中醫(yī)外治法歷史源流與現(xiàn)代研究進展

王鵬,沈劼,施圣杰,王元彪

(1.南京中醫(yī)藥大學(xué)中醫(yī)藥文獻研究所,江蘇 南京 210023;2.江西省皮膚病專科醫(yī)院,江西 南昌 330001)

中醫(yī)外治法源遠流長,是中醫(yī)治療學(xué)的重要組成部分。它與內(nèi)治法并重并行,兩者既在理論源流上一脈相承,又各自成體系。隨著歷代社會生產(chǎn)力及中醫(yī)臨證實踐的不斷發(fā)展,有些外治法(如針灸、推拿等)伴隨其理論體系的逐步建立、完善,已形成了專門的學(xué)科。所以,從研究范圍的大小,中醫(yī)外治法可以分為廣義和狹義兩個維度。廣義外治法包含了針灸、推拿等治法;而狹義外治法主要指通過中藥外用或借助其他器具施治于體表或從體外進行治療的方法[1]。由于針灸推拿已獨立成科,故本文不作重點論述。

1 中醫(yī)外治法歷史源流

1.1 從經(jīng)驗到理論的初步跨越

中醫(yī)外治法是古代勞動人民和古代醫(yī)家在與疾病長期斗爭中總結(jié)出來的一套獨特的、行之有效的治療方法。早在公元前1 300年的甲骨文中,就已有關(guān)于中醫(yī)外治疾病的文字記錄。如在《殷墟卜辭》中有針刺治病的卜辭2條,艾灸治病的卜辭5條等。此外,《山海經(jīng)》中還出現(xiàn)了煙熏、佩戴藥物來驅(qū)病防疫的記載。這些早期的醫(yī)事活動是中醫(yī)外治形成的萌芽階段[2]。

成書于戰(zhàn)國時期的《黃帝內(nèi)經(jīng)》(以下簡稱《內(nèi)經(jīng)》),為目前最早提出中醫(yī)外治理論的書籍。《素問·至真要大論》提出:“內(nèi)者內(nèi)治,外者外治”[3],初步形成中醫(yī)外治理論的總綱目?！端貑枴り庩枒?yīng)象大論》云:“其有邪者,漬形以為汗”[3],提出通過中藥外用的方式以達到祛邪的作用,成為中藥經(jīng)皮給藥治療的理論雛形。在具體方法上,則有涂、熨、浴、熏、吹耳、取嚏等藥物外治法及截趾、砭石、束指等器具外治法[4]。

東漢張仲景《傷寒雜病論》在繼承《內(nèi)經(jīng)》《難經(jīng)》學(xué)術(shù)基礎(chǔ)上,創(chuàng)立了外感六經(jīng)辨證和內(nèi)傷雜病臟腑辨證的辨證論治體系,其中不僅記載了許多行之有效的內(nèi)服方,更是介紹了不少中藥外用治法,有證有方,方法齊備。仲景在前人的基礎(chǔ)上,發(fā)展了舌下含藥法、涂敷法、坐藥法、潤導(dǎo)法、撲粉法等治法[5];中藥外涂膏劑中所用基質(zhì)有豚脂、羊脂、麻油、蜂蠟等,亦較《內(nèi)經(jīng)》更加豐富[6]。

這一時期的醫(yī)學(xué)文獻中涉及的外治內(nèi)容雖然相對較少,但其載有的外治理論,既是對前人零散外治經(jīng)驗的總結(jié),使中醫(yī)外治開始由經(jīng)驗向?qū)徸C求因辨治的理論范式過渡,更是成為后世如外科、骨傷等諸多?？评碚擉w系建立的重要來源。

1.2 科技革新與學(xué)術(shù)爭鳴的推動

晉代隨著針灸學(xué)科體系的建立,腧穴理論得到了長足的發(fā)展,為后世中藥經(jīng)穴外治療法奠定了理論基礎(chǔ)[7]。晉末,龔慶宣整理的《劉涓子鬼遺方》,為我國現(xiàn)存最早的外科專著,書中豐富完善了外用藥物的劑型和給藥方法,重視非藥物療法,為后世外科外治的發(fā)展提供了豐富的理論和實踐經(jīng)驗[8]。

