、溫針灸組前屈、外展、內(nèi)收活動度均較本組治療前增加(P<0.05),治療后、隨訪時聯(lián)合治療組前屈、后伸、外展、內(nèi)收活動度均優(yōu)于經(jīng)筋推拿組、溫針灸組同期(P<0.05)。治療后、隨訪時經(jīng)筋推拿組與溫針灸組前屈、后伸、外展、內(nèi)收活動度比較差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。同時,治療后、隨訪時聯(lián)合治療組疼痛VAS均低于經(jīng)筋推拿組、溫針灸組(P<0.05)。推測通過經(jīng)筋推拿聯(lián)合溫針灸的刺激,肩關(guān)節(jié)周圍的力學感受器興奮,促使腦干減少致痛物質(zhì)的分泌,從而抑制疼痛感受器,提高痛閾,達到緩解疼痛的目的。
綜上所述,經(jīng)筋推拿聯(lián)合溫針灸治療寒濕痹阻型急性期肩周炎,能降低炎癥因子水平,改善肩關(guān)節(jié)活動度,臨床療效顯著,值得推廣應用。