唐代方劑學(xué)的發(fā)展及臨證專科著作的增多,使方藥外治法的運用更加廣泛,中醫(yī)外治也在各科相應(yīng)的辨治體系中逐步擴大其應(yīng)用范圍。如孫思邈的《備急千金要方》中載有外治方達1 200余首,外治法50多種,涉及臨證各科[9],尤其在婦科、兒科疾病中使用了大量藥物外治法;進一步發(fā)展藥物外治劑型及操作方式,提出對特定部位施以特定藥物來治療疾病的“專病專用”的治療思路,為后世五官科的發(fā)展、成熟,提供了豐富的實踐經(jīng)驗[10]。

宋代隨著印刷、造紙業(yè)的進步,醫(yī)家著述開始大量增多;另外,由于醫(yī)政改革,官方統(tǒng)一編寫綜合性著作,并對大量醫(yī)籍系統(tǒng)地校訂和整理,推動中醫(yī)外治法進入了新一輪的發(fā)展、創(chuàng)新。如《太平惠民和劑局方》《圣濟總錄》中對各種外用藥物劑型規(guī)范制作過程進行了詳細敘述,保證了外用成藥質(zhì)量[11];中藥外用療法開始有辨證觀念的組方方式和專方治療體系,對后世繼承并發(fā)展中藥外用的辨治體系產(chǎn)生了一定的影響[12]。

金元時期醫(yī)家學(xué)術(shù)爭鳴廣泛開展,尤其是以劉完素、張從正、李杲、朱震亨為代表的金元四大家,從各自角度總結(jié)和論述臨證經(jīng)驗與學(xué)術(shù)思想,同時也豐富了中醫(yī)外治法的理論內(nèi)涵[13]。如同樣針對刺絡(luò)放血療法,各家都繼承和發(fā)展了《內(nèi)經(jīng)》的刺血理論:劉完素力倡“火熱論”,創(chuàng)立了“八關(guān)大刺”法;張從正提出“攻邪論”,臨床多運用刺絡(luò)瀉血法,以“運用針多、針刺部位多、出血量多”著稱;李東垣不僅善用此法治療實熱證,同時還應(yīng)用于虛證;朱震亨則提出“針法渾是瀉而無補”的觀點[14]。可見四大家學(xué)術(shù)思想觀點雖有不同,但都從不同的側(cè)面對外治法的理論和實踐進行了探索、發(fā)揮與創(chuàng)新,為后世在臨床運用外治法時提供了辨治依據(jù)與典范。

自晉唐開始,在科技革新及醫(yī)學(xué)分科發(fā)展的大背景下,中醫(yī)外治一方面在治法技術(shù)本身逐步規(guī)范、不斷創(chuàng)新并精細化發(fā)展,另一方面在臨證方面向更多?？?、專病、急癥等領(lǐng)域拓展應(yīng)用。而金元時期不同流派的學(xué)術(shù)碰撞,讓中醫(yī)外治法在理論層面的發(fā)展獲得了更多滋養(yǎng)的源泉。

1.3 中醫(yī)外治體系的形成與完善

明清時期,中醫(yī)外治法不僅在中藥外治方面有了更多的突破,同時伴隨著體表手術(shù)的發(fā)展,還出現(xiàn)了外治器具的革新。而外治專著的出現(xiàn),標志著中醫(yī)外治體系的發(fā)展實現(xiàn)了質(zhì)的飛躍。

明代李時珍《本草綱目》仍以辨證及實用為基礎(chǔ),強調(diào)內(nèi)治、外治并重,收載了數(shù)十種中藥外治法,并探索將同一治法運用到諸多疾病中,進一步擴大外治法的適用范圍;特別是對危急病證的搶救,探索出許多積極有效的外治措施[15]。另外,趙學(xué)敏整理的《串雅內(nèi)編》《串雅外編》及鮑相璈編纂的《驗方新編》均輯錄了大量簡、便、廉、驗的民間外治法。

在器具外治的發(fā)展方面,明清時期開始出現(xiàn)了適用于手術(shù)的外治器具。如在清代高文晉輯錄的《外科圖說》中繪有外科應(yīng)用刀、剪、針各式物件全圖,勾劃出了諸如大鉗、直鉗、方頭剪、鉤刀、筆刀等各種器械的輪廓[16]。

清代程鵬程纂輯的《急救廣生集》為我國第一部外治學(xué)專著,但由于當時流傳不廣,鮮為人知。該書共10卷,收載病癥400余種,載方1 500余首。書中藥物外治部位多取鼻部和臍部給藥;在治則上,按同病異治、異病同治的原則,多種疾病對應(yīng)多種治法,分門別類,為后世藥物外治法體系化奠定了堅實的基礎(chǔ)[17]。之后“外治之宗”吳尚先著成舉世聞名的《理瀹駢文》,不僅系統(tǒng)闡述外治法理論,還創(chuàng)立三焦分治的外治法治療原則。他提出的“外治之理,即內(nèi)治之理;外治之藥,亦即內(nèi)治之藥,所異者法耳”[18]是對中醫(yī)外治法最精煉的理論總結(jié),即強調(diào)運用外治法同內(nèi)治法一樣,要先求其本,要明陰陽,識臟腑,講究辨證[19]。另外,吳氏尤善用膏藥治病,提出“膏可統(tǒng)治百病”的觀點,融合“針藥相通”的理念,創(chuàng)立膏藥貼敷穴位的治療方法，進一步擴大了膏藥的治療范圍[20]?！独礤壩摹返膯柺罉酥局糯嗅t(yī)外治理論體系的成熟和完善。

綜觀古代中醫(yī)外治法學(xué)術(shù)發(fā)展歷程,無論在外用藥物的組成、劑型、使用方式還是外治器具的革新方面,都經(jīng)歷了從簡單到復(fù)雜多樣的演變;在臨床適用范圍上,也隨著分科的精細化彰顯出更多的應(yīng)用空間。歷經(jīng)不同時代醫(yī)家的迭代更新與學(xué)術(shù)爭鳴,從碎片化的治療經(jīng)驗及臨證運用,最終發(fā)展成理、法、方、藥完備的中醫(yī)外治體系。但不得不指出的是囿于古代醫(yī)家對藥物毒性認識的局限,很多外用中藥往往存在重金屬超標、毒性藥物濫用等問題。另外,部分傳統(tǒng)制劑穩(wěn)定性差、不易保存、容易污染衣物;部分器具外治術(shù)中疼痛、術(shù)后存在感染、瘢痕等風險,限制了這類外治法在當今醫(yī)療中的推廣與運用。

2 現(xiàn)代中醫(yī)外治理論與實踐的發(fā)展

2.1 現(xiàn)代中醫(yī)外治理論的發(fā)展

2.1.1 經(jīng)皮給藥系統(tǒng)相關(guān)理論 經(jīng)皮給藥系統(tǒng)是指皮膚貼敷方式用藥,藥物以一定的速率通過皮膚,經(jīng)毛細血管吸收進入體循環(huán)產(chǎn)生藥效,亦稱透皮給藥方法[21]。經(jīng)皮給藥具有使藥物避免首關(guān)效應(yīng)、不受胃腸道影響、藥物釋藥速度可控、給藥便捷、患者依從性高等優(yōu)點,成為近年來的研究熱點。在臨床應(yīng)用中,結(jié)合中藥的性味歸經(jīng)、中藥外治的經(jīng)絡(luò)傳導(dǎo)方面進行研究,逐步建立了新的中藥經(jīng)皮吸收理論體系。在此體系基礎(chǔ)上,目前重點圍繞中藥促滲透技術(shù)[22]及中藥透皮給藥新劑型[23]兩個方向開展研究。另外,基于對中藥組分具有藥性的認識[24],陳軍等[25]提出外用中藥藥性“組分-遞送-效應(yīng)”三要素表征思路,為經(jīng)皮給藥系統(tǒng)相關(guān)理論研究指出了新的研究方向。

2.1.2 穴位敏化學(xué)說 經(jīng)絡(luò)是人體重要的組成部分,具有溝通表里上下、聯(lián)系臟腑內(nèi)外的作用?，F(xiàn)代研究表明,經(jīng)絡(luò)腧穴對外用中藥具有特殊的外敏性、多層次的放大效應(yīng)、雙向調(diào)節(jié)性、整體效應(yīng)及開放性[26-27]。依據(jù)腧穴選穴的特點和規(guī)律性,將中藥通過敷、貼、洗等方式作用在腧穴上,通過藥物對穴位的刺激和經(jīng)絡(luò)的傳導(dǎo),使中藥發(fā)揮治療相關(guān)臟腑疾病的作用[28]。在此基礎(chǔ)上,陳藝元等[29]結(jié)合現(xiàn)代微生物學(xué)與皮膚-內(nèi)臟疾病關(guān)系研究,提出皮膚微生態(tài)的特異性分布可能是穴位敏化的重要機制,為中藥外用制劑的穴位給藥機制提供了重要的參考。

2.1.3 三微調(diào)平衡與體表機制學(xué)說 “三微調(diào)平衡”機制是指中藥外用通過局部微作用、微刺激、微吸收,即“三微調(diào)平衡”,調(diào)整神經(jīng)-內(nèi)分泌-免疫網(wǎng)絡(luò)(Neuroendocrine-immunoregulatory,NEI)的紊亂,而發(fā)揮外用療效,從而達到治療疾病的目的[30]。在此基礎(chǔ)上,苗明三課題組[31]通過更廣泛的文獻挖掘,進而提出體表機制學(xué)說。即中藥外用不僅可通過上述“三微”方式調(diào)節(jié)體表NEI網(wǎng)絡(luò)直接發(fā)揮療效;也可通過調(diào)節(jié)體表NEI網(wǎng)絡(luò),進而調(diào)節(jié)紊亂的體內(nèi)NEI網(wǎng)絡(luò)平衡,發(fā)揮療效。

2.2 現(xiàn)代中醫(yī)外治技術(shù)和臨床應(yīng)用發(fā)展

2.2.1 外用中藥劑型的發(fā)展 現(xiàn)代醫(yī)療中,醫(yī)患雙方除了對治療有效性的期望值升高外,安全性和舒適性也成為臨床決策時重要的考量因素?；谶@樣的需求,目前外用中藥劑型的現(xiàn)代化研究主要圍繞對傳統(tǒng)制劑工藝減毒增效和對新劑型的開發(fā)利用兩個方面展開。如傳統(tǒng)黑膏藥中往往存在重金屬含量超標問題,連續(xù)外用則有潛在的腎毒性,而現(xiàn)代工藝中采用松香、氧化鋅等代替?zhèn)鹘y(tǒng)鉛丹,則在保留膏藥治療特點的同時,明顯降低了重金屬對人體的損害。在膏藥外用賦形的貼劑上,從傳統(tǒng)的黑布膏劑到普通橡膠貼膏,再到現(xiàn)代多孔/微孔橡皮膏、聚合薄膜等貼膏劑的應(yīng)用,不僅加大了外用中藥的載量,而且與皮膚相容性高、釋藥性好[32]。所以,相較于傳統(tǒng)外用制劑,微針[33]、凝膠貼膏劑[34]、噴霧劑[35]、膜劑[36]及靶向制劑[37]等一系列現(xiàn)代新型中藥外用劑型在吸收的高效性和安全性方面得到了很好的應(yīng)用,成為目前外用劑型研究的關(guān)注重點。

中藥凝膠貼膏劑(原稱巴布劑)是中藥與合適的親水性基質(zhì)均勻混合后涂布于背襯材料而制成的貼膏劑[38],在基質(zhì)和促透劑的選擇與配比上較傳統(tǒng)中藥貼膏更有優(yōu)勢,具有較好的親和性、滲透性、耐汗性、低致敏性等特點[39]。在臨床應(yīng)用上常用于骨傷科的病證,如急性軟組織損傷[40]、骨性關(guān)節(jié)炎[41]等。另外在內(nèi)科常見病如高血壓[42]、腸易激綜合征[43]、癌性疼痛[44]等治療中也有臨床報道。在劑型實驗研究方面,主要圍繞制備工藝[45]、基質(zhì)處方[46]、促滲透[47]及刺激性和致敏性[48]等方向展開,可見其應(yīng)用前景十分廣闊。

中藥膜劑是指中藥與適宜的成膜材料經(jīng)加工制成的膜狀制劑，具有靶向給藥、用藥量小、性能穩(wěn)定、攜帶使用方便等諸多優(yōu)點,成為近年來中藥制劑研發(fā)的重要領(lǐng)域[49]。在中醫(yī)外治方面,目前膜劑按使用部位分主要有口腔膜劑[50]、眼用膜劑[51]、鼻用膜劑[52]、婦科膜劑[53]及經(jīng)皮給藥型膜劑[54]等。在疾病的治療方面,除了在口腔潰瘍、眼結(jié)膜炎、鼻竇炎及陰道炎等病證中有較廣泛應(yīng)用外，另外有報道在促進消化道吻合口愈合[55]及治療潰瘍性直腸炎[56]方面，中藥膜劑也發(fā)揮了較好的劑型優(yōu)勢。

2.2.2 中藥外用方式的改變 隨著現(xiàn)代科技的發(fā)展,中藥外用在治療方式上也發(fā)生了變化。如中藥煎湯外洗,從局部塌漬、濕敷及全身藥浴等傳統(tǒng)方式,到結(jié)合離子導(dǎo)入[57]、超聲導(dǎo)入[58]、電致孔[59]、微針[60]及其他物理促滲[61]等多種技術(shù)的應(yīng)用,使中藥外用成分中的大分子物質(zhì)具備了透皮吸收的可能,明顯提高了中藥外治的效果。

2.2.2.1 中藥離子導(dǎo)入給藥 中藥離子導(dǎo)入給藥是將中藥、經(jīng)絡(luò)穴位與離子導(dǎo)入有機融合,使藥物直接進入病灶以保證治療效果的一種外用方式,目前多用于骨科、內(nèi)科、婦科及眼科疾病治療[62]。孫必強等[63]通過威靈仙關(guān)節(jié)腔離子導(dǎo)入,發(fā)現(xiàn)能明顯降低模型動物關(guān)節(jié)軟骨和滑膜的病理總積分,同時亦能明顯降低軟骨MMP-1細胞的陽性表達率,達到減緩OA炎癥進展的作用。

2.2.2.2 中藥電致孔透皮給藥 電致孔法透皮給藥是采用瞬間高壓電脈沖使脂質(zhì)雙分子層產(chǎn)生暫時的、可逆性親水性孔道以增加細胞膜及組織的滲透性,從而將藥物經(jīng)皮膚或黏膜導(dǎo)入體內(nèi)的新型釋藥技術(shù)[64]。該技術(shù)有利于實現(xiàn)生物大分子藥物的程序化給藥,與離子導(dǎo)入法相比,可進一步提高透皮給藥速率與透過量[65]。李偉澤[66]以青風藤水溶性總生物堿為模型藥物,通過實驗研究證實電致孔透皮給藥技術(shù)能夠顯著提高中藥多成分透皮吸收的速率與累積滲透量。在臨床應(yīng)用方面,史麗璞等[65]運用電致孔透皮給藥治療纖維肌痛綜合征患者,不僅取得了良好的臨床療效,還避免了藥物對胃腸道的不良反應(yīng),增加了患者的可接受性。

2.2.2.3 中藥微針透皮給藥 微針透皮給藥是通過微針穿透皮膚角質(zhì)層,形成微孔通道,進而能有效促進藥物皮膚滲透的一種微創(chuàng)、無痛的新型給藥方式[67]。楊冰等[68]通過實驗研究表明微針預(yù)處理皮膚后可增大阿魏酸的透過量,進而使抗炎效果顯著增強,且微針針體短小,不易折斷,可多次重復(fù)使用,具有安全高效的特性。臨床上,微針在鎮(zhèn)痛抗炎[69-70]、皮膚美白淡斑[71]等治療領(lǐng)域有著廣闊的應(yīng)用前景。

2.2.3 中醫(yī)外治器具的革新 古代外治器具中以針法、灸法及角法中所用的針、艾條及罐等器具為主。而其中針具的演變在中醫(yī)外治的器物發(fā)展中有著十分重要的地位。針具歷經(jīng)青銅、鐵、金、銀等多種金屬的變化過程,今臨床以不銹鋼毫針為多用[72]。在針具的形制上,逐漸衍生針刀[73]、杵針[74]、微針[75]、埋線針[76]等針具以適應(yīng)臨床各科的需求。其中,在留針治療基礎(chǔ)上發(fā)展起來的穴位埋線療法是針刺治療領(lǐng)域的一次飛躍,其多種復(fù)合治療效應(yīng)使其在慢性萎縮性胃炎[77]、原發(fā)性失眠[78]、單純性肥胖[79]等多種疾病治療中取得了令人滿意的療效。在實驗研究方面,王坤等[80]以慢性萎縮性胃炎(CAG)大鼠為觀察對象,研究穴位埋線改善CAG的機制,結(jié)果表明穴位埋線可能通過降低HIF-1α、VEGF蛋白表達,從而發(fā)揮治療CAG的作用。

另外,對原有外治器具的現(xiàn)代化改良也間接促進了中醫(yī)外治向操作標準化、同質(zhì)化發(fā)展的趨勢。如中藥熏洗療法的器具從傳統(tǒng)木盆或木桶向智能中藥熏洗治療儀的應(yīng)用[81];罐法所用的竹罐、玻璃罐到能調(diào)節(jié)參數(shù)的智能拔罐器的研制[82]等。器具的發(fā)展革新不僅擴大了其臨證適用范圍,而且使影響治療的相關(guān)因素變得可控,便于醫(yī)務(wù)人員同質(zhì)化操作,利于臨床推廣應(yīng)用。但從臨床療效角度評價新型儀器較傳統(tǒng)器具是否具有更顯著的優(yōu)勢,還有待進一步的觀察研究。

2.2.4 中醫(yī)外治臨床應(yīng)用的拓寬 隨著臨床對疾病認識的不斷加深及對治法實踐規(guī)律的總結(jié),中醫(yī)外治法的適用范圍從傳統(tǒng)的中醫(yī)外科、骨傷等以“外”病為主的臨證范疇,逐漸豐富至內(nèi)科、婦科、兒科、腫瘤等眾多“內(nèi)”病學(xué)科領(lǐng)域。即吳尚先“內(nèi)治之理,即外治之理;外治之藥,即內(nèi)治之藥”的理念對中醫(yī)外治法的發(fā)展起到了積極的推動作用。現(xiàn)代中醫(yī)外治法在臨床病證應(yīng)用范圍上不斷拓展,既有局部治療的“近”治,也有系統(tǒng)治療的“遠”治,但其核心的運用理論依然是以中醫(yī)的整體觀與辨證論治為指導(dǎo)。

2.2.4.1 經(jīng)穴位的內(nèi)病外治 穴位貼敷療法是在傳統(tǒng)的針灸醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)上應(yīng)用中藥作用于腧穴,通過經(jīng)絡(luò)對機體的調(diào)整作用,而達到預(yù)防和治療疾病的一種療法[83]。該療法除了在內(nèi)科眩暈[84]、痹癥[85]及兒科哮病[86]、汗癥[87]等傳統(tǒng)優(yōu)勢病種中得到廣泛應(yīng)用外,在腫瘤化療后惡心嘔吐[88-89]、術(shù)后胃腸功能紊亂[90-91]及腦卒中后康復(fù)[92-93]等輔助治療方面亦取得了獨特的療效。在實驗研究方面,中藥穴位貼敷通過抑制TNF-α水平能有效控制Ⅱ型膠原蛋白誘導(dǎo)的關(guān)節(jié)炎大鼠的病情[94];并能夠提高IL-10水平,從而達到抑制氣道炎癥的發(fā)生與發(fā)展,降低氣道的高反應(yīng)性,從而延長哮喘病情的緩解期[95]。

2.2.4.2 經(jīng)腸道的內(nèi)病外治 中藥灌腸療法是將中藥制劑通過肛門導(dǎo)入體內(nèi),經(jīng)過結(jié)、直腸的吸收,從而達到清熱解毒利濕、涼血活血、消癥散結(jié)等目的的治療方法[96]。本法除了用于治療肛腸科、婦科相關(guān)疾病外,還可應(yīng)用于慢性腎臟疾病治療中。彭濤[97]、劉慧君[98]等發(fā)現(xiàn)通過中藥灌腸可明顯降低慢性腎衰竭、糖尿病腎病患者的血肌酐及尿素氮,為減緩病情進展起到了很好的作用。在實驗研究方面,郝蕾等[99]研究發(fā)現(xiàn)中藥通腑瀉熱合劑灌腸可有效地治療及預(yù)防黏連性腸梗阻并使大鼠血清ET水平顯著降低。壯雨雯等[100]發(fā)現(xiàn)中藥龍葵有效成分澳洲茄胺經(jīng)灌腸方式吸收后,通過抑制PI3K/Akt信號通路及調(diào)控Caspase家族、Bcl-2家族、Survivin、PARP的表達,誘導(dǎo)細胞凋亡,從而發(fā)揮抑制腸癌細胞增殖的作用機制。

2.2.4.3 經(jīng)體表的內(nèi)病外治 中藥塌漬療法是通過辨證選用相應(yīng)藥物,將以敷為主的塌療和以浸泡為主的漬療相結(jié)合以達到疏通腠理、祛風除濕、清熱解毒的一種外治療法。本法除了傳統(tǒng)的用于外治皮炎濕疹、丹毒等外科疾病外,現(xiàn)還可用于治療小兒肺炎喘嗽[101]、中風偏癱[102]、潰瘍性結(jié)腸炎[103]等疾病的治療,收到了良好的臨床療效。另外,在實驗研究方面,唐芳等[104]研究表明中藥塌漬療法能夠降低KOA模型兔軟骨MMP-3、MMP-13、BMP-2、cylinD1、c-myc mRNA的表達,改善關(guān)節(jié)軟骨病理。

當然,學(xué)術(shù)理論、基礎(chǔ)研究、技術(shù)創(chuàng)新及臨床實踐之間始終都是互相聯(lián)系、不可分割的,中醫(yī)外治法的發(fā)展離不開以上各個方面之間的相互促進與推動。如近幾十年來,火針療法基于其針具從毫火針到多頭鎢針、電火針的迅速發(fā)展[105],使其除了用于咳喘、痹癥等傳統(tǒng)內(nèi)科病證以外,還在痤瘡[106]、病毒疣[107]、白癜風[108]等皮膚疾病中的應(yīng)用越來越廣,成為當前的研究熱點。另一方面,傳統(tǒng)中醫(yī)理論認為熱證禁用火針,如《靈樞經(jīng)·經(jīng)筋第十三》云:“熱則筋縱不收,無用燔針”[109],但現(xiàn)代臨床已將火針應(yīng)用于諸多熱性病證的治療中[110],并提出“以熱引熱”等新的觀點[111]。此外,在實驗研究方面,韓曉鳳等[112]以7周齡的C57BL/6J雌性小鼠為研究對象,觀察火針對小鼠毛囊黑素干細胞的影響,結(jié)果證實火針可刺激毛囊提前進入生長期,促進HF-McSCs的增殖分化,與激活Wnt/β-catenin信號通路相關(guān),豐富了火針的機制研究。

3 展望

由上可見,從單味外用中藥到復(fù)方配伍,從粗放的傳統(tǒng)劑型到更為科學(xué)合理的現(xiàn)代劑型,從簡單的外治石具到更精密安全的針具,從零散的經(jīng)驗總結(jié)到更深層次的理論探索,中醫(yī)外治法逐步形成理、法、方、藥(器)完備的現(xiàn)代中醫(yī)外治體系[113]。但同時,中醫(yī)外治法在學(xué)術(shù)理論、基礎(chǔ)研究、技術(shù)創(chuàng)新及臨床實踐中仍存在諸多問題和瓶頸,需在今后進一步加強研究,尋求新的發(fā)展。

3.1 理論發(fā)展是提升中醫(yī)外治研究層次的關(guān)鍵點

現(xiàn)代中醫(yī)外治理論研究盡管在繼承傳統(tǒng)中醫(yī)理論的基礎(chǔ)上,提出經(jīng)皮給藥系統(tǒng)相關(guān)理論、穴位敏化學(xué)說、三微調(diào)平衡與體表機制學(xué)說等新的觀點,但更多是在實驗基礎(chǔ)上探索外治法的現(xiàn)代作用機制,很多仍局限于對傳統(tǒng)理論的印證。而理論發(fā)展的滯后又進一步限制了外治法的創(chuàng)新運用。如中藥已知的功能和藥性無法對其外用的確切療效給以很好的解釋和指導(dǎo),部分中藥的外用缺少相對應(yīng)的中醫(yī)藥理論的指導(dǎo)與支撐[114]。其次,在中藥外治作用機制研究方面,目前聚焦在新劑型及促滲透領(lǐng)域的技術(shù)層面的探討較多,而與中藥配伍理論、藥性理論結(jié)合的研究相對較少。新的外治機制目前整體處于理論假設(shè)階段,還需結(jié)合更嚴謹?shù)膶嶒炑芯縼磉M一步驗證。再次,目前理論探索的焦點更多放在了中藥外治研究中,而器具外治的理論研究相對較少,且主要以承襲經(jīng)絡(luò)腧穴理論學(xué)說居多,故未來仍需在大量的現(xiàn)代臨證實踐中尋找其理論的新發(fā)展。

3.2 學(xué)科交叉與融合是中醫(yī)外治技術(shù)創(chuàng)新的突破口

在中藥外治技術(shù)方面,首先傳統(tǒng)外用制劑往往存在著配制的隨意性和臨時性,藥劑穩(wěn)定性差,不易保存,容易污染衣物等問題。所以,規(guī)范傳統(tǒng)制劑的配制及對新劑型、新技術(shù)的創(chuàng)新研發(fā)是保持現(xiàn)代中藥臨床外治“生命力”的重要基石。精準確定透皮的成分和適宜濃度、新型透皮促滲透技術(shù)及多元載體技術(shù)的創(chuàng)新未來仍將是該領(lǐng)域的研究焦點。其次,外用中藥多為復(fù)方制劑,故除了研究各種透皮技術(shù)對中藥的促滲外,對于中藥之間的相互促滲研究也可以作為未來研究的切入點。再次,由于復(fù)方配伍的復(fù)雜性,單純從藥劑學(xué)研究往往難以取得突破,故需要通過中藥學(xué)、藥劑學(xué)和材料學(xué)等多學(xué)科合作來解決中藥外用研究中的相關(guān)問題。

在中醫(yī)器具外治方面,首先,隨著新型材料對傳統(tǒng)外治器具的更新迭代,其臨床適用范圍也在不斷拓寬。但在部分器具外治操作方面,行業(yè)標準的模糊與缺失導(dǎo)致在操作層面上往往難以形成同質(zhì)化,進而在技術(shù)推廣應(yīng)用中存在一定的阻礙,故規(guī)范化與同質(zhì)化未來仍是器具外治發(fā)展中的重要命題。其次,結(jié)合現(xiàn)代儀器的應(yīng)用,實現(xiàn)中醫(yī)外治的“可視化”操作未來會成為器具外治的研究熱點。如穴位埋線可在超聲等儀器引導(dǎo)下進行,從而實現(xiàn)進針和植入線體材料的可視化,達到更好的臨床療效及安全性[115]。再次,在實驗研究方面,相較于外用中藥的基礎(chǔ)實驗的大規(guī)模開展,器具外治的現(xiàn)代機制研究目前處于相對滯后的狀態(tài)。不過,隨著材料學(xué)、物理學(xué)等新技術(shù)的成熟應(yīng)用,器具外治研究未來與多學(xué)科的交叉融合日漸成熟,可能會帶來更多外治技術(shù)上的革新發(fā)展。

3.3 臨證運用的規(guī)范性與科學(xué)性是中醫(yī)外治面向未來發(fā)展的源動力

在外治臨床應(yīng)用研究方面,無論中藥外用還是器具外治,目前普遍問題較集中在缺乏嚴格、科學(xué)的符合現(xiàn)代中醫(yī)臨床發(fā)展的外治評價體系。首先,目前臨床研究多以小樣本的臨床療效觀察及經(jīng)驗總結(jié)為主,而多中心、大樣本、隨機對照的臨床研究相對較少;針對同一病證的不同外治療法之間的療效差別往往缺乏橫向比較,即循證證據(jù)等級不明確。其次,目前臨床研究中往往存在刻意回避中藥外用毒性、致敏性及器具外治中的不良反應(yīng)情況,而這正是中醫(yī)外治走向現(xiàn)代臨床必須正確面對并在未來需進一步研究的重要問題。

總之,中醫(yī)外治法作為中醫(yī)學(xué)的一個重要的分支,其發(fā)展的最終目標依然是為人民群眾提供更便捷、更有效、更安全的健康服務(wù)。期待未來中醫(yī)外治法的研究,無論是在對傳統(tǒng)理、法、方、藥的深層挖掘還是利用現(xiàn)代技術(shù)的突破創(chuàng)新,都能不斷地互相借鑒、融合發(fā)展,讓中醫(yī)外治法無論在理論、技術(shù)還是臨床研究中都能煥發(fā)出新的活力與應(yīng)用價值。